綜合干預對慢性精神分裂癥患者的作用*

劉國友　宋君偉　張文佳　劉　洋

中國.北京市平谷區精神病醫院　101201　E-mail:lgyou111@126.com

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·論著·(精神衛生)

綜合干預對慢性精神分裂癥患者的作用*

劉國友宋君偉張文佳劉洋

中國.北京市平谷區精神病醫院101201E-mail:lgyou111@126.com

目的:探討包括技能訓練在內的綜合干預對社區精神分裂癥病人的作用。方法:將200名精神分裂癥患者隨機分為干預組和對照組，對干預組患者實施綜合式干預，經過12個月的觀察，每3個月用自制一般情況調查表、服藥依從性調查表、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、社會功能篩選評定量表(SDSS)對兩組進行比較。結果:干預9個月后兩組間服藥依從性有顯著差異(t=2.406,3.157；P<0.05)；第9個月時PANSS量表中的陽性、精神病理量表間有顯著差異(t=-2.467,-2.020；P<0.05)，至第12個月時陽性、陰性、精神病理及總評差異顯著(t=-3.028，-2.394，-2.301，-2.631；P均<0.05)；干預組復發明顯少于對照組(χ2=4.711，P<0.05)；第12個月時社會功能(SDSS)干預組明顯優于對照組(t=-2.215，P<0.05)。結論:包括技能訓練在內的綜合干預的康復形式，有利于促進精神分裂癥患者病情穩定，社會功能恢復。

社區；精神分裂癥；服藥；社會功能

精神分裂癥存在高復發[1-2]、高致殘[3-7]的特點，有研究表明，2年的復發率為43%，3年的復發率為66.7%[8],嚴重損害患者的社會功能，而社會功能是衡量自然生活狀態下個體獨立生活、工作能力和社交領域水平的重要方面。慢性精神分裂癥患者雖然經過有效的藥物治療，陽性癥狀基本能夠得到有效控制，但陰性癥狀如思維貧乏、情感淡漠、主觀意志活動減退等緩解并不理想，由于患者長期服用抗精神病藥物，有的還會影響其社會功能的恢復成為精神殘疾，大大降低了患者的生活質量。這種影響是長期的，給個人、家庭和社會造成巨大的痛苦和負擔。因此，精神疾病患者的康復工作尤為重要。

“以社區為基礎的康復”及“非住院化”治療漸成為共識，社區康復治療是改善患者的社會心理環境，提高社會適應能力，促進患者早日康復，重新回歸社會的重要康復措施[9]。從國內外的發展趨勢來看，精神疾病也像各類疾病殘疾的康復一樣，康復服務工作的重點正逐漸從醫院康復轉向社區防治康復，這也是精神衛生一個重要發展方向[10]。然而我國的社區康復工作大多尚不完善，社區工作的重點大多集中在管理，而在治療及康復方面存在人員和技術的問題，導致患者出院后得不到相應的指導，精神疾病治療往往出現反復住院現象。本研究結合社區管理，以社區綜合康復為核心，探討對社區精神分裂癥患者病情與社會功能的影響。

1　對象與方法

1.1對象

在北京市平谷區社區居住的精神分裂癥患者200人，隨機分為干預組和對照組各100人。入組標準:①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版[11]中精神分裂癥的診斷標準；②病程≥2年且近1年來未達痊愈標準；③15～59歲；④患者及其監護人簽訂知情同意書。排出標準：①伴有嚴重軀體疾病或物質濫用者；②伴嚴重軀體殘疾，無法進行職業技能訓練者；③明顯使動性缺乏及社交技能缺陷。

兩組間在年齡、性別、文化程度、家族史、病程及服藥種類等方面均無顯著性差異,見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法兩組患者均在社區內維持原來抗精神病藥物治療。針對干預組進行為期12個月的社區康復指導，前3個月在社區內參加社區技能訓練，此后每月入戶1次，每次1～1.5小時。對照組每月入戶1次，由精防醫生進行日常隨訪，除嚴重藥物反應及應急事件外不進行額外的康復指導。

