ICU危重病人腸內營養喂養不足的護理干預

潘春芳　朱慶捷　郭凌翔　單雪芹　肖媛媛　戴雪梅

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇　揚州　225001）

ICU危重病人腸內營養喂養不足的護理干預

潘春芳朱慶捷郭凌翔單雪芹肖媛媛戴雪梅

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇揚州225001）

目的：探討降低危重病人腸內營養喂養不足發生的護理干預措施。方法：選擇2014年5月至2015年5月入住ICU，胃腸功能基本正常，不能經口進食給予腸內營養的病人100例，隨機分為觀察組和對照組各50例，對照組以常規方法進行腸內營養，觀察組采用加強腸內營養相關知識的培訓，定時評估病人腸內營養的狀況，分析原因并制定相關的護理干預措施，嚴格實施各項措施，由專人督促落實并評價護理效果，比較兩組病人腸內營養喂養不足發生的情況。結果：觀察組腸內營養喂養不足的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：提高ICU護士對危重病人腸內營養的安全管理，分析引起喂養不足的原因，針對原因采取有效的護理干預措施，提高了危重病人營養支持的效果。

危重病人；喂養不足；護理干預

營養不良是住院病人普遍存在的問題。危重癥病人因早期應激反應引起嚴重的代謝紊亂，導致營養物質的丟失和攝入不足［1］，營養不良迅速發生。營養供給不足或不恰當，則直接影響著營養支持的效果。腸內營養（Enteral Nutrition，EN）因其安全性、價格低廉及符合人體生理學需求，廣泛應用于臨床，但由于諸多因素的影響，病人常常處于EN喂養不足狀態，尤其是早期EN［2］。

危重病人喂養不足是指危重病人在嚴重應激后機體代謝率明顯增高，同時受各種代謝紊亂和EN不耐受等因素的影響，機體達不到營養目標能量供給的狀態。2009年，美國腸外腸內營養學會（ASPEN）在危重癥病人的EN目標量上給予了較明確的建議，指出至少達到50%～65%的目標量，方可發揮其在腸功能維護和改善預后方面的效果［3］。我科通過對腸內營養的病人采取護理干預措施，有效的降低了喂養不足的發生率，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組100例病人中，男53例，女47例，年齡18～75歲，其中重癥肺炎31例，呼吸衰竭16例，腦梗死21例，腦出血8例，重型顱腦外傷24例。本組病人胃腸功能基本正常，均不能自行進食，腸內營養6～28天。兩組病人性別、年齡、病情比較差異無統計學意義，具有可比性（表1）。

1.2評判標準2009年美國腸外腸內營養學分會（ASPEN）建議應在EN開始時確定病人的理想喂養目標，不斷評估個體實施狀況和逐漸增加到目標量。本研究以EN第3天供給熱量達到病人營養需求量104.6kJ（25 kcal）/（kg·d）的60%作為喂養達標［3］。

1.3方法對照組常規使用腸內營養，觀察組常規腸內營養的同時加強干預措施：加強護理人員腸內營養相關知識的培訓，縮短禁食時間，定時評估病人腸內營養的狀況（包括觀察病人有無腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、反流、胃潴留情況）提高喂養耐受性，以及護士提高營養液輸注的速度情況，分析引起的原因并制定相關的護理干預措施，嚴格實施各項措施，由總責任護士和每班責任組長督促落實并評價護理效果。

1.3.1縮短禁食時間隨著國內外學者對EN喂養不足研究的不斷深入，有學者認為，禁食時間過長是引起EN喂養不足的重要方面［4，5］。CSPEN（中華腸外腸內營養學會）建議，在生命體征穩定的條件下，危重病人的營養支持可在入ICU后24～72 h（國外為24～48 h）開始［5］。對照組病人腸內營養時間均在入院第3天以后，經過對醫護人員強化腸內營養知識的培訓，學習新的腸內營養指南后，大家認識到腸內營養（尤其是早期腸內營養）的重要性，進一步提高預防EN喂養不足的意識，因此觀察組病人在生命體征平穩當天即給予腸內營養支持。

1.3.2提高喂養耐受性喂養不耐受是胃動力紊亂以及胃延遲排空的間接指標。多達50%的危重癥病人發生延遲性胃排空，導致經鼻胃管喂養不耐受，主要表現為胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐及返流等［6］。對照組病人由于抬高床頭不到位、腸內營養液溫度偏低以及監測胃殘留量間隔時間不固定等因素，導致對照組發生12例喂養不耐受現象；觀察組參考美國腸外腸內營養學分會（ASPEN）2009年發布的關于應用EN的推薦意見［7］，采取預防喂養不耐受的措施：無醫學禁忌的情況下，EN時抬高床頭30～45°；腸內營養液的準備和實施嚴格無菌操作；使用專用腸內營養泵持續輸注EN，禁忌使用靜脈輸液泵代替；EN的封閉管道裝置48 h更換1次；使用加熱器加溫腸內營養液；經胃喂養的病人每4 h監測1次胃殘留量。觀察組的喂養不耐受例數降至6例。

