生化檢測對晚期惡性腫瘤診治的臨床意義

胡少娟 李婷婷 孫 淥 張 哲

生化檢測對晚期惡性腫瘤診治的臨床意義

胡少娟 李婷婷 孫 淥 張 哲

目的 為了盡可能延長晚期惡性腫瘤患者生存時間，分析生化結果以探討患者出現意識改變病因。方法 現摘取我院臨床收治的典型的13例伴有意識改變的晚期惡性腫瘤患者臨床資料，通過對其生化指標變化、疾病診治經過以及患者的預后轉歸進行分析。結果 13例患者中7例因低血糖出現昏迷，約占52%（7/13）。其中2例因未能及時發現低血糖在住院后1 d內死亡，其原發病分別為1例胃癌、1例膽管癌；3例通過及時補充高張糖，病情緩解后進一步CT或磁共振檢查明確了原發性肝癌診斷；2例為胰腺腫瘤復發及惡化。4例因高鈣血癥出現意識改變，約占30%（4/13），其中2例為肺癌、1例為前列腺癌，1例誤診為惡性腫瘤骨轉移后發生急性腎功能衰竭，但骨髓穿刺診斷為多發性骨髓瘤，確診后2天內死亡。10例出現低鈉、低氯血癥，約占77%（10/13），其中2例因嚴重低鈉、低氯血癥出現意識模糊，經過補充高滲鹽水等治療后病情緩解。3例伴有低鉀血癥。13例患者入院后2 d內死亡人數為3人，死亡率約占23%（3/13），搶救成功率約為77%（10/13）。結論 急檢生化能夠對明確惡性腫瘤患者意識改變病因、臨床診治及預后有幫助，能夠減少此類患者短期內的死亡風險。

生化；惡性腫瘤；低血糖；昏迷

生化檢測包括血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血糖、肌酐、尿素氮及滲透壓等。其結果異常包括上述指標升高或減低。惡性腫瘤患者生化異常多見于低鉀、低鈉、低氯及高鈣血癥，低血糖及肌酐、尿素氮升高。如果生化指標異常，患者可以出現意識改變：如低血糖昏迷［1］，嚴重低鈉、低氯血癥出現腦水腫［2-3］，高鈣血癥后出現躁動、繼之表情淡漠、精神障礙、木僵和昏迷等一系列神經系統癥狀［4］，嚴重低血鉀出現呼吸抑制、心律失常等。出現意識改變也見于心腦血管疾病等，但不管什么原因出現意識改變，提示病情危重，應積極搶救。生化檢測對腫瘤患者尤為重要，腫瘤科醫師可以通過生化指標變化透切分析病情變化并給以有效診治，能夠有效救治此類患者，減少死亡。下面就對我院2010～2015年收治的13例晚期惡性腫瘤患者生化結果、診治及預后進行分析如下。

1 一般資料

選取我院收治的已經明確診斷的伴有生化異常改變的13例晚期惡性腫瘤患者，診斷標準參照全國高等學校教材《內科學》第7版（陸再英、鐘南山）主編，及普通高等教育“十一五”國家級規劃教材《外科學》第7版。男性9例，女性4例，平均年齡（54.5±6.4）歲。分別為肺癌3例，胃癌1例，原發性肝癌3例，膽管癌1例、胰腺癌1例，胰腺癌術后13年復發1例，確診胰島β細胞瘤15年后病情進展1例，前列腺肉瘤1例，多發性骨髓瘤1例。其中有病理支持診斷的5例，分別是1例肺癌、1例胃癌、1例膽管癌、1例胰腺癌及1例前列腺癌；另外，7例有影像學檢查支持，分別是3例原發性肝癌、1例胰腺癌、2例肺癌（發生腦轉移）及1例胰島β細胞瘤進展，均有2次以上CT及或磁共振、骨顯像等檢查作為診斷依據；1例多發性骨髓有骨髓穿刺及活檢結果支持診斷。低血糖昏迷7例（1例胃癌、1例胰腺癌術后復發、1例胰島細胞瘤惡化、1例膽管癌及3例原發性肝癌）；2例嚴重低鈉、低氯血癥（肺癌、胰腺癌各1例）。

