一種提高非骨水泥股骨柄假體中置率的手術技巧

游戊己 馮進益 梁運邦 袁華澄

一種提高非骨水泥股骨柄假體中置率的手術技巧

游戊己 馮進益 梁運邦 袁華澄

目的 探討全髖關節置換術（THA）中提高非骨水泥股骨柄中置率的手術技巧。方法 自2011年1月～2014年2月，對156例髖關節疾病進行非骨水泥型THA治療患者，分為先擴髓再開槽組及對照組采用傳統的先開槽再擴髓，觀察術后拍X線片上假體遠端髓腔中置率及大腿痛發生率。結果 術后X線片發現先擴髓再開槽組股骨柄遠端的中置率較對照組高，對比兩組之間差異具有統計學意義（P=0.000）。術后2～5年隨訪大腿前方疼痛發生率較對照組低，對比兩者之間差異具有統計學意義（P=0.004）。結論 先擴髓再開槽方法可提高股骨假體柄遠端的中置率，并減少術后大腿前方疼痛，此方法簡單、可靠，無需增加患者住院費用，利于大范圍推廣。

全髖關節置換；假體柄安裝；大腿痛

全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）中股骨柄位置不佳是髖關節置換術常見的問題，但未引起臨床醫師重視，可能因為術后短期內很少出現相關并發癥，即使出現大腿痛時亦未考慮是此原因所致［1］。文獻認為傳統的定位精準度不佳，目前主要依靠精確的計算機導航或者透視輔助下進行［2-3］。但是，導航系統費用高昂不利于大范圍使用推廣。筆者通過調整手術步驟——先擴髓后開槽，提高假體遠端中置率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2014年2月在我科進行人工全髖關節置換術患者術后股骨柄假體遠端中置率及大腿痛發生率的情況。納入的標準：術前診斷：股骨頭無菌性壞死晚期、髖關節發育不良并骨性關節炎、股骨頸骨折。排除標準：（1）患有與骨代謝相關的疾病，如嚴重的骨質疏松癥及持續服用抗骨質疏松藥物者；（2）持續服用糖皮質激素者；（3）正在接受放療、化療者；（4）患有遺傳性骨骼疾病、風濕性關節炎等系統性炎癥疾病者。所有手術均由同一名資深主任醫師主刀完成。根據操作方法不同分為先擴髓再開槽組（實驗組）和先開槽再擴髓組（對照組）。共納入156例患者，實驗組70例（80髖），其中男30例，女40例；年齡38～84歲，平均（62.8±8.5）歲，雙側10例，單側60例。股骨頭無菌性壞死晚期26例，髖關節發育不良并骨性關節炎20例，股骨頸骨折24例。對照組86例（100髖），其中男37例，女49例；年齡33～82歲，平均（60.3±10.3）歲，雙側14例，單側72例。股骨頭無菌性壞死晚期30例，髖關節發育不良并骨性關節炎27例，股骨頸骨折29例。兩組患者全部使用施樂輝公司提供的金屬微孔骨長入型R3臼和金屬微孔近端穩定型非骨水泥型假體。經過統計分析發現患者年齡、性別、疾病種類等因素兩組間差異無統計學意義。

1.2 手術方法

手術入路采用髖關節后外側入路，顯露出髖臼和股骨頸。擺動鋸按截骨模板切斷股骨頸，清理髖臼，磨銼在外翻30°～50°，前傾10°～25°位上打磨髖臼。安裝髖臼杯檢測穩固性，裝入內襯。股骨側對照組采用開口器開槽，用擴髓器擴髓，依次銼股骨髓腔。而實驗組調整為先用擴髓器擴髓，確定股骨中心線及其在股骨頸截骨面依照擴髓點為中心開槽，順擴髓桿（股骨解剖中心線方向）逐級磨銼髓腔。安裝試模股骨頭假體，復位髖關節，檢查關節穩定性、活動度。裝入合適的股骨假體柄及股骨頭復位關節后再次檢查穩定性及活動度。

