大劑量生黃芪對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者呼吸肌肌力的影響

徐　坡　孫　騰　吳明華　沈　艷

江蘇省靖江市中醫院(靖江 214500)

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大劑量生黃芪對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者呼吸肌肌力的影響

徐坡孫騰吳明華沈艷

江蘇省靖江市中醫院(靖江 214500)

目的：探討大劑量生黃芪對COPD穩定期患者的呼吸肌肌力的影響。方法：選取58例COPD穩定期患者，簡單隨機分為治療組和對照組，治療組和對照組各29例。對照組予西醫常規治療，治療組在對照組的基礎上予大劑量生黃芪濃煎后取汁50ml口服，1d2次，比較兩組患者的血氣分析、MIP、CAT評分、呼吸困難指數。結果：和對照組相比，治療組的PaCO2、CAT評分、呼吸困難指數均明顯降低，MIP和6分鐘步行距離則明顯升高。結論：大劑量生黃芪具有改善COPD穩定期患者呼吸肌肌力的作用。

主題詞肺疾病，阻塞性/中西醫結合療法黃芪/治療應用呼吸肌

ABSTRACT

Objective:To explore high intensity astragalus on respiratory muscle strength of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients in stable phase.Methods:58 patients of COPD in stable phase were randomly divided into the treatment group ( 29 cases ) and the control group ( 29 cases ). The control group were given routine treatment, while the treatment group were received decoction for 50ml high intensity astragalus concentrated decoction twice a day on the basis of the control group’ s treatments. Then compare the results of artery blood gas analysi,MIP,the scale of CAT,the difficulty breathing, 6 minutes walking distance in both groups. Results: Compared with the control group, the result of the treatment group shows significant difference by statistics in terms of raising MIP and 6 minutes walking distance , in the mean time lowing down the scale of CAT ,the difficulty breathing and PaCO2.Conclusion: High intensity astragalus can improve the respiratory muscle of COPD patients in stable phase.

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是在全球都存在的一種對人類健康有著嚴重危害的慢性肺臟疾患，以進行性氣流受限伴發展為主要特征。呼吸肌疲勞在COPD患者中普遍存在，并貫穿其病程始終，且是COPD患者生活質量下降、急性加重以及住院次數增加甚至致殘致死的主要原因。故對于COPD患者的治療來講，改善患者的呼吸肌力量，減輕呼吸肌疲勞，將對其生活質量的提高、降低致殘致死率甚至康復有重要意義。在運動醫學領域以及對小鼠的負重游泳研究中，黃芪的抗疲勞作用早就已經得到證實，且存在劑量依賴性[1]。因此，近年來對大劑量黃芪的應用研究已經廣泛開展，我科曾將大劑量生黃芪應用于COPD急性加重期[2]取得較好臨床效果，作為后續研究，特將我科在COPD穩定期患者中應用大劑量生黃芪的療效予以評估。

臨床資料選擇2015年1月～6月在靖江市中醫院老年病科住院或門診治療的COPD穩定期患者58例，用簡單隨機法分為大劑量生黃芪治療組(治療組)和常規治療組(對照組)。兩組患者各29例，治療組男21例，女8例;年齡62～85歲，平均73.2±6.3歲;病程6～30年，平均18.3±7.5年。對照組中男20例，女9例;年齡59～84歲，平均71.6±7.8歲;病程4～31年，平均17.2±7.0年。兩組患者在一般臨床資料(年齡、男性比例、病程時間、體質指數以及營養狀況)上具有可比性。

納入標準入選所有患者均符合中華醫學會呼吸病學會分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD穩定期患者診斷標準[3]。所有患者證型均符合中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南(2011版)[4]。一個月內無急性加重史。患者自愿、知情、同意，不違背倫理學要求。

排除標準1個月內有不穩定心絞痛或心肌梗死，有慢性心衰病史或者合并其他系統較嚴重的原發病或功能不全；有影響呼吸肌功能的神經肌肉疾病；合并其他可引起呼吸肌疲勞的慢性肺部疾病；已知對中藥過敏的患者；依從性差，拒絕合作的患者。

治療方法對照組：患者給予呼吸肌功能鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸、擴胸、彎腰、下蹲)以及支氣管舒張劑等常規治療。治療組：在對照組基礎上加用內蒙古產生黃芪120g、廣西產陳皮8g，由我院煎藥室統一濃煎后，1d1劑，分早晚兩次口服，每次50ml,療程28d。

療效標準兩組患者均在治療前測定PaCO2、MIP、CAT評分、呼吸困難指數、6MWD等指標，經治療28d后復查以上所有指標并進行相關比較，同時觀察兩組患者半年內的急性加重次數。

