尿毒癥患者心率震蕩的變化與甲狀旁腺素關系的探討

王永業，李若福（蒼南縣人民醫院　腎內科，浙江　溫州　325800）

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尿毒癥患者心率震蕩的變化與甲狀旁腺素關系的探討

王永業，李若福
（蒼南縣人民醫院腎內科，浙江溫州325800）

目的：探討尿毒癥患者心率震蕩（HRT）的變化與甲狀旁腺素（PTH）的關系。方法：選擇尿毒癥血液透析患者82例，檢測血肌酐、血清全段PTH（iPTH）等指標，24 h動態心電圖收集HRT數據，根據iPTH進行分組：A組（iPTH＞300 ng/L），B組（iPTH≤300 ng/L）；A組給予血液透析、降磷及骨化三醇治療，治療后復查上述指標，并進行對比分析；B組給予常規血液透析治療。結果：與B組相比，A組患者震蕩初始值（TO）明顯升高，震蕩斜率（TS）明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組治療前后比較，TO明顯升高，TS降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；血iPTH水平與TO呈正相關（r=0.435，P＜0.05），與TS呈負相關（r=-0.238，P＜0.05）。結論：尿毒癥血液透析患者HRT現象明顯受損，繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）與HRT關系密切，治療SHPT有助于改善HRT。

心率震蕩；尿毒癥；血液透析；甲狀旁腺素

1　資料和方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2014年12月在蒼南縣人民醫院接受治療的病情穩定（透析時間＞3個月）、維持性血液透析（maintenace hemodialysis，MHD）患者82例。納入標準：知情同意，年齡20～65歲、竇性心律；排除心律不齊（如頻發早搏、房顫者），排除嚴重心功能不全（NYHA I I I級以上）者。其中男48例，女34例，平均年齡（54.6± 8.5）歲，平均透析齡（22.8±3.5）月。原發病包括慢性腎炎36例、良性腎小動脈硬化癥22例、糖尿病腎病14例、慢性間質性腎炎6例、多囊腎4例。根據血清全段PTH（iPTH）檢測結果，患者分為：A組（iPTH＞300 ng/L），B組（iPTH≤300 ng/L）。2組患者一般臨床資料，如性別、年齡、透析齡、血壓、血脂、血糖及腎臟基礎病類型等基線比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得所有患者知情同意。

1.2方法 所有患者均繼續行其常規血液透析替代方案，血液透析每周2～3次，每次4 h，血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min。所有患者均行24 h動態心電圖檢查及血生化指標檢測，iPTH檢測方法采用電化學發光免疫法測血清iPTH。A組患者給予血液透析、降磷及骨化三醇治療，骨化三醇用法參照《活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲旁亢中合理應用的專家共識》，iPTH 300～500 ng/L，每次2 μg，每周2次，口服；iPTH 500～1 000 ng/L，每次4 μg，每周2次，口服；iPTH＞1 000 ng/L，每次6 μg，每周2次，口服；B組患者給予常規血液透析治療，并根據iPTH值調整骨化三醇劑量，最終達到以最小劑量維持iPTH在目標范圍。治療目標iPTH 150～300 ng/L，治療達標后再次測定上述指標，比較2組患者HRT的變化及透析狀況，以及A組患者經骨化三醇治療后上述指標的變化情況。

1.3觀察指標

1.3.1HRT指標：應用動態心電圖監測分析系統對患者進行HRT分析，由專業人員去除房顫、偽差、干擾，每例患者均檢測出5～10個符合條件的室性早搏（室早前2個心動周期及室早后20個心動周期均為竇性心律）進行分析，測量每個室早前2個及室早后20個RR間期，并按序號對所有RR間期取平均值，根據所有RR間期平均值計算每個室性早搏的震蕩初始（turbulence onset，TO）及震蕩斜率（trubluence slope，TS）。TO代表室性期前收縮后竇性心率的加速現象，TO中性值為0（用%表示）；TO＜0表示室性期前收縮后初始竇性心率加速；TO＞0表示室性期前收縮后不存在初始竇性心率加速現象；TS中性值為2.5 ms/RRI，當TS＞2.5 ms/RRI時，竇性心率存在減速現象；當TS＜2.5 ms/RRI時，則表示竇性心率不存在減速現象；TO＞0和/或TS＜2.5 ms/RRI認為是HRT陽性。

1.3.2心功能的測定：采用德國西門子超聲心動圖儀器SEQUIA512行彩色多普勒心臟超聲檢查，對左心室舒張末內徑（left ventricular end diastolic dimension，LEVDD）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）做定量測定。

1.3.3血液指標檢測：主要包括尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（serum creatinine，Scr）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、iPTH等。

1.4統計學處理方法 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，所有計量資料以±s 表示，符合正態分布用t檢驗，不符合正態分布用Wilcoxon秩和檢驗，2樣本間的相關性采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組患者HRT相關參數比較 納入研究的所有患者中64例HRT陽性，占78.05%。其中A組44例患者HRT陽性，B組20例患者HRT陽性，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者Scr［（875.45±260.50）μmol/L vs （908.90±180.80）μmol/L］、殘余腎功能［（3.39±1.22）mL/min vs （2.96±1.53）mL/ min］、Hb［（98.40±13.70）g/L vs（101.80±10.80）g/L］、LVEDD［（58.50±2.06）mm vs （55.12±1.74）mm］、LVEF［（44.37±1.22）% vs （48.17±2.05）%］水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；2組間TO、TS比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　2組患者HRT相關參數的比較（±s）

表1　2組患者HRT相關參數的比較（±s）

組別　例數　HRT陽性（例）　TO（%）　TS（ms/RRI）A組　50　44　1.48±1.23　3.18±1.85 B組　32　20　0.76±1.12　5.12±1.67 x2/t　4.889　2.088　6.968 P 0.006　0.009　0.000

