消毒供應中心器械清洗流程與質量控制

陳紅春 侯麗陽 潘雪玉 陳奕蘭 洪寶平 劉燦榮

消毒供應中心器械清洗流程與質量控制

陳紅春 侯麗陽 潘雪玉 陳奕蘭 洪寶平 劉燦榮

目的 徹底的清洗是滅菌合格的前提。對清洗過程中每個環節進行質量控制，達到理想的清洗效果。方法 消毒供應中心去污區主要的工作流程包括回收、分類、預清洗、清洗、消毒、潤滑和干燥。及時的回收和分類可以提高工作效率；有效的預處理可以降低清洗難度，提高清洗效果；有針對性的清洗方式和清洗劑能有效去除器械表面的血液及其他污物，降低表面的微生物殘留；銹漬的細菌滋生的溫床，除銹能有效的去除不銹鋼器械表面的銹漬，防止銹漬的傳染；潤滑防銹主要針對不銹鋼材質器械，水溶性潤滑劑能在器械表面形成一層油膜，防止器械氧化，增加關節器械的靈活度；對于不同材質的器械選擇最有效的消毒方法，耐濕熱的器械優先選擇濕熱消毒，不耐濕熱的器械使用75%的酒精消毒，能有效降低器械表面的生物負載，降低交叉感染率。結果 對2014年1～6月，21 000個器械包內的1 600件器械進行抽查，器械光亮、潔凈、無血漬、銹漬、污漬視為合格，否則視為不合格。共統計檢測合格數1 573，不合格數為27。結論 器械的清洗效果直接影響了最終滅菌的結果，是消毒供應中心日常工作中最重要的環節之一；而通過科學的管理方法、規范化的流程操作和及時的保養處理，可有效保證器械清洗效果、延長器械使用壽命，從而提高工作效率，降低醫院感染風險。

徹底的清洗；回收和分類；預處理；除銹；潤滑；消毒；干燥；滅菌

在醫院消毒供應中心日常工作中，可復用診療器械的處理流程包括清洗、消毒、包裝、滅菌和無菌發放。任何殘留的污物，如血塊、膿液、蛋白質、粘液，都會阻礙滅菌介質與微生物有效接觸，形成微生物保護膜而影響蒸汽穿透，從而影響滅菌效果。長期清洗不徹底容易導致生物膜的形成，為后續的消毒滅菌帶來很大的負面影響，而且生物膜容易腐蝕器械［1-2］。因此，清洗的效果監測及質量控制則顯得尤為重要。

清洗工作主要在消毒供應中心的去污區進行。根據清洗的處理方式，可分為手工清洗、機器清洗和手工清洗機器清洗相結合，其中機器清洗又包括超聲波清洗和全自動噴淋式清洗；根據清洗器械的材質不同，可分為耐濕耐熱物品的清洗和不耐濕不耐熱物品的清洗；根據清洗器械的復雜程度，可分為常規器械的清洗和復雜精密器械的清洗等。目前，大多數醫院的消毒供應中心根據每日的器械清洗量，有針對性的對每個環節進行監督和控制，采用合理的清洗流程，提高器械的清洗質量［3-4］。

1 方法

物品在使用后及時送至消毒供應中心進行集中處理，處理的流程主要包括：回收、分類、預處理、清洗、除銹、消毒、潤滑和干燥。

1.1 物品回收分類

器械使用后要及時送洗，有報道：清洗時效＜1 h清洗合格率為99.21%，＞1 h合格率為63.92%。器械送至消毒供應中心后，在開始處理之前，去污區工作人員要首先做好個人防護［5］，應穿著防護服，防護鞋，佩戴防護面罩和醫用橡膠手套。防護服要具備防水效果，避免清洗過程中飛濺的污水和污物直接接觸人體。回收的器械一般按照器械包的型號進行清點和分類，并根據包內不同的污染程度和材質選擇合適的處理方式。為防止醫務人員的感染以及物品的交叉污染，對被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病毒原體污染的診療器械、器具和物品應根據規范要求進行單獨處理，遵循先消毒后清洗的原則，對于其余器械進行正常的處理流程。

