阿爾茨海默病患者平衡功能與認知功能的相關性

史建平　潘　佳　趙　彬　汪廣劍　徐樂平

中國.中國人民解放軍第102醫院精神三科，全軍精神醫學中心(江蘇常州)　213003　E-mail:moon_ukin@sina.com　△通訊作者　E-mail:37891023@qq.com

?

·論著·(精神衛生)

阿爾茨海默病患者平衡功能與認知功能的相關性

史建平潘佳△趙彬汪廣劍徐樂平

中國.中國人民解放軍第102醫院精神三科，全軍精神醫學中心(江蘇常州)213003E-mail:moon_ukin@sina.com△通訊作者E-mail:37891023@qq.com

目的:了解與分析阿爾茨海默病(AD)患者平衡功能與認知功能的關系。方法:對80例AD患者，以Berg平衡量表(BBS)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)分別評定其平衡功能、認知功能；并按BBS評分，將AD患者區分為平衡功能障礙組、平衡功能受損組、平衡功能正常組后，進行比較性分析及相關性分析。結果:①平衡障礙組MoCA總分顯著低于平衡受損組(d=1.51,P<0.001)、平衡正常組(d=3.47，P<0.001)，平衡受損組又顯著低于平衡正常組(d=1.98,P<0.01)。平衡障礙組MoCA注意/計算力得分顯著低于平衡正常組(d=0.63，P<0.05)；視空間/執行得分顯著低于平衡受損組(d=0.54，P<0.05)、平衡正常組(d=1.00，P<0.001)。平衡受損組MoCA視空間/執行得分顯著低于平衡正常組(d=0.51，P<0.05);②BBS總分與MoCA總分(r=0.435,P<0.001)、注意/計算力(r=0.226，P<0.05)、視空間/執行(r=0.355，P<0.01)正相關；BBS靜態平衡分與MoCA總分(r=0.394,P<0.001)、注意/計算力(r=0.223,P<0.05)、視空間/執行(r=0.314,P<0.01)正相關；BBS動態平衡分與MoCA總分(r=0.427,P<0.001)、注意/計算力(r=0.255,P<0.05)、視空間/執行(r=0.357,P<0.01)、定向力評分(r=0.240,P<0.05)正相關。結論:AD患者的平衡功能障礙與認知功能，特別是注意/計算力、視空間/執行能力的受損有關。

阿爾茨海默病；平衡功能；認知功能；Berg平衡量表；蒙特利爾認知評估量表

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)患者中，由于其認知能力的下降及精神行為的異常，跌倒的發生率遠高于認知功能正常的老年人，成為AD患者最常見的意外傷害。且隨著AD病情的進一步加重，跌倒發生的風險可進一步增加。國外研究發現，AD患者跌倒發生率高達42.3%，為認知未受損老年人的3倍；由此導致AD患者骨折發生的風險提高2倍，并可加重患者的認知障礙，增高病死率[1]。國內1項中等樣本量的調查中，住院AD患者跌倒發生率為38.1%；而出現跌倒的AD患者中，骨折發生率達44.4%[2]。

跌倒與平衡功能密切有關。平衡功能指身體處在某一姿態或在運動及受到外力作用時，自動調整并維持姿勢的能力。平衡功能受損的直接性后果之一，即是跌倒；在跌倒發生的眾多原因中，平衡障礙是主要原因之一[3]。因此，對AD患者平衡功能特點的研究，是破解、預防AD患者跌倒后意外傷害事件的一個有效途徑。王楓等[4]的研究發現,即使在輕度認知功能障礙患者，也已存在亞臨床的平衡功能受損；在AD患者中，平衡障礙更為顯著，但該項研究未對AD患者平衡障礙與認知功能受損的相關性作進一步的探討。而認識功能受損，是AD患者最為核心的臨床特征。鑒于此，本研究將側重于對AD患者平衡功能與認知功能的相互關系進行探討，以補充既往研究的缺漏。

