益腎消白方治療特發性膜性腎病療效觀察*

楊永超　王春麗　李　杰　馬　浩　馬寶梅

陜西省寶雞市中醫醫院腎內科(寶雞 721001)

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益腎消白方治療特發性膜性腎病療效觀察*

楊永超王春麗李杰△馬浩馬寶梅

陜西省寶雞市中醫醫院腎內科(寶雞 721001)

目的：觀察中西醫結合治療原發性膜性腎病的臨床療效。方法：66例特發性膜性腎病患者按隨機數字表分為兩組。對照組33例給予強的松片、環磷酰胺、ACEI或ARB、低分子肝素等西醫常規治療。治療組33例在西醫常規治療的同時加用葉氏益腎消白方治療，隨訪12個月后評價臨床療效。結果：總有效率治療組90%、對照組78.7 % (P<0.05)，治療后兩組24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血尿素氮、血肌醉指標均明顯下降，但治療組24h尿蛋白定量與治療前及對照組比較有顯著性差異(P<0.05)，兩組均無嚴重不良反應發生。結論：葉氏益腎消白方聯合西醫治療特發性膜性腎病臨床療效較好、安全，能夠顯著減少尿蛋白、保護腎臟、延緩腎功能的惡化。

主題詞腎疾病/中西醫結合療法@葉氏益腎消白方

特發性膜性腎病是原發性腎病綜合征的常見病理類型之一，發病高峰年齡為40～60歲。臨床治療效果不佳，且目前使用激素等免疫抑制治療,蛋白轉陰率低、復發率高，本研究通過葉傳蕙教授經驗方葉氏益腎消白方聯合免疫抑制劑治療，大大提高了膜性腎病的臨床療效，減少了副作用，現報告如下。

臨床資料66例納入研究患者均為本院2013年9月至2015年6月經腎穿刺活檢明確診斷為膜性腎病的住院病人，隨機分組按照隨機數字表進行。其中治療組33例，男性患者23例，女性患者10例；年齡20～78歲，平均年齡44歲。對照組33例，男性患者22例，女性患者11例；年齡21～76歲，平均年齡42歲。兩組一般資料有可比性(P>0.05)。

診斷標準兩組均符合以下診斷標準：臨床表現為腎病綜合征(24h尿蛋白定量>3.5g)、低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫、高脂血癥)；可伴少量鏡下血尿；可伴高血壓或者腎功能損害；腎活檢病理,腎小球基底膜增厚，上皮下可見釘突形成，符合膜性腎?。唤浿嗅t辨證分型符合脾腎氣虛證者。排除其它繼發性腎小球疾病，如慢性乙型肝炎相關性腎病、系統性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、過敏性紫癜性腎炎等。

治療方法對照組：入組后開始給予潑尼松起始劑量為0.8～1.0 mg/kg，1d1次(如患者有肝功受損則該服甲潑尼龍片,服藥8周后進入減量階段(單日服用初始劑量，雙日予以20mg，以后每月減高量5mg直至20mg)，隨后每3個月減5mg至停藥,總療程16～22個月。環磷酰胺使用方案：前6個月每月靜滴1次，每次按0. 75 g/m2體表面積的劑量，連用6次，以后根據患者病情及臨床療效延長用藥間歇，累積劑量≤12 g。治療組：在對照組治療基礎上加用葉氏益腎消白方，生黃芪45g，生地黃24g,炒白術、全蝎各9g(另包，研沫沖服)，丹參30g，茯苓、蟬蛻、僵蠶、地龍各20g，水蛭5g，當歸、紅花、桃仁、川芎各15g。基礎治療：兩組患者均給以降脂、降壓、抗血小板聚集等基礎治療。

統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。配對資料分析使用t檢驗，計數資料分析使用χ2檢驗，P<0.05為具有統計學意義。

療效標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》。治療1年后進行評定。 完全緩解：臨床癥狀完全消失，24h尿蛋白定量<300mg，尿蛋白陰性，血漿白蛋白>30g/L，肝腎功能正常。顯著緩解：臨床癥狀大部分消失，24h尿蛋白定量<300mg，尿蛋白陰性，血漿白蛋白>30g/L。 部分緩解：臨床癥狀部分消失，24h尿蛋白定量較前下降50%以上，但仍>300mg， ALB較前升高，但仍<30g/L，腎功能穩定。無效：臨床癥狀未改善,24h尿蛋白定量下降未達到治療前的一半或增加，腎功能惡化。

治療結果兩組臨床療效比較治療組33例，完全緩解患者14例，顯著緩解病例患者10例，部分緩解患者7例，無效3例，總有效率90%。對照組33例，完全緩解患者10例，顯著緩解患者10例，部分緩解患者6例，無效7例，總有效率78.7%，治療組總體療效明顯優于對照組(P<0.05)，有統計學差異。

兩組患者治療前后生化指標比較治療后，兩組治療前后血漿白蛋白、24h尿蛋自定量、血肌酐、血尿素氮均有顯著改善，差異有顯著性或非常顯著性意義(P<0.05)。兩組組間血漿白蛋白、24h尿蛋白定量比較，差異有顯著性或非常顯著性意義(P<0.05)。

