下肢慢性潰瘍中醫從虛論治的研究進展

馮林松　褚永悅　朱海峰

[摘要]中醫中藥在治療下肢慢性潰瘍方面有很大的優勢。本文對近年來中醫從虛論治治療下肢慢性潰瘍的臨床報道及相關研究進展進行綜述，主要包括以下幾個方面：（1）病因病機；（2）中醫外治；（3）中醫內治。探索中醫從虛論治治療下肢慢性潰瘍的優勢與不足，提出展望研究發展的方向。

[關鍵詞]下肢潰瘍；中醫治療；從虛論治

[中圖分類號]R26 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）05-68-04

下肢慢性潰瘍中醫稱之為“臁瘡”，俗稱“老爛腿”，常見于下肢靜脈曲張、糖尿病等患者，前者常因負重過度、久站，經年累月導致氣血虧損，血液循環不良，皮膚缺血、缺氧，皮膚破損后創面就不容易愈合，形成慢性潰瘍，嚴重者造成截肢。后者因長期的高血糖狀態，使血管內皮受損，并發微血管病變，久病致虛，一旦皮膚破損就很難愈合，即成糖尿病足。下肢慢性潰瘍的根本原因在于久勞、久病導致正氣虛損，皮膚自身的修復能力遭到破壞，即失于濡養，因此傷口難以長好。西醫治療多以手術治療、藥物內服為主，而手術創傷也會加劇患者的痛苦，長期使用藥物治療又易造成全身毒副作用。中醫中藥在治療下肢慢性潰瘍方面有很大的優勢，本文將近年來中醫從虛論治治療下肢慢性潰瘍的方法概述如下。

1病因病機

早在唐代《華陀神醫秘傳》中就有對“臁瘡”發病原因作出了解釋，文中云：“……因臟腑中有濕毒，乃外發為瘡，亦有因打撲抓嗑，或遇毒蟲惡犬咬破損傷，因而成瘡者。”在清代《外科證治全生集》中亦寫到：“生于小腿……因氣滯血瘀，經年累月，臭烘憎人，初起或腿上搔破，或生小瘡，因經熱湯之氣所致，或食毒物而成”。

當皮膚破損后，健康人群能夠在短時間內愈合，而下肢靜脈曲張、糖尿病等患者卻很難愈合，甚至形成慢性潰瘍，長期不能愈合。究其原因，下肢靜脈曲張、糖尿病等患者由于長期患病，血管受損，氣血已傷，本虛的病根已經埋下了。之后，因氣虛、血虛、陰虛、陽虛等原因，使得瘀、熱、濕、腐等病機形成，創面就比健康人難以愈合，更難治療。而且正氣不足者，難以低于外邪入侵，相當于機體免疫力下降，創面則更容易感染細菌，長期慢性感染就使得潰瘍久治不愈。韓會學總結了唐漢鈞數十年的臨床經驗，將下肢潰瘍的病理因素歸納為“腐”“瘀”“虛”三個方面，并指出其主要致病原因是“因虛致瘀”，因是“虛”，病理基礎是“瘀”，提出“始于虛，變于瘀，壞于腐”的觀點。周濤總結了崔公讓治療臁瘡經驗認為，本病的發病原因以虛為本，關鍵在于濕和瘀。

可見，對于下肢慢性潰瘍的辨證，“虛”是本質。虛，可分為氣虛、血虛、陰虛和陽虛。

1.1氣虛

氣虛則無力推動血液運行，血液較難達到下肢，創面周圍組織缺乏血液的濡養，就很難生長出新的肌肉、皮膚組織使創面愈合。氣虛者往往下肢血液循環很差，創面病變容易深入深層組織；從全身狀況來看，可伴有神疲乏力、少氣懶言等癥狀；結合舌苔脈象，可見舌淡而胖，邊有齒痕，脈細而無力。

1.2血虛

血虛則直接導致創面愈合的養料缺乏，潰瘍難以愈合。血虛者創面及其周圍往往蒼白而干燥，肉色灰暗，膿水清稀灰薄，缺乏生機；從全身狀況來看，可伴有面色、口唇蒼白，頭暈心悸，毛發干枯，爪甲色淡質脆等癥狀；結合舌苔脈象，可見舌質淡白，脈細弱。

1.3陰虛

陰虛者易生內熱，導致熱腐蘊結；陰虛者血液生化之源不足，導致血虛。陰虛者往往創面熱毒更盛，肉芽紅赤，掀熱疼痛，流黃色黏稠膿液，周圍皮膚溫度略高；從全身狀況來看，可伴有口干咽燥、低熱盜汗、手足心熱、午后潮熱等癥狀；結合舌苔脈象，可見舌紅少苔，脈細數。

