臍火療法治療肝陽(氣)虛的系統評價

王德運　蔣明芹

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臍火療法治療肝陽(氣)虛的系統評價

王德運蔣明芹

目的評價中醫臍火療法聯合常規療法治療肝陽(氣)不足的療效及安全性。方法運用計算機檢索1965年5月—2015年5月國內外公開發表的運用臍火療法治療肝陽(氣)虛的臨床報道，包括中國知網、中國科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫及The Cochrane Library資料庫，并對納入文獻進行Meta分析。結果共7篇文獻納入研究，JADAD評分普遍較低，Meta分析顯示：中醫臍火療法輔助治療肝硬化腹水與單純西醫療法相比在臨床綜合療效、降低轉氨酶(ALT)、縮短腹水消退時間、減少不良反應方面具有明顯優勢(P<0.05)。結論中醫臍火療法聯合常規療法治療肝陽(氣)虛較單純運用西醫療法具有明顯優勢，但由于納入研究文獻質量普遍不高，今后需更多的可靠的證據、高質量研究加以證實。

臍火療法；肝陽(氣)虛；Meta分析

慢性肝病演變的一個重要病理趨勢即肝腎陽虛，溫補肝腎具有截斷病情發展，有利防止復發的預防作用。肝的另一病機發展趨勢是“肝陽易不足、肝絡易虛瘀”，陽虛絡瘀是慢性肝病進一步發展的一個重要病機，肝陽不足是病機的主要方面，肝絡虛瘀是次要方面，溫陽通絡是治療肝病的重要治法，溫陽為主通絡為輔，陽氣是肝病恢復的重要因素，在治療慢性肝病中具有重要意義。目前現代醫學主要以對癥治療、延緩病程為主要手段，臨床容易復發，難以控制病情，中醫學以其整體觀念、辨證論治的特點近年來成為研究熱點，關于中醫藥治療本病的報道方興未艾，但缺乏大樣本、多中心、雙盲的臨床隨機對照試驗，現就1965—2015年間發表的關于中醫臍火療法聯合常規療法治療肝陽(氣)虛的文獻進行搜集，綜合分析其療效及安全性，為中醫藥治療本病提供更有力的循證醫學的依據。

1　研究資料

1.1納入標準

1.1.1研究類型1965年5月—2015年5月間國內外公開發表的，符合納入標準的隨機對照試驗(RCT)或半隨機對照試驗(CCT)，無論其是否采用盲法均被納入。

1.1.2診斷標準中醫診斷標準：由于至今教科書中并沒有肝陽(氣)虛的證型和代表方藥，為此參照2001年《中醫病證診療標準與方劑選用》(戴慎)、2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》及《病毒性肝炎中醫辨證標準(試行)》擬定診斷標準：①形寒膽怯，四肢厥冷，頭頂、胸脅、少腹脹滿或冷痛，肢體攣急；②面色蒼白或滯黯，腹滿,下肢浮腫或常伴有乏力、納差、尿少、牙齦出血、皮膚紫斑、面頸胸部紅絲赤縷等癥狀，有慢性乙型病毒性肝炎病史；③B超提示肝實質性病變或無異常；④內鏡或食管吞鋇線檢查見食管胃底靜脈曲張；⑤舌體胖，苔淡白，脈沉細無力。西醫診斷標準：①參照中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病學分會制訂的《病毒性肝炎防治方案》[1]或符合《現代胃腸學》及《西醫內科學》中肝硬化失代償期診斷標準；②男女不限；③年齡18～76歲；④排除嚴重的心肺及腎功能病變及嚴重的并發癥及感染。

1.1.3干預措施治療組在西醫常規治療(劑量、用法同對照組)基礎上加用臍火療法治療。對照組：西醫常規治療(如保肝、抗病毒、降低門脈壓、利尿等)。

1.1.4療效判定指標由于納入研究的療效判定標準不相同，本研究采用至少具有以下主要療效判定指標之一的研究，不論其是否具有次要判定指標均可納入：(1)主要療效判定指標：①臨床主要癥狀；②腹水消退時間；③肝功指標；(2)次要療效判定標準：①凝血改善情況；②尿量；③體重；④B超；⑤血常規；⑥脾厚；⑦Child-pugh積分。