1.2.2干預內容干預組患者和家屬共同參加。采用集中訓練方式，由1名精神科醫師負責，按照Liberman的社會獨立生活技能為內容[12]，分別包括社區獨立生活技能，讓患者了解回歸社會技能訓練的內容及意義，制訂康復計劃，交往和應對生活的壓力等；藥物自我處置技能，患者掌握抗精神病藥物的作用和有關知識，正確管理和使用藥物，處理藥物的不良反應，主動與醫務人員商討與藥物作用有關的問題；癥狀自我監控技能，識別病情復發的先兆癥狀，掌握處置持續癥狀的常用技能、拒絕飲酒和吸毒的技能等。訓練中以看錄像、角色扮演、正性反饋和課外作業等方法幫助患者克服認知功能障礙。學習采取每周上課2次，60分鐘/次。3個月訓練結束后每月1次進行社區隨訪或家訪并進行干預性指導，由社區精防醫生負責。干預性指導內容包括：心理指導：開展家庭危機干預指導，提高精神殘疾人和家屬對精神疾病的認識水平，增強患者與家庭成員的溝通能力；活動能力指導：幫助精神殘疾人開展生活自理、社會交往、職業康復、認知矯正方面訓練；社區工作指導：幫助患者家屬、親友掌握協助患者開展康復的基本技能。

表1　一般資料

1.2.3評定工具陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[13]、社會功能篩選評定量表(SDSS)[14]、藥物依從性調查表。藥物依從性調查表參照北京安定醫院用表，共10個題目，其中7、8題答“是”及其余題答“否”，各記為1分。①您有過忘記服藥的情況嗎？②服藥的時候，您有時會漫不經心、粗心大意嗎？③當感覺良好時，您有時會自行停藥嗎？④有時如果在服藥情況下您感到病情惡化，您會自行停藥嗎？⑤我只是在我認為生病時才會服藥；⑥服藥情況下，我的想法和身體不自然；⑦服藥情況下我的思路更加的清晰了；⑧堅持服藥，我能夠避免生病；⑨服藥后我覺得自己很怪，就像個“怪人”；⑩藥物讓我感到疲倦和遲鈍。

1.2.4評定方法由兩名精神科主治醫師進行各量表的評定，在0、3、6、9、12個月使用以上各評定量表對干預組和對照組進行評估，及時測評病情波動或復發者，復發標準為：①研究者認為患者因精神病癥狀惡化需再住院治療；②研究者判斷患者需要加強護理，并且PANSS分比基線值增加25%，或當基線≤40分時PANSS分數增加10分以上；③有故意自傷行為；④臨床出現明顯的自殺或殺人的念頭；⑤有導致嚴重傷人或毀物后果的暴力行為。

1.3統計處理

通過SPSS 16.0對兩組患者進行進行t檢驗和χ2檢驗。

2　結　果

2.1服藥依從性比較

至第9個月、12個月時兩組間有顯著性差異(P<0.05)兩組間服藥依從性，見表2。

表2　服藥依從性比較±s)

2.2兩組間PANSS比較

第9個月時陽性及總評有顯著性差異，兩組間陽性、陰性、精神病理量表及總評在第12個月時4項均有顯著性差異，見表3。

2.3兩組間復發情況比較

干預組明顯少于對照組，有顯著性差異(P=0.030)，見表4。

2.4兩組間社會功能比較

至第12個月時有顯著差異(P=0.028)，見表5。

表3　兩組間PANSS比較

表4　兩組間復發情況比較(n)

表5　兩組間社會功能(SDSS)比較

3　討　論

精神分裂癥有著易復發、衰退等特點，隨著治療理念的發展，社會功能改善已經成為精神分裂癥治療的重要目標，因此在社區康復過程中，不但要以堅持服藥來控制精神癥狀，同時還要積極采取各種措施以改善其預后和結局。有研究證實[15]，精神分裂癥的預后與多種因素有關，包括社會技能缺乏、認知功能障礙、服藥依從性差、各方面壓力和支持系統缺乏等，這些因素通過單純抗精神病藥物治療不能得到有效改善。

