復發性鼻竇炎鼻息肉修正性手術及綜合治療效果分析

王敏

[摘 要] 目的：探討對復發性鼻竇炎鼻息肉采用修正性鼻內鏡手術（Revision endoscopic sinus surgery，RESS）配合激素綜合治療的臨床效果。方法：觀察我院2011年10月—2014年10月43例復發性鼻竇炎鼻息肉患者接受RESS及激素治療的療效及12個月并發癥發生率，比較術前、術后6個月VEGF、COX-2陽性率變化。結果：43例患者總有效率為93.0%，術中出血量為（216.53±57.14）mL，術后6個月VEGF、COX-2陽性率均顯著下降，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對復發性鼻竇炎、鼻息肉采用修正性手術關鍵在于系統規范的治療方案及術中對解剖位置的掌握，手術后長期系統綜合治療可降低VEGF及COX-2表達，降低復發率。

[關鍵詞] 復發性鼻竇炎鼻息肉；修正性手術；功能性鼻內窺鏡

中圖分類號：R 765.9 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-047-03

DOI：10.11876/mimt201604018

An analysis of the revision surgery for recurrent sinusitis and nasal polyps and its comprehensive effect WANG Min. （Department of ENT，Yanan University Affiliated Hospital ，Yanan 716000 China）

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Revision Endoscopic Sinus Surgery， RESS in combination with hormone on curing recurrent sinusitis and nasal polyps. Methods： Observe the effect of RESS and hormone treatment on 43 patients suffering recurrent sinusitis and nasal polyps hospitalized from October 2011 to October 2014， calculate the incidence of complications in 12 months and compare the positive rate of VEGF and COX-2 before and after surgery. Results： The overall effective rate stood at 93%； the amount of blood loss during operation was 216.53±57.14 mL； the positive rates of VEGF and COX-2 both decreased remarkably and had significant differences from those before the surgery. Conclusions： The key to cure recurrent sinusitis and nasal polyps through RESS is a systematic and standardized treatment scheme and a mastery of the anatomical position. A long-term， systematic and comprehensive treatment after surgery can reduce the expression of VEGF and COX-2， thereby lowering the recurrence rate.

[Key words] recurrent sinusitis and nasal polyps；revision surgery；functional nasal endoscope

鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科常見疾病，鼻內鏡手術聯合激素治療是改善患者預后的有效手段，但仍有10%～20%的患者會出現鼻息肉復發，需再次手術治療[1]。修正性手術需針對復發性鼻息肉再次或多次手術，但首次手術對鼻腔、鼻竇正常結構的破壞可導致常用手術標志變形或辨認模糊，往往導致再手術難度增加、風險上升，眶周血腫、腦脊液鼻漏甚至失明等嚴重并發癥發生率上升且手術效果受限[2-3]。本文觀察修正性鼻內鏡手術（Revision endoscopic sinus surgery，RESS）配合激素治療復發性鼻息肉療效，對圍術期綜合治療方法進行總結。

1 資料與方法

1.1 病例資料

以我院2011年10月—2014年10月收治的43例復發性鼻息肉患者為研究對象，所有病例均參照中華耳鼻咽喉科學會制定的復發性鼻息肉診斷標準[4]，確診為Ⅲ期鼻竇炎鼻息肉，有1次及以上鼻腔或鼻竇手術史。43例患者中，男26例（60.5%），女17例（39.5%），年齡35～57歲，平均（41.95±8.32）歲，病程4～9年，平均（5.71±2.06）年，手術史1～3次，平均（1.42±0.53）次；鼻竇CT冠狀位示鼻竇炎合并鼻息肉，伴鼻中隔偏曲7例（16.3%），中鼻甲肥大22例（58.1%）。排除合并免疫系統病變，手術前即存在明顯鼻腔解剖變異患者。