1　對象與方法

1.1對象

為2013年12月-2015年6月我院精神科住院患者。入組標準:①年齡60～80歲；②受教育年限≥12年；③符合美國國立老化研究所-阿爾茨海默病協會AD診斷標準中的“可能AD”標準[5]，蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)<26分；③認知功能和日常生活能力下降≥6月；④輕中度癡呆，臨床癡呆量表(CDR)評分=1、2分；⑤Hachinski缺血指數≤4分。排除標準：①有甲狀腺功能低下、葉酸、維生素B缺乏等代謝疾病；②經MRI或CT證實有腦血管性疾病，或有癲癇、帕金森病等神經系統疾病；③有顯著抑郁，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>17分；④有顯著的精神行為癥狀，阿爾茨海默病病理行為評定量表(BEHAVE-AD)評分≥8分；⑤有可能引起平衡障礙的其他疾病(如美尼爾氏病)；⑥已接受抗膽堿脂酶藥物、苯二氮卓類藥物、抗精神病藥物治療者。本研究為所在醫療機構醫學倫理委員會批準，由受試者監護人書面知情同意。

共80例。根據Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評分[6]，分為3組：①平衡障礙組(BBS 評分0～20分)，共19例，男12例,女7例，平均年齡(68.6±4.9)歲，受教育年限(12.9±1.6)年，病程(3.7±1.9)年，BBS評分(14.7±3.3)分；②平衡受損組(BBS評分21～40分),共27例，男12例、女15例，平均年齡(68.9±5.4)歲,受教育年限(12.9±1.4)年，病程(3.6±1.8)年，BBS評分(31.1±4.8)分；③平衡正常組(BBS評分41～56分),共34例，男19例,女15例，平均年齡(67.3±5.0)歲，受教育年限(12.6±1.1)年，病程(3.2±1.7)年，BBS評分(44.9±3.0)分。

經檢驗，3組BBS評分有顯著差異(F=404.294,P=0.000),平衡障礙組BBS評分低于平衡受損組(d=16.5,P=0.000)，后者又低于平衡正常組(d=13.8,P=0.000)；3組的性別構成(χ2=1.679)、平均年齡(F=0.592)、受教育年限(F=0.503)、病程(F=0.462)則無顯著差異(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1認知功能評定采用北京版MoCA評測認知功能。北京版MoCA分為注意/計算力(6分)、定向力(6分)、視空間與執行能力(5分)、延遲回憶(5分)、命名(3分)、語言(3分)、抽象能力(2分)，共7個認知領域，總分30分。其中，注意/計算力包含數字廣度(2分)、數字注意(1分)、100連續減7(3分)，定向力包括時間定向(4分)、地點定向(2分)，視空間與執行能力又包含連線(1分)、復制立方體(1分)、畫鐘(3分)，語言包括復述(2分)和流暢性(1分)[7]。

1.2.2平衡功能測定采用BBS評定。BBS包括坐到站、獨立站立、獨立坐位、站到坐、轉移、閉目站立、并腳站立、站立位上臂前伸、彎腰拾物、轉身向后看、原地轉圈、雙腳交替踏臺階、前后腳直線站立和單腿站立共l4項，測試時間約20min。每個項目最低得分為0分，最高得分為4分，總分56分，得分越高，平衡功能越好。其中，第2、3、6、7、13和14項共6項測試靜態平衡功能，得分相加為靜態平衡分(0～24分)；其余8項為動態平衡功能項目，得分總和為動態平衡分(0～32分)。BBS按總分可為0～20分、21～40分、41～56分3組，分別代表平衡能力障礙、平衡能力受損、平衡能力正常[6]。

1.3統計處理

采用SPSS 16.0數據分析。3組間計數資料(構成比)的比較，采用χ2檢驗；3組間計量資料的比較，采用方差分析，組間兩兩比較(驗后檢驗)采用LSD法。BBS總分、靜態平衡分、動態平衡分與MoCA總分的相關性，采用簡單相關分析(Pearson相關系數)；與MoCA各因子分的相關性，采用等級相關系數分析(Spearman相關系數)。

2　結　果

2.1不同平衡功能AD患者MoCA測定結果比較

方差分析顯示，3組MoCA總分、注意/計算力、視空間/執行評分有顯著差異。兩兩比較顯示，平衡障礙組MoCA總分顯著低于平衡受損組(d=1.51,P=0.000)、平衡正常組(d=3.47，P=0.000),平衡受損組又顯著低于平衡正常組(d=1.98,P=0.004)。平衡障礙組注意計算得分顯著低于平衡正常組(d=0.63，P=0.011)，視空間得分顯著低于平衡受損組(d=0.54，P=0.043)、平衡正常組(d=1.00，P=0.000)；平衡受損組視空間得分又顯著低于平衡正常組(d=0.51，P=0.039)，見表1。