精神分裂癥患者服藥依從性低，而抗精神病藥物的持續、鞏固治療是防止復發的最重要因素，提高患者對維持治療的依從性是改善預后的關鍵[16]。本研究通過對患者進行健康教育及藥物自我處置技能的訓練，使患者掌握抗精神病藥物的作用和重要性，進行自我監控來最大限度的減少漏服藥的次數，通過表2可看出，到第9個月時兩組間有顯著差異，說明干預組主觀認識到服藥的重要性已經明顯高于對照組。在PANSS量表中，至第9個月時干預組的陽性及總評量表均明顯優于對照組，至第12個月時包括陰性癥狀等4項均優于對照組，究其原因可能與患者服藥主動性增加，癥狀趨于穩定，同時通過癥狀自我監控，出現復發先兆癥狀時能夠及時得到干預，有效的避免了復發。患者病情改善后，社會功能也呈現出相應的提高，至第12個月兩組間的SDSS有顯著性差異，提示患者的社會功能隨著病情改善在逐步恢復，與司天梅等[17-19]研究相近。

既往文獻[20-21]顯示，陰性癥狀在患者的社會功能損害中起了重要的作用，在很大程度上妨礙了患者回歸社會、恢復社會角色和人際交往，根據患者基線時的陰性癥狀嚴重程度能夠預測患者以后的社會功能水平。陰性癥狀與社會功能呈負相關，且其與社會功能的相關性大于陽性癥狀。本文中陽性癥狀改善較早，但社會功能沒有明顯改善，至第12個月時陰性癥狀和社會功能同時改善也支持了這一點。

慢性精神分裂癥患者因患病時間長、長期脫離社會生活以及藥物副作用等原因，導致了其生活懶散、社會技能和心理適應能力較差等精神衰退的癥狀。通過技能訓練，患者學習到了基本的生活技能，在訓練中不斷得到強化，有利于患者建立規律的生活習慣，消除不良情緒。在訓練中的不斷鼓勵，還能增強患者治療的信心，從而形成良性循環，有利于患者康復。精神病人大多與家人共同居住，家庭是精神分裂癥患者治療和康復的重要場所，通過家庭干預把家庭、醫院、社會聯系起來，提高家庭成員對疾病的正確認識，減輕患者的心理壓力。

研究表明，在社區中采取綜合性康復治療能有效的緩解癥狀、改善社會功能。因此，加強社區精神病人管理的同時，還應加強各種形式的康復內容。

[1]項玉濤,李文詠,翁永振，等.社區精神分裂癥患者應用重返社會程式訓練的一年隨訪研究[J].中華精神科雜志,2004,37(1):37-40

[2]王冠軍，王立濤，張泮民，等.家庭干預和技能訓練對預防精神分裂癥復發的作用[J].中國行為醫學科學,2004，13(4):416-417

[3]國效峰，趙靖平.精神分裂癥結局研究的策略及方法的進展[J].中華精神科雜志，2007，40(1)：52-54

[4]郭中孟，胡斌，龔發金，等.精神分裂癥的預后和結局研究進展[J].臨床精神醫學雜志，2007，17(6)：421-422

[5]師永齊，賈麗紅，賈晉萍.精神分裂癥病程及預后10年隨訪分析[J].山西職工醫學院學報，2007，17(3)：13-14

[6]陳昌惠，張維熙，李淑然，等.精神分裂癥病程與結局十二年隨訪[J].中華精神科雜志，1998，31(2)：84-86

[7]張偉波,朱益,劉寒,等.家庭教育聯合技能訓練對社區精神分裂癥康復的作用及其社會功能影響因素[J].中國健康心理學雜志,2014,22(2):176-180

[8]胡淑芳,韓雪玲,楊來啟,等.精神分裂癥復發的危險因素研究[J].中國神經精神疾病雜志,2000,26(5):298-299

[9]Latimer E.Community-based care for people with severe men-tal illness in Canada[J],Int J Law Psychiatry,2005,28(5):561-573