1.2 手術方法

術前準備：術前常規應用抗菌藥物3～5 d，血管收縮劑或類固醇皮質激素噴霧劑噴鼻3～5 d，癥狀嚴重者術前加用地塞米松，每日1次，每次10 mg[5]。

術中操作：行鼻腔表面加神經阻滯麻醉，鼻中隔偏曲者先行0°鏡下同期或分期鼻中隔矯正術，中鼻甲肥大者先行中鼻甲外側切除術。而后采用Messerklinger術或Wigand術，術中注意對篩前動脈的保護[6]：Messerkinger術：以中鼻道前穹窿、中鼻甲根部為標志，于0°鏡下開放鼻丘氣房及前組篩竇，并將鼻額管疏通，而后開放中鼻甲基板、殘存篩竇氣房，檢查中鼻甲完整性并將竇內病變清除，最后開放后組篩竇，檢查蝶篩隱窩，清除上鼻甲病變組織，暴露蝶竇自然孔并擴大，清除蝶竇內病變。Wigand術：（1）暴露后鼻孔：在0°鏡下使用切割吸引器或圈套器切除鼻腔息肉及息變組織，若息肉對后鼻孔暴露未造成影響，可不予切除，以減少出血量；（2）上頜竇造口：銳性切除中前端息變，30°鏡下一次性完整切除鉤突，使用切割吸引器清除病變組織，使眶下壁顯露；（3）由前至后開放蝶竇/后篩；（4）由后向前切除篩竇；（5）由后向前處理額隱窩及額竇。本研究35例患者以Messerkinger術治療，8例患者以Wigand術治療。

術后處理：術畢使用凡士林紗布填塞鼻腔，術后使用類固醇激素類噴劑噴鼻6個月。囑患者1年內定期復查，每次復查時使用生理鹽水沖洗鼻腔，而后檢查鼻腔、鼻竇，對出現的鼻腔黏膜水腫或早期息肉復發行及時清理。

1.3 觀察指標

參照鼻腔鼻竇結局測試-20（SNOT-20）量表，結合鼻內窺鏡檢查結果，于患者術后6個月復查時行臨床療效評價[7]：治愈：臨床癥狀體征消失，竇口開放良好，術腔黏膜上皮化，未見膿性分泌物；好轉：臨床癥狀體征改善，術腔黏膜部分水腫或可見肉芽組織形成，可見少量膿性分泌物；無效：臨床癥狀體征未見明顯變化或加重，竇口閉鎖，術腔粘連明顯并可見大量息肉形成，可見大量膿性分泌物?？傆行?治愈率+好轉率。對患者隨訪12個月，記錄復發率。

記錄患者術中出血量，并觀察其術后眶紙板損傷等并發癥發生率。取患者術前、術后6個月鼻黏膜組織，使用免疫組化Envision法對其血管內皮生長因子（VEGF）、環氧酶-2（COX-2）表達進行檢測，并比較其手術前后VEGF、COX-2陽性率變化。VEGF陽性細胞為胞漿黃色著染，COX-2陽性細胞為胞質或胞核內可見陽性顆粒，計算400倍視野下5個視野陽性細胞比例，進行陽性表達判定，判定標準[8]：（-）陽性細胞占比≤10%；（+）陽性細胞占比10%～25%；（++）陽性細胞占比25%～50%；（+++）陽性細胞占比>50%。

1.4 統計學分析

SPSS18.0軟件，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，t檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

該組患者術中平均出血量為（216.53±57.14）mL，均未見嚴重并發癥發生。43例患者治愈31例，有效9例，無效3例，總有效率為93.0%，術后1年復發率為7.5%（3/40）。

術后6個月免疫組化檢測顯示患者VEGF、COX-2陽性率均顯著下降，治療前后差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

復發性鼻竇炎鼻息肉與感染、細胞因子、免疫功能等多種因素均具有密切關聯，亦有學者指出，首次手術操作不當或圍手術期處理不當也是導致鼻息肉復發的重要原因之一[8]。在鼻息肉的分期中，Ⅲ期鼻息肉具有病變范圍廣泛、病情復雜多變等特點，復發率較高。

修正性手術是根治鼻息肉病灶的首選方案，但首次手術對鼻腔結構的破壞往往導致局部疤痕殘留，大大增加了修正性手術的操作難度及風險。因此，近年來在復發性鼻息肉修正性手術中，術前完善鼻竇CT檢查已成為共識。作為一種無創性診斷工具，術前冠狀位及水平位CT掃描能夠明確患者術前病變情況及結構變化，包括中鼻甲、篩板、上頜竇口、蝶竇、額竇位置及與前鼻孔的相對距離，亦可了解患者Hallers氣房、Onodii氣房等解剖學變異存在情況。通過術前檢查及對手術失敗原因進行分析，可制定針對性更高的手術方案，有助于臨床療效的提高及并發癥的控制[9-10]。本研究43例患者均未見嚴重并發癥發生，且出血量均在800 mL以下，表明嚴格遵循手術操作規范、強化圍手術期綜合治療能夠有效確保修正性手術的安全性。