表1　不同平衡功能AD患者MoCA測定指標的比較±s)

注：與平衡受損組比較，*P<0.05,**P<0.01；與平衡正常組比較，▲P<0.05,▲▲P<0.01,▲▲▲P<0.001

2.2AD患者平衡功能與認知功能的相關性

相關分析顯示，BBS總分與MoCA總分(r=0.435,P=0.000)、注意/計算力(r=0.226，P=0.017)、視空間/執行(r=0.355，P=0.001)正相關；BBS靜態平衡分與MoCA總分(r=0.394,P=0.000)、注意/計算力(r=0.223,P=0.047)、視空間/執行(r=0.314,P=0.005)正相關；BBS動態平衡分與MoCA總分(r=0.427,P=0.000)、注意/計算力(r=0.255,P=0.022)、視空間/執行(r=0.357,P=0.001)、定向力評分(r=0.240,P=0.031)正相關。

3　討　論

AD發病機制尚未完全明確，治療上也缺乏有效手段，改善生活質量成為重要醫療目標。在這一理念下，對AD患者除記憶缺損、認知障礙外的非認知癥狀更為重視，如精神行為癥狀、吞咽障礙[8-9]等，并成為AD研究的重要分支，平衡障礙也是如此。平衡功能是人體一項重要的基本生理功能，也是日常生活中完成各種動作、操作的基礎。對AD患者平衡障礙的研究、干預與治療，不僅可有效防范跌倒等意外傷害事件所造成的傷殘、失能和死亡，對改善患者生存質量也有積極意義。

從研究目的出發，我們對平衡功能、認知功能的評價工具的選擇，作了較多的考量。平衡功能臨床評估，①可通過觀察及簡單的神經系統測試，如Romberg法、強化Romberg法等獲得，但缺乏量化標準、結果粗略，難以發現亞臨床改變;②可通過人體姿勢平衡儀測評，能夠精確檢測到一些臨床前期的平衡功能改變，結果客觀、敏感、可重復，但考慮到AD患者的特殊性，較難配合完成，檢查過程中也有一定的安全隱患，故我們選擇平衡量表評測。平衡量表中，BBS應用最為廣泛，多項研究證實BBS有較好的信度及效度[10-11]。另有研究發現，BBS與利用人體平衡測試儀測定所得的客觀平衡功能指標間，有良好的一致性，可反映患者的平衡功能[12]。在認知評估方面，我們選擇了MoCA，主要是考慮到MoCA既簡便、快速；涉及的認知領域也相對齊全，包括了空間知覺、視覺運動組織、執行操作等與平衡功能密切相關的認知領域。

本研究發現，不同平衡功能水平的AD患者存在顯著的認知水平差異，平衡功能障礙組的總體認知功能水平顯著低于平衡功能受損組，后者又顯著低于平衡功能正常組。提示表明,AD患者平衡功能，與認知水平存在平行的變化趨勢。在各認知領域方面，視空間/執行功能與患者平衡功能的變化趨勢同樣一致，而平衡障礙組的注意/計算力也顯著低于平衡正常組。上述均提示AD患者的平衡功能異常，可能與患者認知功能的受損有關。人體的平衡維持是一個錯綜復雜的過程，通過視覺傳入提供周圍環境、身體運動和方向的信息;通過肌肉、關節及肌腱等處的本體感受,向大腦傳遞體重分布、身體重心位置等信息;通過半規管、橢圓囊、球囊感知直線或角加速運動，及與直線重力加速有關的頭部位置等信息。上述3種感覺信息，在多級平衡覺神經中樞中(脊髓、前庭核、內側縱束、腦干網狀結構、小腦及大腦皮質等)進行整合加工后，形成運動方案[13]。運動系統進一步以不同的協同運動模式，控制姿勢變化，將身體重心調回到原來的范圍、或建立新的平衡。可見，平衡功能的維持，與機體對感覺信號的編碼、處理、整合與調控有關。故越來越多的觀點認為，認知過程參與了平衡控制機制的形成；而認知功能的改善則有助于平衡功能的改善[14]。此外，AD患者膽堿能神經元的功能減退與不足[15]，可能不僅累及認知功能，也可能影響到平衡功能。這是因為有研究發現，腳橋核在靜態姿勢調節過程中，通過膽堿能神經纖維將整合的感覺信息投射至丘腦，從而協調姿勢平衡；大腦皮質的膽堿能系統，則在動態平衡的調控中發揮著重要的作用[16]。