[10]張玲.精神分裂癥治療依從性的研究進展[J].神經疾病與精神衛生,2007,7(5):404-407

[11]中華醫學會精神科分會.中國精神疾病分類與診斷標準[M].3版.濟南：山東科學技術出版社，2001:75-68

[12]Liberman R P.Social and independent living skills:Medicallion manament module，symptom management module(Trainer's Manual)[J].1st ed.Los Angeles Rehabilita2lion Research & Training Center in Mental illness，1986，1:253-261

[13]汪向東,王希林,馬弘,等.心理衛生評定量表手冊增訂版[M].北京：中國心理衛生雜志社，1999:267-276

[14]張明園.社會功能缺陷篩選量表(SDSS)[J].上海精神醫學，1990,2(增刊):59-60

[15]張偉波，張國芳，沈文龍，等.社會技能訓練對社區精神分裂癥患者的作用[J].中國健康心理學雜志，2011,19(10):1153-1154

[16]江開達，李淑春，羅星光，等.精神分裂癥病人維持治療中的依從性研究[J].中華精神科雜志，1997,30(3)167-170

[17]司天梅，舒良，田成華，等.個體和社會功能量表中文版在精神分裂癥患者中的信效度[J].臨床精神醫學，2009,23(11):790-794

[18]魏玉蓮,齊國娥,由建章,等.家庭干預對出院精神分裂癥患者功能康復的影響[J].中國健康心理學雜志,2011,19(7)：776-777

[19]李廣田,田志林,李達.家庭心理干預對首發精神分裂癥患者的影響[J].中國健康心理學雜志,2011,19(8)：930-931

[20]Fujimaki K,Morinobu S,Yamashita H,et al.Predictors of quality of life in inpatients with schizophrenia[J].Psychiatry research,2012,197(3):199-205

[21]陳群，張國富，李艷.社區精神分裂癥患者社會功能與精神癥狀的相關分析[J].中國健康心理學雜志,2011,19(10):1192-1194

http://www.cjhp.com.cn/(歡迎查閱，免費下載)

Comprehensive Intervention Effects on Patients with Chronic Schizophrenia

Liu Guoyou,Song Junwei,Zhang Wenjia,et al

Pinggu County Psychiatric Hospital,Beijing 101201,China

Objective:To investigate the role of integrated interventions including skills training,including the community of patients with schizophrenia.Methods:200 patients with schizophrenia were randomly assigned to the intervention group and the control group,the intervention group were implemented a comprehensive formula to intervene,observed after 12 months;every three months the two groups were compared with a homemade general questionnaire,medication compliance questionnaire,positive and negative syndrome scale(PANSS),social function screening assessment scale(SDSS).Results:Intervention medication compliance between the two groups were significantly different nine months later(t=2.406,3.157,P<0.05);There were significant differences in positive and psychopathology of the PANSS between the two groups in the first nine months(t=-2.467,-2.020,P<0.05),to 12 months,there were also significant differences in positive,negative and psychopathology of the PANSS(t=-3.028,-2.394,-2.301,-2.631;P<0.05);the intervention group was significantly less than the recurrence in the control group(χ2=4.711,P<0.05);to 12 months,social function(SDSS)in the intervention group were better than that in the control group(t=2.215,P<0.05).Conclusion:Rehabilitation in the form of conclusions,including a comprehensive skills training interventions,can promote stable disease and social functional recovery in patients with schizophrenia.

Community;Schizophrenia;Medication;Social function

北京市平谷區科委科研項目(編號：pgqkw-001)

R749.3，R749.05

A

1005-1252(2016)06-0820-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2016.06.007

2015-12-11)