表1　兩組治療前后生化指標比較

兩組復發率比較隨訪1年，治療組無復發患者，對照組復發率7例，復發率21.2%，兩組經統計學計算(P<0.01)，差異有統計學意義。

討論特發性膜性腎病臨床上屬難治性腎病綜合征，臨床特征為大量蛋白尿，部分患者24小時尿蛋白定量可高達數10g， 少數患者逐漸發展為尿毒癥；其病程較長，可達10～20年；但此病約30%病人存在自發緩解可能，且臨床復發率較高，由于目前尚無檢測哪些患者自發緩解可能的檢驗方法，因此國內對于確診為膜性腎病的患者多主張給予積極免疫抑制治療。

目前西醫治療主要應用激素及細胞毒藥物，但其療效并不令人滿意，且復發率較高。日前應用的免疫抑制劑主要包括：環抱霉素、驍悉、環磷酞胺、他克莫司等。Yao等[1]觀察了使用環抱霉素治療特發性膜性腎病15例，有效率80%，完全緩解率46. 67%，但2年復發率>50%。Mille等[2]觀察了使用驍悉治療16例，其中6例尿蛋白減半，2例部分緩解，但與對照組無統計學差異。王祝娟等[3]通過研究證明FK506對膜性腎病亦有較高的臨床緩解。Branten等[4]，通過12個月臨床觀察，發現在減輕蛋白尿方面兩者有效率較高。Ponticelli等[5]的研究結果有些不同，苯丁酸氮芥組有效率僅為33. 3%，環磷酞胺組達93%，而兩組均在6～30個月后均出現了復發。

根據中醫辨證論治理論，本病臨床表現主要為水腫、蛋白尿，屬“水腫”、“尿濁”等范疇。中醫認為本病基本病機是先天稟賦不足、脾腎氣虛，加之風邪外襲、濕毒侵淫、水濕浸漬、飲食勞倦等外因相擾，虛實夾雜，導致水液運化輸布失常，在外發為水腫，或見于肌膚、頭面、眼瞼、四肢、腹背，在內脾虛輸布運化功能失常導致水濕壅盛、病久必然損傷及腎。腎氣虛，一則不能固攝脾土，二則腎之開闔失司，蛋白等精微物質失藏而外泄。病久可導致脾腎虧虛、瘀血內生。此病多數患者病程久長，所謂“久病及腎”、“久病致瘀”，病程中常因氣虛血停、水停致瘀，水瘀互結，使病情纏綿難愈，如《金匱要略》云“血不利則為水”。姚勤等[6]通過研究證實中藥活血化瘀療法可改善腎病綜合征患者高粘滯狀態，提高臨床療效。中藥治療重在補脾益腎，行氣利水，活血化瘀。國內眾多醫家積極探索中藥治療膜性腎病并取得了明確的療效，如王琳等[7]通過臨床觀察，證明了中藥具有良好的治療效果。本研究觀察到患者中藥聯合西醫免疫抑制治療，尿蛋白減少較對照組明顯，兩組腎功能均較治療前有所好轉。

本方為我國著名中西醫結合腎病專家葉傳蕙教授行醫數十載、經大量臨床實踐證明行之有效等配伍組合，使用生黃芪、生地黃、炒白術、當歸補益脾腎，以建運脾氣，助其運化水濕，益腎以恢復其固攝精微之職。丹參、茯苓、紅花、桃仁、川芎等活血化瘀藥物可以降低血液黏度、改善腎臟微循環從而腎臟血流量，提高臨床療效。蟬蛻、僵蠶、水蛭、地龍、全蝎等蟲類藥物正是中醫“久病入絡”、“久病致瘀”理論的體現，通過化瘀通絡、搜風祛邪的作用達到降低尿蛋白、延緩腎功能惡化的作用[8]。通過本研究可以看出，通過固腎、逐瘀、利水作用的中藥聯合西醫治療有其優越性，是治療特發性膜性腎病的一種嘗試，可明顯改善特發性膜性腎病患者的中醫癥候、明顯降低尿蛋白、延緩病程進展、減少復發。

[1]Yao X, Chen H,WangQ，et al. Cvclosporin a treatmenL for idiopalhic membranous nephropalhy. Chin Med J(Engl)，2001 114(12):1305-1308.

[2]Miller C, Zimmerman R, Pmdhakrishnan J，et al. Use of mycophenolate in resistant membranous nephropathy. Am J Kidney Dis, 2000, 36( 2):250- 256.

[3]王祝娟.特發性膜性腎病對比治療61例臨川觀察[J].陜西醫學雜志,2014,43(3):303-305.

[4]Branten AJ, Reichert LJ, Koene RA, et al. Oral cyclophos phamide versus chloramhucil in the treatment of patients with membranous nephropathy and renal insufficiengy.QJ m ed, 1998, 91( 5):359-366.

[5]Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, et al. A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methyprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol, 1998, 9( 3):444- 450.

[6]姚勤.中藥化血化瘀法治療腎病綜合征血液高凝狀態36例[J].湖南中醫藥導報2001，6(7)：295-296.

[7]王琳，陳以平.益氣活血化濕方案為主治療膜性腎病臨床分析[J].中國中西醫結合腎病雜志.2006，7(8)：393-396.

[8]楊永超.葉傳蕙教授治療特發性膜性腎病經驗[J].陜西中醫,2015，36(1)：78-80.

(收稿2016-03-30；修回2016-05-25)

*陜西省中醫藥管理局項目(13-LC043)

△西安市中心醫院腎病科(西安 710000)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.016