在確保手術安全性的前提下，如何進一步提高治療效果也是臨床關注的主要方向。與首次手術相比，修正性手術需要面對手術標志變形、解剖位置缺失等問題，解剖位置定位困難，手術操作易造成正常組織結構損傷加劇，且效果欠佳[11]。以中鼻道前彎隆、上領竇開口和后鼻孔上彎隆等解剖標志作為內鏡手術的參考，辨清標志，對再次手術成功非常重要。在修正性手術中可借助鼻內窺鏡良好的照明效果，保證手術視野清晰，先去除病變的軟組織，這樣能更好地辨認組織結構，避免損傷鄰近器官，手術過程中在配套器械的輔助下，手術操作可更為精細，在降低鼻腔及鼻竇正常黏膜和結構損傷的前提下，能夠有效清除病灶，改善通氣及引流，促進鼻腔、鼻竇黏膜生理功能的恢復[12]，從而保證治療效果，改善患者預后質量。本研究43例患者總有效率達到93.0%，體現出RESS在復發性鼻息肉的治療中創傷小、痛苦少、手術徹底、操作精細等優勢 [13]。

VEGF是一種誘導血管生長的多態性生長因子，COX-2催化產物具有擴血管、抑制血小板聚集、趨化炎性細胞浸潤作用，是導致局部組織水腫的重要介質。最新研究表明，VEGF與COX-2可協同作用，在鼻息肉發生、發展及復發過程中扮演重要角色[14]。在本次研究中，患者術前VEGF、COX-2陽性率均較高，提示VEGF、COX-2高表達是導致鼻息肉反復發作的主要原因。術后鼻腔局部應用類固醇激素類噴劑，可改善VEGF、COX-2高表達狀態，從而降低患者復發率[15]。

綜上所述，對復發性鼻竇炎、鼻息肉采用修正性手術關鍵在于系統規范的治療方案及術中對解剖位置的掌握，手術后長期系統綜合治療在降低復發率、抑制VEGF及COX-2表達方面均發揮了作用。

參 考 文 獻

[1] Gevaert P， Nouri-Aria K T， Wu H， et al. Local receptor revision and class switching to IgE in chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J]. Allergy， 2013， 68（1）： 55-63.

[2] Wu A W， Ting J Y， Platt M P， et al. Factors affecting time to revision sinus surgery for nasal polyps： A 25year experience[J]. Laryngoscope， 2014， 124（1）： 29-33.

[3] 劉丹， 劉維榮， 費文彬， 等. 老年復發性鼻息肉鼻內鏡下修正性手術的探討[J]. 中國內鏡雜志， 2011， 17（2）： 215-217.

[4] Gevaert P， Calus L， van Bruaene N， et al. Allergic Sensitization， High Local IL-5 and IgE Predict Surgical Outcome 12 Years after Endoscopic Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis[J]. J Allergy Clini Immunology， 2015， 135（2）： AB238.

[5] Lavigne F， Miller S K， Gould A R， et al. Steroid‐eluting sinus implant for in office treatment of recurrent nasal polyposis： a prospective， multicenter study[C]//International forum of allergy & rhinology. 2014， 4（5）： 381-389.

[6] 古慶家， 李靜嫻， 樊建剛， 等. 修正性鼻內鏡手術治療復發性慢性鼻-鼻竇炎的臨床分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015， 29（9）： 800-803.

[7] Van Zele T， Holtappels G， Gevaert P， et al. Differences in initial immunoprofiles between recurrent and nonrecurrent chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J]. Am J Rhinol Allergy， 2014， 28（3）： 192-198.

[8] Mendelsohn D， Jeremic G， Wright E D， et al. Revision rates after endoscopic sinus surgery： a recurrence analysis[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol， 2011， 120（3）： 162-166.

[9] 張二朋. 再次鼻內鏡手術治療復發性鼻竇炎的臨床分析[D]. 太原：山西醫科大學， 2011.

[10] Bassiouni A， Wormald P J. Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence[J]. Laryngoscope， 2013， 123（1）： 36-41.

[11] 徐美愛. 鼻內鏡手術后復發慢性鼻竇炎的修正手術[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志， 2013， 13（5）： 323-324.

[12] GEORGALAS C， CORNET M， ADRIAENSEN G， et al. Evidence-based surgery for chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps[J]. Curr Allergy Asthma Rep， 2014， 14（4）： 427.

[13] TSOU YA， PENG MT， WU YF， et al. Decreased PLUNC expression in nasal polyps is associated with multibacterial colonization in chronic rhinosinusitis patients[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2014， 271（2）： 299-304.

[14] TAN BK， LI QZ， SUH L， et al. Evidence for intranasal antinuclear autoantibodies in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J]. J Allergy Clin Immunol， 2011， 128（6）： 1198-1206.

[15] CAO PP， ZHANG YN， LIAO B， et al. Increased local IgE production induced by common aeroallergens and phenotypic alteration of mast cells in Chinese eosinophilic， but not non-eosinophilic， chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J]. Clin Exp Allergy， 2014， 44（5）： 690-700.