2 檢驗結果分析

13例患者入院后生化結果見表1。

3 病例分析

本組7例診斷為低血糖昏迷，其中2例（1例胃癌、1例膽管癌）入院時已經明確診斷，接診時患者表情淡漠、言語遲鈍，血壓90～80/55～50 mm Hg，考慮循環血容量不足，給予等滲葡萄糖及鹽水擴容治療，未急檢生化，未能早期發現低血糖昏迷并及時補充高張糖，住院后1 d內在化驗結果回報前死亡；5例昏迷患者，瞳孔等大同圓，血壓正常，考慮到低血糖昏迷可能，急檢生化證實，及時輸注高張糖后病情緩解，其中3例在病情緩解后經CT或磁共振檢查明確了原發性肝癌診斷，另外2例為原發胰腺疾病惡化。高鈣血癥患者4例：1例因腰痛起病，后出現焦躁、嗜睡來院，急檢生化提示高鈣血癥伴肌酐、尿素氮升高，開始考慮實體腫瘤并發急性腎功能衰竭，1 d后骨穿明確了多發性骨髓瘤診斷，予［MP］方案化療及雙磷酸鹽類藥物降血鈣等治療病情無緩解，入院后2 d內死亡，屬于未及時骨穿及骨髓活檢明確病情延誤了診治；2例昏迷，瞳孔不等大同圓，考慮顱內病變，有吸煙史，經頭、胸部CT檢查明確診斷，生化示血鈣升高，考慮骨轉移，骨顯像明確診斷；1例術后病理明確前列腺癌診斷，生化示肌酐及尿素氮正常、血鈣升高考慮為骨轉移。對上述3例死亡病例的分析，臨床醫師應吸取經驗教訓。在臨床治療過程中，我們還觀察到5例低血糖患者，需要持續輸注高張糖，否則血糖下降，患者隨時有嗜睡、昏迷再次出現，但血清鉀為正常值或正常值上限。理論上高張糖入血后血糖升高，鉀離子向細胞內流動，應該發生低血鉀［5］，這與臨床觀察到的現象不符，有不能解釋之處，分析原因可能為輸注的高張糖直接被腫瘤組織消耗利用，未參與體內的能量代謝，或者存在其它病理生理過程，尚不清楚。故筆者提出：低血糖昏迷患者在輸注高張糖過程中勿盲目補充鉀鹽。2例嚴重低鈉、低氯血癥的患者，通過合理的補充濃氯化鈉及利尿治療，電解質紊亂得到糾正，病情有所緩解。

4 討論

生化檢查因其報告時間短且能夠提供重要的臨床信息，被廣泛用于急檢。其指標異常多見于：（1）血糖減低：多種實體惡性腫瘤如肝癌、胰腺癌、肺癌、胃癌及膽管癌等，均可以發生低血糖昏迷，若臨床中忽視，很可能因低血糖昏迷危及生命。陳逸青等認為是腫瘤細胞產生過量的胰島素如胰島細胞瘤，或腫瘤侵犯到可分泌升血糖激素的臟器如肝、腎上腺等，或腫瘤分泌過多的影響糖代謝途徑的物質導致［6］。但一般情況下，血液系統惡性腫瘤血糖僅輕度下降［7］，與實體腫瘤不一致。（2）電解質紊亂：低鈉、低氯血癥：認為是腫瘤分泌抗利尿激素所致［8］，為等容量性低鈉血癥，其特點是血鈉下降，一般不伴有血流量的改變，有些患者體鈉總量正常或接近正常，此時糾正低鈉、低氯血癥的方法是用袢利尿劑及小劑量高滲鹽水［9-10］；高鈣血癥：惡性腫瘤發生血鈣升高目前多認為是轉移因子等局部細胞因子、腫瘤細胞分泌破骨細胞激活因子激活破骨細胞及異位甲狀旁腺激素等全身性體液因素共同參與和影響骨和鈣的平衡導致的。未發生骨轉移的某些腫瘤如腎癌、胰腺癌、肺癌等也可以出現高鈣血癥，與前列腺素（尤其是PGE2）的增多導致溶骨作用有關［11］。生化檢測一旦出現高鈣血癥應考慮到某些嚴重疾病或者惡性腫瘤發生或未發生骨轉移［12］，如多發性骨髓瘤或者惡性腫瘤及或并發骨轉移同時存在腎功能衰竭。腎功能衰竭患者腎排磷減少，血磷升高，因血液鈣磷乘積為一常數，故血鈣減低，與有腎功能改變的多發性骨髓瘤血鈣升高作為鑒別點。噻嗪類利尿藥通過減少鈉離子在血管平滑肌內的含量，使細胞內鈣離子濃度下降，如果腎功能不全或高血壓，患者應用噻嗪類藥物也可以出現高鈣血癥［13］，臨床中應仔細詢問病史加以分辨。總之，因疾病變化的多樣性，生化指標對晚期惡性腫瘤患者診治很重要。

表1 13例患者生化檢查結果

［1］ 趙振鋒. 快速血糖儀在意識障礙患者搶救中的應用價值［J］. 檢驗醫學與臨床，2012，9（8）：1024.