1.2 預處理過程

目前國內大部分醫院在器械清洗前都有預處理過程，國外醫院也很重視這一步。器械的預處理主要用于清洗前對干涸污垢的潤濕處理及大量血污的沖洗去除。對于手術器械，在使用后建議進行簡單的沖洗，然后密封送至消毒供應中心進行處理；如果不具備沖洗條件，可以使用相應的保濕類產品對器械的血漬和污漬表面進行保濕處理。對于預處理階段使用的清洗液，可選擇堿性多酶清洗劑。相比于中性環境下，堿性條件和適當的水溫能更快的去除污物中的脂類物質，并有助于提高清洗效果。

1.3 清洗

1.3.1 機洗 器械的清洗主要目的是徹底去除表面的污漬。清洗的方式有手洗、機洗和二者結合的三種方式。污漬的主要成分包括血液、蛋白質、脂肪等，應選用高效低泡的多酶清洗劑進行去污，一般情況下，多酶清洗劑中應含有蛋白質酶、淀粉酶、纖維素酶、脂肪酶等，含有有效的生物酶才能保證清洗效果。同時也應關注清洗劑的清洗速度和泡沫量，過多的泡沫量會影響機洗的噴射水流沖刷力，降低清洗效果，加大漂洗的難度。采用不同的清洗方式搭配不同類型的多酶清洗液，以達到良好的清洗效果。

機洗包括全自動清洗消毒器噴淋清洗和超聲波清洗，主要用于常規器械的清洗。使用全自動清洗消毒器進行噴淋清洗時，器械的關節、咬合部位應完全打開，可拆卸的部件應完全拆分（可以使用帶蓋籃筐分開放置拆解物品，以防丟失），保證清洗水流的沖刷效果，管腔類的器械應使用專門的清洗架，如果沒有此類清洗架，建議選擇手工清洗。可根據不同材質，不同種類的器械選擇不同的清洗程序，達到最佳的清洗效果。器械的裝載量應適度，保證無緊密疊壓，保證清洗水流的沖刷力，避免出現死角。

對全自動清洗消毒器清洗效果，可定期采用清洗效果測試物進行監測，使用時，按照廠商的使用要求，放置在清洗機中，程序運行結束后，取出觀察清洗效果，并做記錄。對于清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法時，應進行清洗消毒質量檢測，合格后，方可使用。

超聲波清洗主要針對金屬和不銹鋼制品，應控制在3～5 min為宜，一般不超過10 min。超聲波清洗的主要原理是采用空化效應，通過強沖擊力去除污物，因此，過長時間的超聲清洗會對器械產生損傷。器械在超聲清洗時應完全浸入液面以下，管腔類的器械應在管腔內部注入多酶清洗液，保證內壁的清洗質量。對于橡膠材質和塑料制品，則不能采用超聲清洗的方式。

1.3.2 手洗 手洗主要是用于精密、復雜器械的清洗和有機物污染較重器械的初步處理，工作流程主要包括流動水沖洗，多酶清洗液洗滌，漂洗和終末漂洗。手洗過程應特別重視對管腔及器械特殊部位的清洗質量控制，如管腔的內壁，關節、齒槽等位置，復雜器械往往包含管腔，其內部無法觀察，結構復雜、凹凸不平器械難于準確觀察，當齒牙、縫隙等部位污染少量血液、黏液等污染物就容易遺漏。尤其是管腔類器械，管腔的內壁一直以來是清洗的“盲區”，必須選擇專用合適的管腔刷進行徹底的刷洗，否則非常容易殘留血漬和污物。對于管腔刷的選擇應注意：（1）針對不同的管腔器械選擇合適尺寸的管腔刷，切勿“一刷通用”；（2）刷毛必須具備強度高，耐腐蝕，回復性好的特點，避免在刷洗時出現脫毛，殘留在內壁中；（3）不能使用普通的試管刷來代替，普通的試管刷刷柄容易生銹，導致細菌的滋生和刷柄強度下降。管腔內壁刷洗結束后，可配合使用高壓水槍對內壁進行沖洗，使用時，注意出水口應向下，避免沖出的水流濺出。對于關節、齒槽位置的清洗，可使用塑料柄軟質毛刷進行刷洗，而不應使用木柄的毛刷，因為木材吸水，容易滋生細菌。