2.2控制iPTH對透析患者HRT相關參數的影響 A組患者治療后Scr［（848.12±250.90）μmol/L vs （868.87±208.90）μmol/L］、殘余腎功能［（3.39± 1.22）mL/min vs （3.01±0.98）mL/min］、Hb［（98.40± 13.70）g/L vs（102.50±20.50）g/L］水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；iPTH［（548.12±250.88）ng/L vs（259.67±48.90）ng/L］治療前后差異有統計學意義（P＜0.05）；2組TO、TS比較差異有統計學意義（P＜0.05）；A組治療前44例患者HRT陽性，治療后33例患者HRT陽性，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　A組患者治療前后HRT相關參數比較（n=50，±s）

表2　A組患者治療前后HRT相關參數比較（n=50，±s）

組別　HRT陽性（例）　TO（%）　TS（ms/RRI）治療前　44　1.48±1.23　3.18±1.85治療后　33　0.98±1.01　3.98±1.68 x2/t　4.320　2.021　3.252 P 0.008　0.028　0.025

2.3血iPTH與HRT相關性分析 血iPTH水平與TO呈正相關（r=0.435，P＜0.05）；與TS呈負相關（r= -0.238，P＜0.05）。

3　討論

尿毒癥血液透析患者是發生心血管疾病的高危人群，而心血管并發癥又是影響透析患者預后的重要因素，心臟性猝死越來越受到重視，占到總病死率20%～30%［2-3］。HRT是竇房結對于室性期前收縮的一種雙向的生理反應，即當植物神經功能正常時，單次室性期前收縮之后竇性心律出現先加速后減速的現象［4］。HRT異常反映了患者自主神經功能調節的異常，常用來預測心血管疾病患者猝死危險性的敏感指標。本研究中78.05%患者HRT陽性，提示透析患者HRT明顯受損，易發生心臟性猝死。

透析患者許多非傳統心血管危險因素如血流動力學因素、高PTH、快速的電解質清除、貧血、動靜脈分流等可能在心臟猝死中占重要地位。iPTH是一種肽類激素，作用于骨與腎臟，參與機體鈣調節，同時可作用于心肌細胞，增加心率，影響心肌收縮力。透析患者常伴有繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT），本研究中61.00%患者存在SHPT。有文獻［5-6］報道透析患者iPTH與心肌損傷關系密切，并且與室間隔厚度、左心室心肌重量指數呈正相關。HRT作為一種新的無創心電學檢測手段，可作為獨立于其他心功能狀況和心臟性猝死危險預測指標的一個有力的心電預測指標。故探討iPTH和HRT的關系有助于指導臨床治療，改善透析患者預后。本研究顯示iPTH ＞300 ng/L組患者HRT陽性比例（44/50）明顯高于iPTH≤300 ng/L組（22/30），差異有統計學意義（P ＜0.05）；同時iPTH＞300 ng/L組患者HRT相關參數：TO明顯升高，TS明顯降低，與iPTH≤300 ng/L組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；并且血iPTH水

平與TO呈正相關（r=0.435，P＜0.05）；與TS呈負相關（r=-0.238，P＜0.05）。說明透析患者普遍存在心臟自主神經損害，SHPT惡化了透析患者心臟自主神經功能障礙。文獻［7］報道，活性維生素D對糖尿病腎病血液透析患者心臟具有保護作用。本研究發現經活性維生素D（骨化三醇）治療后，隨著透析患者iPTH水平的下降，TO、TS明顯改善，治療前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）；同時治療后HRT陽性患者明顯減少（33/50），與治療前（44/50）相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示積極治療SHPT對改善透析患者遠期預后有一定意義。透析患者HRT現象明顯受損，SHPT與HRT關系密切，建議對于伴SHPT的透析患者，應積極控制iPTH水平。

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（本文編輯：吳彬）

Relationship between heart rate turbulence changes and parathyroid hormone in uremic patients

WANG YongyeLI Ruofu.Department of Nephrologythe People's Hospital of CangnanWenzhou325800

ObjectiveTo discuss the relationship between heart rate turbulence （HRT） changes and parathyroid hormone in uremic patients.MethodsEighty-two MHD patients were divided into group A （iPTH＞300 ng/L） and group B （iPTH≤300 ng/L） according parathyroid hormone levels.The patients of group A were given treatment of hemodialysisblood phosphorus reduction and calcitriolgroup B were only given treatment of hemodialysis.All patients underwent 24 h ambulatory electrocardiogramthe turbulence onset （TO） and turbulence slope （TS） were calculated.Blood creatinineparathyroid hormone were observed before and after treatment.ResultsCompared with group BTO was increased （P＜0.05）but TS decreased significantly in group A （P＜0.05）.Parathyroid hormone levels were positively correlated with TO （r=0.435P＜0.05）and were negatively correlated with TS （r=-0.238P＜0.05）.ConclusionHeart rate turbulence is significantly impaired in uremic patients.Secondary hyperparathyroidism （SHPT） is closely related to HRT.Treatment of SHPT is helpful to HRT.

heart rate turbulence； uremia； hemodialysis； parathyroid hormone尿毒癥血液透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10～30倍，是死亡的首要原因。竇性心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）是一種檢測和評估體內自主神經功能的新技術，對預測心血管疾病猝死危險有重要臨床意義［1］。本研究通過分析尿毒癥血液透析患者HRT的變化，探討其臨床意義及與甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）的關系。

R459.5

BDOI10.3969/j.issn.2095-9400.2016.06.016

2015-03-10

王永業（1981-），男，浙江蒼南人，主治醫師，碩士。