大型腦膜瘤術后血腫形成原因及防治

張雄新

[摘 要] 目的：分析大型腦膜瘤術后血腫形成原因，并探討防治措施，為大型腦膜瘤術后血腫發生率的控制提供參考依據。 方法：回顧性分析我院2009年9月—2014年9月收治的95例行手術治療的大型腦膜瘤患者資料，觀察其術后血腫發生率，結合相關文獻，分析大型腦膜瘤術后血腫的發生原因，探討防治策略。 結果：共有10例患者發生術后血腫，發生率10.5%。術后發生血腫患者無1例痊愈，其輕殘率、死亡率均顯著高于術后未發生血腫的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論：大型腦膜瘤術后血腫的發生對患者預后可造成明顯不良影響，針對腫瘤較大、術中止血不徹底等血腫形成原因，完善術前檢查、術中操作、術后管理等各項環節是降低術后血腫發生率、保證手術效果、改善患者預后的關鍵。

[關鍵詞] 大型腦膜瘤；術后血腫；原因；防治

中圖分類號：R739.91 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-041-03

DOI：10.11876/mimt201604016

A study of the cause and prevention of hematoma after large meningiomas surgery ZHANG Xiongxin. （Departmen of Neurosurgical，Yulin Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yulin 719000，China）

[Abstract] Objective： To analyze the cause of hematoma after large meningiomas surgery and explore its prevention so as to provide reference for controlling the incidence of hematoma. Methods： An analysis of the information of the 95 patients hospitalized from September， 2009 to September， 2014 who had underwent surgeries was made and the incidence of hematoma was calculated. Referring to relevant literature， the cause of hematoma after large meningiomas surgery was discussed and precautions were explored. Results： A total of 10 patients suffered hematoma after surgery， the incidence rate being 10.5%. Of the patients who suffered hematoma， not a single one recovered. The mild disability rate and morality were both remarkably higher than those of the patients who did not suffer hematoma. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusions： Hematoma after large meningiomas surgery can exert a bad influence on patients. To deal with causes such as big tumor and incomplete hemostasis during operation， the key lies in reducing the rate of hematoma after surgery， ensuring surgical effect and ameliorating prognosis through measures such as improving pre-surgery check， operation during surgery， and management after surgery.

[Key words] large meningiomas；hematoma after surgery；cause；prevention

大型腦膜瘤具有生長緩慢、腫瘤體積較大、占位效應明顯等特征，可造成周圍正常的神經及血管移位、推壓、壓迫，引發相應臨床癥狀[1]。手術切除是大型腦膜瘤治療的首選方案，但由于瘤體較大，術中暴露、手術操作均較為困難，且術后顱內壓迅速下降，加之手術時間較長、殘留瘤腔較大，往往導致腦組織塌陷明顯，橋靜脈受到嚴重牽拉與撕扭，術后硬膜外血腫、瘤腔積血、硬膜下血腫等并發癥發生率較高，不僅影響了手術效果，還對患者生存質量帶來了巨大威脅[2]。多篇文獻報道，大型腦膜瘤術后血腫發生率接近10%[3]，因此，對我院2009年9月—2014年9月收治的95例行手術治療的大型腦膜瘤患者進行回顧性分析，以明確術后血腫發生的原因，實施科學合理的圍術期防治方案，降低血腫發生風險。

1 一般資料

95例大型腦膜瘤患者中男23例，女72例，年齡18～72歲，平均（42.95±8.14）歲，病程5個月～9年，平均（1.83±0.92）年，瘤體直徑5.2～9.4 cm，平均（6.42±1.83）cm；臨床表現：頭痛者71例，抽搐者11例，肢體無力者13例，嘔吐者23例，癲癇發作者9例，嗅覺喪失者8例，眼球運動障礙者4例，共濟運動失調者2例，耳鳴、聽力下降者11例，視力、視野改變者7例，精神障礙者2例；瘤體位置：大腦凸面26例，鐮旁及矢狀竇旁34例，蝶骨嵴9例，嗅溝區17例，天幕下9例；病理分型：砂粒體型14例，纖維型25例，合體細胞型21例，內皮型11例，血管瘤型14例，混合型10例。

所有患者均經頭顱CT、MRI等影像學檢查及術后病理組織學檢查確診大型腦膜瘤，瘤體直徑≥4.5 cm[4]，術前一般情況可，生活能自理。排除合并心、肝、腎等器官嚴重器質性病變及術前檢查示凝血功能或血小板異常者。

2 研究方法

2.1 手術方法

95例患者均接受翼點入路、額顳部開顱、頂枕部開顱或額部冠狀開顱。顯微鏡下嚴格按照腫瘤邊界與正常腦組織蛛網膜間隙實施分離操作，自淺而深逐層分離瘤體周圍供血動脈，于靠腫瘤側電凝切斷血管，電灼瘤體及包膜，使之體積縮小，在減少瘤內出血的同時適當增加術野。采取分塊切除方法清除腫瘤組織，徹底止血，向瘤腔內注滿生理鹽水，留置腔內引流管，48 h后拔除[5]。

95例患者中，49例接受腦膜瘤全切，27例次全切除，19例大部分切除。

2.2 觀察指標及分析

術后行常規頭顱CT復查，觀察其術后血腫發生時間及血腫類型，并進行為期1年隨訪，觀察術后發生血腫與未發生血腫患者預后情況。

觀察數據以（n/%）表示，χ2檢驗，SPSS18.0進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 術后血腫發生情況