統計學方法采用SPSS20.0軟件處理數據，正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數比較選用t檢驗。受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)比較，以雙側ɑ=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

治療結果治療前后血氣分析及呼吸功能相關指標比較從表1中可以看出，治療前兩組患者PaCO2、MIP、CAT評分、mMRC以及6MWD均沒有差異(P>0.05)，治療后兩組患者的PaCO2均有下降，但治療組PaCO2與治療前相比其差異具有統計學意義(P=0.004)，而對照組差異則沒有統計學意義(P=0.132)。但治療后兩組間比較，其PaCO2不具有統計學差異(P=0.208)。治療組在治療后MIP、CAT評分、mMRC指數以及6MWD較治療前差異均具有統計學差異(P<0.05)，而且在治療后兩組間比較各呼吸功能相關指標差異亦均具有統計學差異(P<0.05)。

表1　兩組血氣分析及呼吸功能相關指標在治療前后的比較

各指標對急性加重次數影響的ROC曲線下面積分析根據Swets標準，從表2可以看出，MIP的AUC為0.847，說明對預后有一定的判斷價值；而CAT評分的AUC則高達0.972，說明CAT評分對預后有較高的判斷價值。

表2　各指標對預后影響的ROC曲線下面積分析比較

討論慢性阻塞性肺病在祖國傳統醫學里一般被歸類于“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”、“痰飲”等范疇，其病機在2011版慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南中認為是正虛積損，肺臟感邪，肺、脾、腎三臟虛損，正虛衛外不固，而外邪反復侵襲，誘使本病發作[4]。而穩定期的病機則主要為肺脾腎三臟不足。樂永紅等[5]的研究亦證實了COPD穩定期病理性質以本虛標實為主。針對這一病機，治療上予遵“虛者補之”以及“緩則治其本”原則，以扶正固本為治療大法，并根據不同的臟腑偏衰側重進行調補。《素問·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺。”肺者，居上焦，為嬌臟，同時又是清虛之臟，輕清肅靜，不耐邪侵，故肺氣虛是COPD發病的首要條件。李大軍等[6]的研究表明COPD穩定期多以肺氣虛常見。“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，肺氣虛而盜脾之氣，肺病及脾，致肺脾氣虛。又“肺為氣之主，腎為氣之根”肺腎氣虛亦為COPD穩定期患者常見證型。

黃芪古時亦稱黃耆，其性平，緩，味甘而微溫無毒，《神農本草經·上經·草》將其歸類為上品，其補氣之功最優，被推為“補藥之長”，而名之曰“耆”也。取自于豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根，其氣薄而味厚，可升可降，為陽中之陽，歸肺、脾、肝、腎經。關于黃芪的作用，金元時期著名醫家張元素在《醫學啟源》中首發黃芪具有“補肺氣，實皮毛，瀉肺中之火”之闡釋。《湯液本草》更指出黃芪具有補氣升陽，生津養血等功效，是補“上中下內外三焦之藥”。現代藥理學研究則表明黃芪具有抗炎、抗感染、提高免疫力、對細胞缺氧損傷的保護作用等功能。

慢性阻塞性肺病全球倡議指出其穩定期的管理主要是緩解癥狀，減少急性加重次數，提高運動耐力和生活質量。呼吸肌疲勞包含了呼吸肌(肋間肌、膈肌、腹肌等)在力量負荷時所產生的收縮力和(或)收縮速度能力的降低兩方面。COPD患者因肺氣腫導致肺容量增加，肺及胸廓的順應性下降，小氣道反復發作的炎癥，小氣道重塑，氣流受限進行性加重，以及二氧化碳潴留，機體營養狀況下降等種種原因導致了呼吸肌的疲勞。呼吸肌功能鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸等)的原理是和骨骼肌鍛煉的原理是相同的，也就是根據患者個人自己的呼吸肌耐力情況從低阻力、低負荷開始，逐漸加大至略超負荷，循序漸進，持之以恒，以此鍛煉肋間肌以及膈肌的肌肉力量以及持久力，從而達到改善呼吸功能的目的。尤其是深而慢的腹式呼吸以及縮唇呼吸可以減少無效死腔，增加肺泡通氣量，降低呼吸功耗，減輕呼吸困難。從本研究來看，未使用中藥治療的對照組，在常規西醫治療的基礎上，也進行了呼吸肌功能鍛煉，其治療前后患者的CAT評分以及6min步行距離較治療前有了明顯改善。雖然不能說全部是呼吸肌功能鍛煉的功勞，但有效是肯定的。呼吸肌力的測評目前一般選用最大吸氣壓(Maximal inspiratory pressure，MIP)、最大呼氣壓、口腔閉合壓、跨膈壓等指標。MIP指的是所有吸氣肌的綜合吸氣力量，其測定方法是在平靜呼氣后，用最大努力吸氣，測定其所能產生的最大吸氣口腔壓。研究表明，MIP在判斷呼吸肌疲勞，指導撤機方面準確性更高。本研究顯示，呼吸肌功能鍛煉雖然也能提高COPD患者的MIP,但對照組治療前后MIP相比較并無明顯統計學差異，這可能和鍛煉時間短有關。而配合使用大劑量生黃芪的治療組，不僅可以很好的提高COPD穩定期患者的MIP，且和對照組相比，其差異具有統計學意義。說明大劑量生黃芪在提高COPD穩定期患者的MIP上在短期內就開始顯效了。