清洗過程中，根據不同材質的器械選擇合適的多酶清洗液。中性多酶清洗液適用于所有材質的清洗；堿性多酶清洗液對于金屬不銹鋼材質的器械清洗效果更佳，但不能用于鋁制和鈦合金材質器械的清洗；內窺鏡器械的清洗應使用內鏡專用多酶清洗液。清洗完成后應使用軟水進行徹底漂洗，保證器械表面沒有血污和清洗液的殘留。

1.4 除銹

銹漬是細菌的溫床，影響消毒滅菌效果，造成消毒滅菌失敗，并會對器械造成損壞，影響器械的壽命。器械生銹的原因有很多，比如氯化物的作用，酸的腐蝕，機械作用等。不銹鋼材質器械的鍍層被破壞后，裸露的金屬部分與空氣中的氧氣，水分發生電化學反應——吸氧腐蝕，生成鐵銹（Fe2O3·nH2O），銹會降低器械的機械強度，使器械變脆容易彎折。同時，長期的除銹不徹底，有銹和無銹的器械混同一起清洗，會導致銹跡的“傳染”，使器械生銹率越來越高。因此，一旦發現器械生銹，應該立即除銹。除銹劑的正確選擇以及正確的除銹與后期保養方法在日常醫療器械清洗工作中尤為重要。

1.4.1 除銹前的準備 應將有銹的器械單獨挑出，與無銹的器械分別處理。對于有銹的器械，如果器械表面有大量可見的血漬和污物，應清洗后再進行除銹處理。

1.4.2 選擇合適的除銹劑 去除不銹鋼器械表面銹跡，不能選用強酸，如鹽酸，硫酸，硝酸等。鹽酸和硝酸具有很強的酸性和揮發性，雖然可以去除銹跡，但也會腐蝕未生銹的部分，同時由于氣味較大，長期暴露條件下會損傷人的呼吸系統；硫酸和硝酸具有非常強的酸性和氧化性，除銹的同時會強烈腐蝕器械的表層，嚴重影響器械的使用壽命。也不能選用牙膏和去污粉作為除銹劑，這類物質中含有研磨成分，其去除原理主要是研磨劑摩擦的物理除銹方式，會破壞掉器械防銹層。因此，一定要選擇醫療器械專用的除銹劑，其弱酸性的環境和有效的除銹成分能夠快速有效的去除銹跡，同時不會對器械產生過度的腐蝕，延長器械使用壽命。

表1 不同消毒劑的優勢對比

1.4.3 選擇合適的除銹工具 除銹的過程主要以浸泡除銹和超聲除銹為主，如果將器械從除銹劑中取出后仍有少量的浮銹，可用軟質毛刷或紗布進行擦拭。嚴禁使用鋼絲球、拉絲布進行打磨或用銳利的物品進行刮擦。不銹鋼材質的物品表面一般會涂有0.1 mm厚的鍍鉻層或鍍鎳層作為防銹材料，采用物理除銹的方式雖然可以打磨掉器械表層的銹跡，但同時也破壞了防銹層，導致后期生銹情況更加明顯，嚴重時會導致器械報廢。