1.4陽虛

很多學者都認為，潰瘍的病機多見熱，因此沒有認識到某些階段或某些特殊體質的人群，可能會出現陽虛的情況。陽虛生內寒，寒凝則氣滯血瘀，導致氣血運行不暢，瘀血阻滯脈絡，下肢失于溫養，創面難以愈合。

陽虛者往往創面顏色晦黯或蒼白，分泌物呈清水樣或血水，常因長期使用抗生素所致，少數患者還會出現真菌感染，使病情更加復雜；從全身狀況來看，可伴有形寒肢冷，精神萎靡，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，小便清長，大便稀薄等癥狀；結合舌苔脈象，可見舌淡苔白，脈沉遲。

2治療

在治療方面，下肢慢性潰瘍也可以內外結合，分中藥外敷和內服兩大方式。治療原則上，在原有的活血化瘀、清熱解毒、祛腐生肌等方法上，融合益氣補血等扶正的方法。標本兼治，氣血榮盛，病邪除去，促進創面更快愈合。

2.1外治：養陰以清熱，補血以活血

多數學者認為下肢慢性潰瘍是濕熱蘊結所致，也有人認為是濕瘀蘊熱所致。因此，組方多用清熱涼血、解毒散瘀等中藥，但細觀其組方，不乏養陰、補血方面的中藥。

劉明等采用涼血散瘀軟膏治療60例下肢靜脈性潰瘍，痊愈36例，顯效15例，好轉7例，無效2例，總有效率96.67，與對照組30例相比，有顯著性差異。其中，涼血散瘀軟膏的組方中，有涼血清虛熱的地骨皮，主要用于陰虛潮熱的病癥；另有補血活血的當歸，活血不忘補血，這是針對血虛血瘀病癥的治療方法。整體而言，是以陰虛、血虛為病因之本，熱、瘀為致病之標，標本兼治。

劉宏旭等采用生肌散外敷治療50例下肢慢性潰瘍患者，創面水腫者有效率80%，創面黑腐者有效率62.5%，創面肉芽灰白或黯黑者有效率90%，創面流膿清稀者有效率66.6%。生肌散的組方中含有當歸和龜板，前者為補血活血之藥，后者為養陰清熱之藥，可見其中運用的補虛之法。

王江濤等采用多中心雙盲、隨機、對照研究，通過總體療效判斷及潰瘍創面肉芽生長無創積分評估生肌玉紅膏在治療下肢慢性潰瘍創面愈合的效果，為生肌玉紅膏在臨床上的推廣應用提供臨床證據。

方法：由第三方數據管理機構將257例下肢慢性潰瘍患者隨機派位實驗組與對照組，通過標準化臨床路徑對患者進行創面清除壞死組織、外用生肌玉紅膏或與其外觀氣味一致的凡士林油紗布，并記錄患者臨床觀察表的各項量化數據，由臨床研究人員傳輸至第三方數據管理機構，在治療全部結束后，由第三方數據管理機構在監察員監督下揭盲，并分析結果。揭盲后結果顯示，兩組患者治療前在性別構成比、病因、病程、發病部位及創面面積大小5個方面分布均衡一致；實驗組臨床痊愈率為28.46%，顯效率為46.34%，均是對照組的3倍左右（P<0.01）；創面肉芽生長狀況顯示出實驗組創面顏色變化早于肉芽生長的變化，實驗組治療14d以后實驗組創面肉芽生長顯著好于對照組（P<0.05），創面深度與肉芽覆蓋的表現一致，而創面肉芽顏色改變實驗組在治療7d后即顯著優于對照組（P<0.05）。結果表明，生肌玉紅膏可以通過促進肉芽生長來提高下肢慢性潰瘍創面愈合率，臨床總體療效較好。

此外還有大量的臨床研究對紅油膏、復方潰瘍寧、生肌膏、回陽生肌膏、生肌長皮膏等生肌類藥膏對下肢慢性潰瘍促進愈合作用的研究，研究表明生肌類中藥外敷可促進下肢慢性潰瘍創面愈合。

陳運等對中醫外治下肢慢性潰瘍的臨床治療進展進行了綜述，從病因病機、中藥鮮品、中藥單方、中藥復方、中藥熏洗、刺血療法及針灸療法等7個方面進行分析歸納總結，中醫藥外治下肢慢性潰瘍臨床療效顯著。

2.2內治：補氣以行血，養血以化瘀

下肢慢性潰瘍的中醫外治法療效肯定，得到了學界的共識，但是中醫內治法也有很好的治療效果，尤其是外治法和內治法聯合使用時，更是相得益彰。

張玉冬等在總結侯玉芬教授治療下肢慢性潰瘍的經驗中指出，“疾病后期，瘡面腐肉盡，肉芽色暗淡不鮮，膿水清稀，新肌難生或不生”，從全身狀況看，“伴有神疲乏力，舌質淡，或有瘀斑，舌苔薄，脈細”，這種情況辨為氣血虧虛證。內治法以益氣養血為法則，方用補陽還五湯、補腎活血湯，其中藥物有黃芪、黨參、白術、當歸、淫羊藿、熟地黃等益氣養血、補陽滋陰的中藥。