慢阻肺患者自我評估測試問卷(COPD assessment test，CAT)是一種由患者獨立完成的，簡便并且可靠的評價COPD患者健康狀況的測試問卷。陳秀利等[7]的研究指出CAT能客觀反映COPD穩定期的健康狀態。GOLD指南也已經將CAT作為評估COPD患者病情分期的標準之一。在本研究中，雖然兩組患者治療前后相比較CAT評分均有下降，且差異有統計學意義，但是在治療后兩組間的比較可以看出，應用大劑量生黃芪的治療組CAT評分降低更多，說明大劑量生黃芪對改善患者CAT評分有顯著作用。再根據各指標對急性加重的關系來看，ROC曲線下面積，CAT評分的AUC為0.972，根據Swets標準，AUC>0.9，則對診斷有較高的準確性，而其他指標的AUC均不具有這樣的判斷價值。因此，CAT評分可以作為判斷COPD預后的指標，這和GOLD指南意見也是一致的。

COPD患者生活能力降低最主要的表現是體力下降，行走受限。張新靜等[8]研究表明，6min步行試驗可以很好的反映COPD患者日常生活體力活動水平，也是目前公認用于評價受試者心肺功能、運動能力、生活質量最重要、最簡單、最方便的研究方法之一。國外早就有研究表明，6MWD增加超過75m的干預具有明確的臨床意義。本研究顯示，治療組的6min步行距離增幅在80m左右，雖然對照組的6MWD亦較治療前有所增加，但其增幅在40m左右，和治療組遠遠不能相比，且統計學比較差異具有統計學意義，說明大劑量生黃芪可以顯著改善患者的運動耐力，提高生活質量。

綜上所述，在COPD穩定期的患者中，大劑量生黃芪亦具有改善呼吸肌肌力的作用，并且可以減少急性加重頻率。

[1]武云，吳大正，胡之璧．黃芪提取物對大鼠負重力竭游泳的抗疲勞作用[J].上海中醫藥大學學報，2008，22(1)：36-39．

[2]孫騰，徐坡.大劑量生黃芪對慢性阻塞性肺病患者呼吸肌肌力及預后的影響[J]．陜西中醫，2015，36(6)：660-662.

[3]中華醫學會呼吸病學會分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]．中華結核和呼吸雜志，2013，36(4)：1-10.

[4]中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會．慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南(2011版)[J]．中醫雜志，2012，53(1)：80-84.

[5]樂永紅，楊慧秦，李風森．慢性阻塞性肺疾病穩定期中醫證型分布規律研究[J]．實用中醫內科雜志，2011，25(4)：100-102.

[6]李大軍，苑惠清．加味玉屏風散治療慢性阻塞性肺疾病穩定期肺氣虛證臨床研究[J]．中國中醫急癥，2011，20(7)：1056-1057.

[7]陳秀利，孫培莉，尤玲燕，等．CAT量表與穩定期COPD患者健康狀態的關系[J]．南京醫科大學學報(自然科學版)，2013，33(4)：511-514.

[8]張新靜，沈威，高蔚．6分鐘步行試驗和圣喬治呼吸問卷與慢性阻塞性肺疾病患者運動能力的相關性研究[J]．中國實用醫藥，2013，8(12)：82-83.

(收稿2016-03-11；修回2016-05-15)

The influence of high intensity astragalus on respiratory muscle strength of COPD patients in stable phase

Jingjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine(Jingjiang 214500)Xu PoSun TengWu Minghuaet al

Lung diseases, obstructive/integratedChinese traditional and western medicine therapyAstragalus/therapeutic usesRespiratory muscles

R714.253

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.009