共有10例患者發生術后血腫，發生率10.5%，其中4例接受急診手術行血腫清除，其余6例行保守治療。血腫發生時間：術后1～3 d 4例，術后4～7 d 4例，術后8～10 d 2例；血腫直徑：<3 cm 5例，3～5 cm 3例，>5 cm 2例；血腫位置：大腦凸面2例，鐮旁及矢狀竇旁 3 例，蝶骨嵴1例，嗅溝區2例，天幕下1例，瘤體相鄰部位硬膜外血腫1例。

3.2 術后血腫對預后的影響

術后發生血腫患者無1例痊愈，其輕殘率、死亡率均顯著高于術后未發生血腫的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

4 討論

大型腦膜瘤是指直徑≥4.5 cm的腦膜瘤，目前大型腦膜瘤的早期診斷得到了良好的保證，雖然神經外科顯微技術和醫師手術技巧有所提高，但術中出血、術后血腫發生率均較高，往往導致患者預后不夠理想[6]。

4.1 術后血腫形成原因

本次研究發現，多數患者術后血腫發生時間集中于手術2 d后，并以術區出血伴局部血腫為主，該結果表明血腫并非活動性出血，而是由某些病理變化過程引發，這可能與大型腦膜瘤血供較為豐富，瘤體及周圍存在各類動靜脈短路有關。術后由于瘤體清除導致的顱內壓迅速下降及低壓高流量盜血可引發腦灌注壓大幅上升，造成大量血液流入低灌注區，該區域血管往往處于麻痹無力狀態，對血流的快速注入無法做出有效的反應性收縮，導致局部過度灌注、血流突破毛細血管床，引發出血[7]。因此，大型腦膜瘤術后血腫形成最主要的原因可能與灌注壓突破有關。在復習相關文獻的基礎上將術后血腫形成的其他可能原因總結如下：1）瘤體自身原因：瘤體直徑較大且血運豐富，瘤床創面及未全切的瘤體殘端創面較大，術后滲血風險較高[8]。2）術中止血不完全：術中大動脈的止血效果一般較理想，但對于小型動脈血管的止血多采取電灼方法，止血效果不確切，且血管切斷后會發生回縮現象，一旦術后發生各種原因引發的一過性血壓上升，即可導致再出血風險增加[9]。3）術中操作不規范：較大的瘤體直徑對術野造成的影響，加之術中操作精細度不夠，可能造成引流管安放位置較深、引流管拔除不當，導致腦組織損傷、滲血；術中縫合懸吊硬腦膜操作，極易對腦皮層血管造成損傷，誘發血腫[10]；此外，術中過度牽拉腦壓板也可增加腦挫傷風險，引發血腫。4）患者自身基礎疾病：部分患者術前合并高血壓，術中采用控制性低血壓方案閉塞部分血管，術后血壓的逐漸回升可導致閉塞血管發生活動性出血；麻醉蘇醒后，患者的躁動、咳嗽等狀態亦可導致血壓大幅升高，引發血管破裂、血腫形成。（5）手術時間較長：較長的手術時間及牽拉暴露時間大大增加了術后腦缺血風險，腦梗死的發生及對癥治療均有可能引發梗死性出血[11]。6）靜脈損傷：Syeda等[12]研究發現，顱腦手術對顱內回流靜脈造成的損傷，可引發瘤腔滲血和出血，導致血腫形成風險增加，而目前臨床醫師在術中多注重動脈的保護，對靜脈的保護意識仍較為缺乏。7）其他原因：橋靜脈斷裂、控制性降壓過低、稀釋性血小板減少、腦膜瘤血管成分改變、瘤周腦水腫等病理生理性改變的存在與進展，亦在血腫形成過程中扮演了重要角色。

4.2 防治策略

1）重視術前檢查：完善術前各項檢查，停用阿司匹林等抗血小板及抗凝藥物2周以上，條件允許時可行數字減影血管造影（DSA），必要時行主干供血動脈栓塞，降低血腫發生率。吳有志等[13]對11例大型腦膜瘤患者行術前DSA檢查及動脈栓塞，無1例發生術后血腫。2）術中精細操作：首先應嚴密術中止血操作，對出血血管，在行電灼夾閉后還應輔以切斷操作，雙重保障止血效果；其次，在切斷瘤體供血血管、充分瘤床止血的前提下，還應切斷瘤體周圍異常增生的血管，最大限度降低術后血腫發生率；最后，術畢關顱前應將血壓調節至術前水平，確認無滲血、出血后方可結束手術。3）完善術后處理：術后應及時應用止血藥物，密切監測患者凝血功能及血小板水平變化，必要時輸血或凝血因子；麻醉蘇醒期應盡量減輕患者躁動，可予以安撫或語言安慰，必要時應用鎮靜劑；適當調整引流袋高度，避免顱內壓過低，并實時監測顱內壓，調節脫水劑用量以保持顱內壓穩定[14]；術畢48 h后拔管時應確保動作輕柔、迅速，避免對腦組織造成損傷；術后密切監測患者血壓變化，可適當予以緩瀉劑保持大便通暢，降低用力排便所致血壓升高、血腫形成風險。此外，Zheng等[15]提出，在術后處理過程中，針對患者病情變化的嚴密監測也是重要環節，如出現再發意識障礙、顱神經損傷、神經系統定位體征、顱內壓上升等癥狀，應及時進行頭顱CT檢查，明確病因，選擇合理的治療方案。

綜上所述，大型腦膜瘤術后血腫形成風險較高，并可導致患者預后不良，應予以重視。針對患者血腫形成的原因，完善術前、術中、術后各項環節的操作流程及監護方案，有望預防術后血腫形成，保證手術效果，改善患者預后及生存質量。

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