在本研究相關分析中發現，AD患者的總體平衡能力、動態或靜態平衡能力，均與患者的總體認知水平正相關；而在各認知領域中，主要與注意/執行能力、視空間能力正相關，僅動態平衡能力還可能涉及定向能力。新近國內1項研究發現，注意缺陷多動障礙兒童的視覺注意力商數，與平衡測試指標之一的傅立葉參數F7～F8存在負相關，提示注意力,尤其是視覺注意力與平衡功能有關[17]，支持本結果。視空間功能包括視空間感知、視空間結構、視空間記憶及工作記憶、視空間執行等多個方面，在尋找動作路線、定位地點等過程中起重要作用[18]。研究發現，在AD疾病早期即可有視空間功能的缺損[19]。已知本體覺的存在，主要依賴于對機體各部位空間定位信息的處理與分析[20]。故視空間能力的受損，必然影響到AD患者本體感覺的正確性、有效性，導致平衡障礙。視空間能力的受損，還可導致對目標刺激的定位障礙、對線方向判斷障礙及明顯的距離判斷障礙[21]，而上述功能在人體動態平衡中均起重要作用。因此，視空間能力障礙不僅影響AD患者的靜態平衡功能，同樣影響動態平衡功能。

對AD患者高跌倒風險及其后果嚴重性的關注，是開展本研究的主要動因。結合本研究結果，我們認為對AD患者特別是有嚴重認知衰退者，應加強平衡功能的訓練與康復[22]。并有針對性地加強對患者視覺注意、空間感知方面的訓練。

[1]Lobo A.Relationship between physical condition，functional fitness，and falls risk in elderly adults[J].J Am Geriatr Soc，2012,60(11)：1788-1789

[2]張守字，李靜，滿冬梅，等.老年癡呆患者跌倒危險因素的臨床分析[J].中華老年醫學雜志，2009，28(6)：466-468

[3]Tousignant M，Corriveau H，Roy P M，et al.The effect of supervised Tai Chi intervention compared to a physiotherapy program on fall-related clinical outcomes：A randomized clinical tria1[J].Disabif Rehabil，2012，34(3)：196-201

[4]王楓，王臻，趙永波，等.輕中度阿爾茨海默病與遺忘型輕度認知功能障礙患者的平衡功能[J].中華神經科雜志，2011,44(4)：257-260

[5]梁超，閆治豐，張磊.阿爾茨海默病患者的前注意自動信息加工[J].中國健康心理學雜志，2014,22(10)：1475-1477

[6]張舒校，王建平，苗勤，等.腦白質疏松癥患者分級與跌倒風險的相關性研究[J].中華神經醫學雜志，2013，12(8)：794-796

[7]Nasreddine Ziad S，高晶.蒙特利爾認知評估量表：一個檢測輕度認知功能障礙和早期癡呆的工具[J].中華神經科雜志，2011,45(2)：135-137

[8]許潔，郁雯蔚，秦露.綜合康復訓練對輕、中度老年癡呆患者的效果觀察[J].中國健康心理學雜志，2013，21(11)：1615-1617

[9]陳淑玲，金建烽，閻同軍，等.阿爾茨海默病患者吞咽功能障礙的臨床調查分析[J].中華精神科雜志，2015,48(2)：109-114

[10]La Porta F，Caselli S，Susassi S，et a1.Is the Berg Balance Scale an internally valid and reliable measure of balance across different etiologies in neurorehabilitation? A revisited Rasch analysis study[J].Arch Phys Med Rehabil，2012，93(10)：1209-1216

[11]Taylor D，Hale L，Schluter P，et al.Effectiveness of tai chi as a community-based falls prevention intervention：A randomized controlled tria1[J].J Am Geriatr Soc，2012，60(5)：841-848

[12]何懷，戴桂英，劉傳道.靜態平衡儀及平衡功能量表在偏癱患者平衡功能評定中的應用及相關性分析[J].中華物理醫學與康復雜志，2011，33(2):134-136