1.3 術后處理

術后給予抗菌素預防感染1～2 d，術后12 h口服拜瑞妥10 mg/d，超過10 d；并配合雙下肢血循環驅動儀及CPM康復訓練。避免過度屈髖內收內旋及伸髖內收外旋動作，以防止髖關節脫位。一般術后2～7 d扶雙拐患肢部分負重行走，逐漸過度到完全負重，扶雙拐1個月后，再扶單拐半個月，最后棄拐行走。術后1個月、3個月、6個月、1年及以后每年隨訪1次。

1.4 療效評定標準

術后拍攝骨盆正位片及患側股骨上段正側位片觀察假體末端在髓腔位置，正側位見假體末端均位于股骨髓腔中央判定為假體中置，正位或者側位任何一個位置偏離髓腔中央判定為假體偏置。對患者的疼痛程度及活動能力做出評估。綜合VRS和VAS評分進行疼痛分級，0級：無痛；I級（1～3分）：雖有疼痛但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級（4～6分）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥（西樂葆）；III級（7～10分）：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮痛藥（嗎啡），睡眠嚴重受到干擾。

1.5 統計學分析

統計軟件用SPSS 18.0，采用χ2檢驗分析兩組間股骨柄遠端中置率；再采用確切概率法分析兩組間大腿前區疼痛發生率的差異。P＜0.05為兩組之間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后X線片

術后分析兩組X線片發現實驗組80個髖中股骨柄尖端位于髓腔中央的有69個，偏離11個中正位內外側偏離3個，側位片前后偏離8個；而對照組100個髖中股骨柄尖端位于髓腔中央的有48個，偏離52個中正位內外側偏離16個，側位片前后偏離36個（圖1示）。計數資料組間差異采用χ2檢驗（P=0.000），對比兩者之間差異具有統計學意義，見表1。

表1 兩組假體柄末端髓腔居中率比較

2.2 術后疼痛發生率

本組無失訪病例，術后隨訪觀察2年內出現股骨前區疼痛患者數，實驗組大腿疼痛病例中，輕度疼痛1例，中度疼痛0例，重度疼痛0例。VAS評分3分。對照組大腿疼痛病例中，輕度疼痛9例，中度疼痛3例，重度疼痛1例。VAS評分平均分為4.1分；其中VAS評分大于3分占30.8%，13例疼痛患者中11例假體偏離髓腔。計數資料組間差異采用確切概率法（P=0.004），對比兩者之間差異具有統計學意義，見表2。

表2 兩組疼痛發生率比較

3 討論

眾所周知，為使患者術后獲得滿意的功能，減少并發癥，延長假體的使用壽命制定了全髖關節置換中股骨柄假體安裝的標準［4］：（1）股骨距的距離高度：截除股骨頭頸后股骨距應根據要求保留1～1.5 cm。（2）股骨假體柄的軸線與股骨干軸線應重合一致。（3）股骨假體應保持5°～10°前傾角。（4）股骨假體投的中心應與大粗隆頂點在同一水平。根據上述4點標準中可知股骨假體柄中軸線應盡可能位于股骨干軸線上，換言之需保持股骨柄位于髓腔中心。