［2］ 朱春明，楊豐忠，楊春紅，等. 顱腦損傷并發低鈉血癥的診斷治療［J］. 河南外科學雜志，2013，19（1）：12-13.

［3］ 陳志君，王清洪，許秀春，等. 復雜危重病例搶救成功一例［J］.中國心血管病研究，2012，10（10）：797-798.

［4］ 符煒，顧麗梅. 惡性腫瘤患者伴發高鈣血癥15例并文獻復習［J］.腫瘤研究與臨床，2011，23（11）：775-776.

［5］ 李學永，劉剛，郭繼鴻. 糖尿病心肌鉀離子通道改變研究進展［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26（3）：261-264.

［6］ 陳逸青，章秋. 非胰島細胞瘤性低血糖的研究進展［J］. 醫學綜述，2013，19（2）：236-239.

［7］ 謝勇麗，張雅薇，袁拓萍，等. 慢性增殖性血液病假性低血糖10例分析［J］. 南昌大學學報（醫學版），2011，51（12）：56-58.

［8］ 楊寧，田東東，張彩蓮. 老年頑固性低鈉低氯血癥為首發癥狀的小細胞肺癌1例報告［J］. 吉林醫學，2012，33（5）：1113.

［9］ 黃曉敏，王長江，胡紅琳. 低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥［J］. 安徽醫學，2013，34（2）：226-229.

［10］ 黃鶯，張春紅. 心力衰竭合并低鈉血癥患者的臨床特征分析及其療效觀察［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2013，21（4）：34-35，40.

［11］ 沈佩玲. 以高鈣血癥為首發表現的老年惡性淋巴瘤1例報告［J］.實用老年醫學，2013，27（2）：174-175.

［12］ 趙清富，連麗麗，孫淑艷. 280例中老年人高鈣血癥病因分析［J］.中國老年學雜志，2010，30（22）：3252-3254.

［13］ 方厚民，邱倩，張海澄. 噻嗪類利尿藥在聯合降壓中的研究進展［J］. 南昌大學學報（醫學版），2013，53（5）：76-78.

Clinical Implications of Biochemical Tests for Diagnose and Treat Advanced Malignancy

HU Shaojuan LI Tingting SUN Lu ZHANG Zhe Department of Blood Oncology，FAW Hospital，Changchun Jilin 130011，China

【Abstract】

Objective To prolong the survival time of advanced malignancy patients as soon as possibile，we aimed to investigate the etiology of patients with altered states of consciousness by analyzing biochemistry results. Methods 13-cases patients were admitted to our hospital with altered states of consciousness. Clinical data were collected from advanced malignancy. Analyses were by biochemical parameters changes，diagnosis and treatment of disease，prognosis and outcome. Results 7 cases of patients with hypoglycemic coma accounts for 52%（7/13）. 2 cases failed to find hypoglycemia were dead after hospitalization within one day. The primary disease of two cases had a gastric cancer and cholangiocarcinoma respectively. 3 patients achieved remission by timely supplement high sugar. Further examination by CT or MRI concluded there was primary liver cancer. 2 patients experienced disease recurrence and deteriorated with pancreatic adenocarcinoma. There were four cases patients who had consciousness because of hypercalcemia，accountting for about 30%（4/13），among of them，2 cases of lung cancer，1 case of prostate cancer. One case who was misdiagnosed maligant tumor with bone metastasis bringing about acute renal failure，but a bone marrow aspirate was done and the diagnosis was muitiple myeloma，died within two days after diagnosis. Seventy-seven percent of patients had hyponatremia and hypochloremia. Injection of hypertonic saline had demonstrating a beneficial outcome for conscious confusion. 3 cases patients were associated with some degree of hypokalemia. 3 patients died in two days at admission. Mortality rates were about 23%（3/13）. Rescue success rates were about 77%（10/13）. Conclusion Urgent biochemical tests which can determine the etiology of advanced malignant tumor with altered states of consciousness，clinical diagnosis，treatment and prognosis，can reduce death risk of patients in the short-term.

Biochemical，Malignancy，Hypoglycemia，Coma

R446

A

1674-9316（2016）15-0152-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.089

吉林省長春市一汽總醫院血液腫瘤科，吉林 長春 130011