1.4.4 規范的處理 按照除銹劑的使用要求進行除銹，時間5～10 min，溫度越高除銹越快，但不能超過70℃，建議溫度為50℃。對于銹跡比較嚴重的器械，可適當延長浸泡時間，但不能超過30 min，否則可能對器械表面造成損傷。除銹結束后，應用軟水徹底漂洗干凈，保證器械表面無殘留，然后用手工潤滑的方式進行充分保養。

在搬運過程中應遵循輕拿輕放的原則，避免“暴力”操作，減少器械的相互碰撞，延長使用壽命。

1.5 消毒

清洗完成后，需要對器械進行消毒處理，目的是為了降低器械表面的生物負載值，降低包裝人員的感染風險以及保證滅菌的成功。常用的消毒方式有濕熱消毒和化學消毒。對于耐濕耐熱的物品，盡量選擇濕熱消毒的方式，濕熱消毒的原理是利用濕熱使菌體蛋白質變性或凝固酶失去活性，代謝發生障礙，致使細胞死亡。包括煮沸消毒法、巴斯德消毒法和低溫蒸汽消毒法。手工清洗的器械，一般以煮沸消毒為主；根據規范要求，消毒后繼續滅菌處理的物品的消毒時間：70℃，≥100 min；75℃，≥30 min；80℃，≥10 min；90℃，≥1 min，而消毒后直接使用的物品，濕熱消毒溫度應≥90℃，時間≥5 min或A0值≥3 000。

對于不耐濕不耐熱的物品，可采用化學消毒。普通的器械可選擇75%的酒精進行擦拭消毒的方法；軟式內鏡的消毒應選用專用的消毒劑，如酸性氧化電位水、二氧化氯、戊二醛、鄰苯二甲醛或復合過氧乙酸等，不同的化學消毒劑種類作用時間和效果均有不同，詳見表1。

1.6 潤滑

消毒完成后，應對器械進行潤滑保養，潤滑的主要目的是保證關節型器械的靈活性，降低關節位置的摩擦，并在器械表面形成一層保護膜，阻隔空氣中的氧氣，避免器械銹蝕。

醫療器械使用的潤滑防銹劑應為水溶性，器械經過潤滑后，油膜均勻鋪展在器械表面，潤滑油層不會阻隔蒸汽的穿透。嚴禁使用石蠟油等非水溶性的潤滑劑，否則有可能會造成壓力蒸汽滅菌失敗。

對于全自動噴淋清洗的器械，選擇帶有潤滑步驟的設定，隨設備程序運行即可。按照清洗機的清洗水耗和潤滑劑的使用比例，調節潤滑劑的進液量。同時應注意避免過度裝載，保證良好潤滑效果。

潤滑操作主要針對金屬材質的器械，對于玻璃，橡膠類材質的器械，則不需要潤滑。

1.7 干燥

消毒結束后，應對器械進行干燥。根據規范要求，應選用合適的干燥設備，金屬類物品的干燥溫度為70℃～90℃，塑膠類物品的干燥溫度為65℃～75℃，不耐熱的物品應選擇95%的酒精進行干燥，并用高壓氣槍吹干，使用高壓氣槍時，應注意在無塵布遮蓋下操作，避免產生大量氣溶膠。禁止采用自然晾干的方式。干燥完成后，即可進入檢查包裝區進行檢查包裝工作。

2 結果

2.1 清洗效果檢測

每日第一鍋次運行全自動清洗消毒器時，在清洗消毒器中間靠前門的位置的清洗架上放置清洗檢測裝置，清洗結束后取出裝置，觀察清洗檢測卡，發現檢測卡上的污物已經完全清洗干凈，清洗效果好。