圖1 A、B：先擴髓再開槽組術后X片示股骨柄遠端位于髓腔中心C、D：先開槽再擴髓組術后X片示股骨柄遠端偏離髓腔中心

在股骨干骨折采用髓內針內固定時，髓內針應位于股骨干的髓腔中心。只有準確的入針點才能保證髓內針位于中心線上。K. Farhang等［5］報道結合股骨的解剖形態，確定轉子間骨折的最佳進針點在大轉子尖端后方5 mm處，此入針點置入髓內釘時抵消股骨大轉子尖端偏倚而造成的髓內釘置入誤差，確保髓內釘在矢狀位上位于股骨髓腔的中間。換言之，股骨髓腔中心延長線位于大轉子尖端偏后5 mm處；再結合股骨頭相對于股骨髁向前傾10°～15°的解剖學特點，可知股骨髓腔中心線位于股骨頸截骨平面后外側。如何簡單、快速、準確植入假體是目前臨床面臨的難題。目前主要是通過導航系統引導下準確擴髓、磨銼并植入假體［2］。但是，導航系統所需費用高昂、只在少數大的醫療中心有配備，大多數的醫院尚未配置，即使配置了也大大增加患者的住院費用。本方法利用人體自身解剖定位不僅利于操作且費用低廉，便于大范圍推廣并減輕患者住院負擔。但其是根據股骨髓腔解剖定位后，直接進行磨銼，在磨銼過程中無法像導航系統實時監測，仍可能造成部分患者出現假體柄遠端偏離髓腔中央，這可能是導致本組病例亦有部分患者出現稍許偏離的原因。通過X線片只能進行定性分析，肉眼觀察總體感覺先擴髓組股骨柄遠端偏離髓腔中央的程度較對照組小，這或許可以解釋研究組大腿痛發生率低的原因。我們下一步將通過對偏離髓腔中央患者行CT平掃測量假體遠端偏離髓腔中心的偏離象限及距離進行半定量分析?？傊?，先擴髓再開槽可提高股骨柄遠端的中置率，臨床上可操作性強。

術后疼痛為患者的主觀感受，個體差異較大，因其直接關系到患者的生活質量，故也是非常重要的臨床指標。造成術后大腿痛的原因與多種因素相關，如感染、假體松動、假體設計、股骨應力、軟組織平衡以及關節外疾病等［6-12］。不同原因造成的疼痛發作的時間和特點不同。為區分其它原因導致的大腿痛，本組病例所指的大腿痛是指患者在爬樓梯或者凹凸不平路面行走后產生的大腿前上方疼痛。具體原因目前尚未能完全達成共識，但多數學者認為與股骨柄遠端股骨應力增高有關［13］。隨訪發現對照組假體柄遠端偏離股骨髓腔中央患者，2年內出現大腿痛比例較位于髓腔中央者高且疼痛程度嚴重?？芍笸韧磁c假體柄是否中置有關。但本組隨訪病例數較少，有待擴大隨訪例數，進一步統計分析證實其相關性。

總之，先擴髓再開槽方法將髓腔鉆作為術中擴髓入點及方向的解剖參照，確定股骨髓腔中心的位置及方向，可提高股骨假體柄遠端的中置率，近期療效中減少術后大腿前方疼痛；但隨訪時間較短，遠期療效與假體周圍骨折、假體松動等并發癥是否有相關性，有待進一步隨訪觀察。此方法簡單、可靠，無需增加患者住院費用，利于大范圍推廣。

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A New Surgical Technique to Improve the Probability of Femoral Stem Prosthesis Tips in Femoral Stem Central Zones During THA

YOU Wuji FENG Jinyi LIANG Yunbang YUAN Huacheng Department of Orthopaedics，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fijian 361003，China

【Abstract】

Objective In this study，a new operating procedure to improve the probability of femoral stem prosthesis tips in femoral stem central zones was developed，the clinical outcome was then comapared with that of control group during cemetless total hip arthroplasty（THA）. Methods 156 patients underwent cementless THA from January 2011 to February 2014 were divided into two groups（the reame fluting and the control groups）. Radiology and thigh pain assessments were performed postoperation. Results After fellow-up for（2～5 years），more middle rates of femoral stem prosthesis and less thigh pain incidences were recorded in the reame fluting group，when compared with the results from control group. Conclusion The new operating procedure of reaming was able to make prosthesis tips in femoral centeral zones and to reduce the incidences of thigh pain. It is a reliable and easy method for extensive application without additionally economic costs.

Total hip arthroplasty，Prosthesis fitting，Thigh pain

R683

A

1674-9316（2016）15-0054-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.031

廈門大學附屬第一醫院骨科，福建 廈門361003 通訊作者：馮進益，E-mail：fjy10009@sina.com