[13]LeeLee J M，Koh S B，Chae S W，et a1.Postural instability and cognitive dysfunction in early Parkinson's disease[J].Can J Neurol Sci,2012，39(4)：473-482

[14]陳少貞，張保峰，趙江莉，等,認知干預對腦卒中偏癱患者平衡功能的影響[J].中華物理醫學與康復雜志,2009,31(3)：183-184

[15]顧曙光，蔣夢妮，季莉.安理申治療癡呆并發行為和精神癥狀的療效觀察[J].中國健康心理學雜志，2013,21(6)：815-816

[16]Muller M L，Albin R L，Kotagal V，et a1.Thalamie cholinergic innervation and postural sensory integration function in Parkinson's disease[J].Brain，2013，136(11)：3282-3289

[17]魏艷，張楓，楊潔，等.注意缺陷多動障礙兒童平衡功能與注意力的相關性研究[J].中華行為醫學與腦科學雜志,2014，23(2)：129-132

[18]Van Braeckel K N，Taylor H G.Visuospatial and visuomotor deficits in preterm children：The involvement of cerebellar dysfunctioning[J].J Dev Med Child Neurol，2013，12(Suppl 4)：19-22

[19]Robitaille A，Muniz G，Piccinin A M，et a1.Multivariate longitudinal modeling of cognitive aging:Associations among change and variation in processing speed and visuospatial ability[J].J Gem Psych(Beru)，2012，25(1)：15-24

[20]Kravitz D J，Saleem K S，Baker C I，et a1.A new neural framework for visuospatial processing[J].J Nat Rev Neuiosci，2011，12(1)：217-230

[21]Mikos A，Zahodne L.Cognitive declines after unilateral deep brain stimulation surgery in Parkinson's disease：A controlled study using reliable change，part II[J].Clin Neuropsychol，2010，24(2)：235-245

[22]李會，魏中華，劉春喬，等.住院精神障礙患者陪護人員對跌倒預防知信行研究[J].中國健康心理學雜志，2013,21(11)：1648-1650

http://www.cjhp.com.cn/(歡迎查閱，免費下載)

The Correlations of Balance Function and Cognition Function in Patients with Alzheimer's Disease

Shi Jianping，Pan Jia，Zhao Bin，et al

Department of Psychiatry,The People'Liberation Army 102nd Hospital,Changzhou 213003,China.

Objective:To explore the relationships between balance function and cognition function in patients with Alzheimer's disease(AD).Methods:Eighty AD patients were recruited and measured by Berg balance scale(BBS)and Montreal cognitive assessment(MoCA)to evaluate balance function and cognition function respectively,and divided into three groups according to the scores of BBS including balance disfunctiongroup(n=19),impaired balance group(n=27),normal balance group(n=34).Results:AD patients with balance disfunction had lower scores of MoCA than those with impaired balance(d=1.51,P<0.001)or normal balance patients(d=3.47,P<0.001),while the former lower than the later(d=1.98,P<0.01).AD patients with balance disfunction also had lower scores of attention /calculation(d=0.63，P<0.05)or visuospatial /executive function(d=1.00，P<0.001)compared with those normal balance AD patients,and decreased subscale score of visuospatial/executive function(d=0.54，P<0.05)compared with those impaired balance AD patients.with impaired balance had lower subscale scores of visuospatial/executive function(d=0.51，P<0.05)than those AD patients with normal balance.The scores of BBS was positively related with scores of MoCA(r=0.435,P<0.01),subscale score of attention /calculation(r=0.226，P<0.05),and visuospatial/executive function(r=0.355，P<0.01).The subscale score of static balance of BBS had a positive correlation with scores of MoCA(r=0.394,P<0.001),subscale score of attention /calculation(r=0.223,P<0.05),and visuospatial/ executive function(r=0.314,P<0.01).The subscale score of dynamic balance of BBS had positively correlated with scores of MoCA(r=0.427,P<0.001),subscale score of attention /calculation(r=0.255,P<0.05),visuospatial/ executive function(r=0.357,P<0.01) or orientation(r=0.240,P<0.05).Conclusion:The damaged balance function should associate with the impaired cognition,especially attention /calculation and visuospatial /executive function in AD patients.

Alzheimer's disease;Balance function;Cognitive function;BBS;MoCA

R749.16

A

1005-1252(2016)06-0809-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2016.06.004

2015-12-07)