1.3.3及時提高輸注速度腸內營養輸注速度提高緩慢是影響EN喂養不足的主要因素。對照組由于病人出現不耐受的現象，護士多是根據自己的主觀感覺，提高輸注速度緩慢或不能及時提高輸注速度，導致病人EN喂養不足。觀察組加強組織護理人員學習和掌握EN的管理與腸道營養安全性評估的知識，要求根據危重病人營養支持指導意見［8］：經胃營養病人嚴密檢查其胃腔殘留量，避免誤吸危險。每4 h抽吸一次殘留量，如殘留量≤200 mL，維持原速度；如潴留量≤100 mL，增加輸注速度20 mL/h；如殘留量≥200 mL，暫時停止輸注或降低輸注速度。以此指導醫護人員進行危重病人的營養支持，使病人的營養達到目標量。

1.3.4加強督查為了保證各項干預措施落實有效，每天有總責任護士和責任組長隨時檢查督促，發現不足及時分析原因，提出整改措施，全員學習落實，持續質量改進。

1.4統計學處理采用SPSS10.0軟件包進行統計學處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

表1　兩組病人一般情況的比較

表2　兩組病人EN喂養不足發生情況（例）

3　討論

危重癥病人由于嚴重感染、創傷或應激等因素，機體處于高分解代謝狀態，使得機體必須通過消耗機體組織來滿足早期應激狀態的代謝需求；同時，由于營養攝入不及時或喂養不足導致病人營養不良。營養不良可引起傷口愈合減慢，機械通氣和住院時間延長，以及感染和多臟器功能衰竭的發生率增高。腸內營養作為目前營養支持的首選，美國危重病協會和腸內腸外營養協會的指南推薦［9］在使用各種方法使腸內營養達到最大化后才開始使用腸外營養作為補充。如何給予最優化的營養支持是危重癥治療的難點和熱點之一。

腸內營養與護理人員日常工作緊密關聯，且在一定程度上可以避免及改善。本研究通過加強對醫護人員腸內營養知識的培訓，縮短禁食時間，及時評估病人腸內營養的狀態，加強過程質控，針對存在的問題采取護理干預措施，及時評價護理效果。研究顯示觀察組喂養不足發生率低于對照組，說明采取護理干預措施后效果滿意。一方面護理人員通過培訓認識到腸內營養的重要性，能夠積極給予病人腸內營養的攝入，同時準確評估病人腸內營養的狀況，本研究對照組中EN不耐受有12例，觀察組有6例；對照組中輸注速度提高慢有8例，觀察組中3例，大大降低了喂養不足的發生。另外加強培養護理人員的預防及處理意識，如加強管道的維護及護理，優化檢查、護理操作等程序，改善EN的臨床實施。

4　小結

針對禁食時間長、病人喂養不耐受、輸注速度提高慢等臨床常見導致喂養不足的原因，采取有效的護理干預措施，可以提高ICU護士對危重病人腸內營養的安全管理意識，提高危重病人營養支持的效果，降低危重病人腸內營養喂養不足的發生。

〔1〕周 華，杜 斌，柴文昭，等.我國危重癥病人營養支持現狀調查分析［J］.腸外與腸內營養，2009，16（5）：259-263.

〔2〕Drover JW，Cahill NE，Kutsogiannis J，et al.Nutrition therapy for the critically ill surgical patient：we need to do better［J］.JPEN，2010，34（6）：644-652．

〔3〕Martindale RG，McClave SA，Vanek VW，et al．Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of critical care medicine and americansociety for parenteral and enteral nutrition［J］．Crit Care Med，2009，37（5）：1757-1761．

〔4〕Ros C，McNeill L，Bennett P．Review：nurses can improve patient nutrition in intensive care［J］．J Clin Nurs，2009，18（17）：2406-2415．

〔5〕周飛燕，許勤，陳麗，等.營養支持患者腸內營養喂養不足原因的系統評價［J］.護士進修雜志，2012，27（15）：1394-1397.

〔6〕蔣洋洋，許勤，宋燕波.腸內營養病人喂養不耐受相關因素的研究進展［J］.腸外與腸內營養，2011，18（1）：46-49.

〔7〕B ankhead R，B ou llata J，B ran tley S，et al.Enteral nu trition pract ice recomm endations［J］.JPEN，2009，33（2）：122-167.

〔8〕中華醫學會重癥醫學分會.危重患者營養支持指導意見（草案）［M］.中國危重病急救醫學，2006，18（10）：582-590.

〔9〕Robert G，Stephen A，Vincent W，et al.Guidelines for the provision and Assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill Pation：Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition［J］.Crit Care Med，2009，37（5）：1-30.

（2016-02-03收稿，2016-06-12修回）

R47

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.013

1006-9143（2016）04-0309-02

潘春芳（1980-），女，主管護師，本科