侯玉芬教授總結了治療下肢慢性潰瘍的經驗，重視疾病的病因診斷，針對發病原因采取不同治療方法；內治以整體辨證論治為主，強調疾病的分期，早期以清熱解毒為主，中期以清熱利濕為主，后期以益氣養血為主；外治以局部辨證為主，根據瘡面的顏色、瘡周的形態、分泌物的形狀、氣味等靈活選用溻漬、外敷、油膏紗布或軟膏外敷等多種外治方法治療；并將手術療法、加壓療法、植皮療法、功能鍛煉等療法綜合運用，在臨床上取得了顯著的療效。

黃繼誠等總結了47例下肢慢性潰瘍病例，辨證施治分為寒凝血瘀型、濕熱壅滯型和氣血兩虛型。其中寒凝血瘀型外用生肌散，內服補陽還五湯治療，以溫經散寒，活血化瘀；氣血兩虛型外用生肌散，內服八珍湯加味，以補氣益血，化瘀通絡。下肢慢性潰瘍愈合效果令人滿意。

王琪雁自制以當歸為主藥的生肌長皮膏外用，以黃芪、當歸等為主藥的內服中藥湯方，治療40例下肢慢性潰瘍患者，與沒有使用生肌長皮膏治療的對照組36例比較，肉芽生長速度有顯著差異，創面愈合時間存在極顯著差異。但是，兩組的總體療效比較，沒有顯著差異。從中也可以看出，內服中藥的療效不可忽視。

蔣理靖觀察益氣活血湯聯合人胎盤組織液治療靜脈曲張性下肢慢性潰瘍的臨床療效。方法：選取符合納入標準的靜脈曲張性下肢慢性潰瘍患者70例，隨機分為兩組，每組各35例。對照組采用清創換藥治療，治療組清創方法同對照組，另給予益氣活血湯聯合人胎盤組織液治療。結果發現，對照組痊愈率為14.29%，總有效率為71.43%；治療組痊愈率為37.14%，總有效率為91.43%。兩組痊愈率比較：治療組明顯優于對照組；兩組總有效率比較：治療組明顯優于對照組。結果表明益氣活血湯聯合人胎盤組織液在治療靜脈曲張性下肢慢性潰瘍方面，臨床效果令人非常滿意。

趙莉萍觀察內外合治治療慢性下肢潰瘍的臨床療效。對35例慢性下肢潰瘍的患者外用黃連液紗條覆蓋創面后加蓋無菌紗布，外用繃帶適當加壓包扎，視創面情況，每日或隔日換藥1次。同時口服中藥治療，健脾益氣、活血祛瘀為治則，具體方藥組成為：生黃芪30g，黨參15g，茯苓15g，白術12g，當歸15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，紅花12g，丹參20g，川牛膝15g，廣地龍12g。每日1劑，水煎服，分兩次口服，每次200mL。結果35例患者中治愈18例，顯效10例，好轉7例，無效0例，有效率為80%。結果表明內外合治治療慢性下肢潰瘍臨床療效顯著。

張煥奎觀察辨證分型中藥內治+外治聯合西藥治療下肢慢性潰瘍療效。對38例住院患者使用中藥內治法、中藥外治法、抗菌素、激光療法、原發疾病治療及飲食根據下肢慢性潰瘍辨證分型指導。連續治療15d為1療程。觀測臨床癥狀、不良反應。連續治療6療程，判定療效。結果治愈22例，有效13例，無效3例，總有效率92.11%。結果表明辨證分型中藥內治+外治聯合西藥治療下肢慢性潰瘍臨床效果顯著。

3問題與展望

近年來隨著中醫藥研究的不斷深入，中醫藥在治療下肢慢性潰瘍中發揮著重要作用，并顯示出中醫藥獨有的優勢。但是研究思路和方法仍有不足之處：（1）研究方法單一，多局限于部分理化指標的短期觀察，對照組缺乏多中心、雙盲、隨機對照的資料，治療效果缺乏說服力；（2）個體化治療居多，多使用自擬方，實驗結果多難重復；（3）病例樣本小，缺乏循證醫學的隨機大樣本觀察資料；（4）缺乏統一的標準，隨意性強、重復性較差。盡管目前的研究不完善，但是中醫藥治療下肢慢性潰瘍的前景是廣闊的。

對于中醫藥治療下肢慢性潰瘍，我們可以從開展中醫藥對下肢慢性潰瘍的作用機制和循證醫學的隨機大樣本多中心、雙盲、隨機對照的觀察資料進行研究，制定統一的標準，使其真正成為臨床治療疾病的新方法。