2.2 日常檢查

器械清洗完成后，包裝人員通過目測進行觀察，器械光亮、潔凈、無水漬、血漬、污漬、銹漬等肉眼可見的污染物殘留，得出結論：清洗結果符合規范要求。

2.3 質量控制

對于管腔類、骨科器械、關節類器械等較難清洗的器械，由護士長和質控小組成員在日常抽查和每月清洗質控中，采用光源放大鏡觀察的方法，對2014年1～6月，21 000個器械包內的1 600件器械進行抽查，器械光亮、潔凈、無血漬、銹漬、污漬視為合格，否則視為不合格。共統計檢測合格數1 573，不合格數為27。具體數據如表2。

表2 器械清洗后檢查合格率（%）

其中，導致清洗不合格的原因主要是因為：（1）部分器械在運輸及使用中，防銹層已經被嚴重破壞，導致除銹結束后依然無法完全去除銹跡；（2）部分管腔器械內的血漬干涸，管腔刷洗不能完全去除血漬。雖然仍然出現清洗不合格的情況，但整體清洗合格率為98.31%，基本達到質控的目的和要求。

3 結果討論

正確的回收分類、必要的預處理、規范的清洗方法、合理的裝載、及時的除銹、嚴格的消毒以及有效的潤滑保養，通過對去污區清洗流程中每一步驟的質量控制，達到徹底清洗的目的。重視對器械清洗質量的檢查，對清洗不合格的器械，應立即挑選后，重新清洗合格后才能進入包裝環節。除此之外，針對清洗水質、清洗劑的使用量、清洗設備的運轉、清洗時間等影響清洗效果的因素應做好記錄并定期檢查。

器械的清洗效果直接影響了最終滅菌的結果，是消毒供應中心日常工作中最重要的環節之一。通過科學的管理方法、規范化的流程操作和及時的保養處理，保證器械的清洗效果，延長器械的使用壽命，提高工作效率，降低醫院感染的風險。

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The Cleaning Procedure and Quality Control in CSSD

CHEN Hongchun HOU Liyang PAN Xueyu CHEN Yilan HONG Baoping LIU Canrong CSSD，Guangqian Hospital of Quanzhou，Quanzhou Fujian 362321，China

【Abstract】

Objective Thorough cleaning is the prerequisite for qualified sterilization. The quality control methods in process of cleaning should be adapted to achieve the ideal cleaning effects. Methods The main work flow of decontamination area in CSSD includes retrieve，classification，pre-cleaning，cleaning，disinfection，lubrication and drying. The timely retrieve and classification can improve the work efficiency. The effective pretreatment can reduce the difficulty of cleaning and improve the cleaning effect. The targeted cleaning method and cleaning agent can effectively remove the surface of the instrument blood and other dirt，which also reduce the surface microbial residues. Rust stained on Stainless steel equipments surface is the breeding ground of bacterias which should be effectively removed by derusting process to avoid infections. Lubrication is mainly used for stainless steel equipment. The water soluble lubricant can form a layer of oil film on the device surface which prevents equipment from oxidation，increasing the flexibility of joint devices. For devices of different materials，we choose the most effective method of disinfection. The medical devices which can resist hot and humid prefer to moist heat disinfection and those can not resist hot and humid devices can be handled with 75% alcohol disinfection which can effectively reduce the device surface biological and cut down the risk of cross infection. Results From January 2014 to June 2014，1 600 checks within 21 000 package equipment apparatus，instrument light，clean，no stains，blood stains，rust stains as qualified，otherwise regarded as unqualified. A total of statistical test 1573，the number of non qualified for 27. Conclusion The cleaning effect of the equipment directly affects the final result of sterilization，disinfection and supply center is one of the most important link in the daily work，and through scientific management methods，standardized procedures and timely maintenance，can effectively ensure the equipment cleaning effect，extend equipment life，improve work efficiency，reduce the risk of nosocomial infection it is worthy of clinical application.

Thorough cleaning，Retrieve and classification，Pretreatment，Derust，Lubrication，Disinfection，Desiccation，Sterilization

R187

A

1674-9316（2016）15-0187-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.113

福建省泉州市光前醫院供應室，福建 泉州 362321