1.2排除標準①無平行對照的試驗；②綜述、名家經驗介紹等非試驗性質；③動物實驗研究；④試驗組未采用溫陽益氣法；⑤中藥不同給藥途徑之間的比較。

2　研究方法

2.1資料檢索通過計算機檢索中國知網、中國科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫及The Cochrane Library資料庫，中文檢索以臍火或臍療、肝陽(氣)虛為關鍵詞，英文檢索以Umbilical fire(and)TCM(or)Chinese tradition medicine(and)Liver Yang deficiency為檢索關鍵詞，檢索年限為1965年5月—2015年5月。

2.2信息提取所有搜集的文獻資料均有兩位研究員獨立篩選，依據循證醫學PICO(participants、interventions、comparisons，以及 outcomes)原則進行信息的提取，交叉核對，如有分歧則征求第三研究員解決。

2.3文獻質量評價采用改良后的JADAD評分表，從以下四方面對納入研究進行評價：①隨機方法是否恰當；②是否進行隨機化隱藏；③是否采用盲法；④隨訪與失訪情況。1～3分視為低質量研究，4～7分視為高質量研究。

2.4統計學方法本研究采用Cochrane協作網提供的Reviews Manager(RevMan)4.2軟件包對數據進行統計分析，對于計數資料中的有效和無效、治愈和未治愈、生存與死亡等二分類變量采用優勢比(OR)、相對危險度(RR)表示其干預結果[2]；對于計量資料采用加權均數差(WMD)表示，當計量資料測量單位不一致時可用標準均數差(SMD)進行統計。對于各研究的異質性檢驗采用χ2檢驗，P<0.05表示各研究之間的異質性較大，選擇隨機效應模型進行分析，反之則采用固定效應模型進行分析評價。

3　研究結果

3.1檢索結果與納入文獻基本情況經計算機檢索共檢索到74篇文獻研究，經過初步閱讀文獻標題及摘要，有20篇綜述、26篇經驗介紹、13項無對照研究、8篇臨床報道被排除，共7篇文獻[3～9]納入研究，共涉及患者473例，其中治療組229例，對照組244例，文獻研究基本情況見表1；采用JADAD評分表對其進行質量評價，評分情況見表2。

表1　納入文獻一般情況匯總表

注：西醫常規治療包括保肝、抗病毒、限水限鈉、降低門脈壓、利尿劑應用等(試驗組同對照組)

3.2Meta分析結果

3.2.1綜合療效納入文獻中有2篇文獻對臨床總有效率進行了統計，對各文獻中數據進行異質性檢驗，P=0.56>0.05，表明各研究間同質性較好，采用固定效應模型進行分析，結果示：P<0.0004，95%CI3.84[1.83，8.05]。結果顯示在綜合有效率方面，常規治療基礎上的中醫臍火療法治療肝陽虛較單純西醫療法具有顯著優勢。詳見圖1。

表2　納入研究文獻質量評價

圖1　治療組與對照組治療肝陽虛綜合有效率比較

3.2.2肝功改善納入文獻中有3篇統計了治療前后肝功能變化情況，現對ALT水平進行統計，行異質性檢驗P=0.01<0.05，表明各研究間差異比較大，采用隨機效應模型進行分析，P<0.00001，95%CI-15.4[-22.03，-8.77]，表明在降低ALT方面，常規治療基礎上中醫臍火療法治療肝陽虛較單純應用西醫療法具有顯著優勢。詳見圖2。

圖2　治療組與對照組治療肝陽虛降低ALT療效比較

3.2.3降低膽紅素方面納入文獻中有3篇文獻統計了患者治療前后膽紅素水平，對其進行異質性檢驗，P<0.00001,研究具有異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，P<0.00001，95%CI-32.35[-41.96,-22.74]， 表明在減少膽紅素水平方面，治療組顯著優于對照組。詳見圖3。

圖3　治療組與對照組治療肝陽虛降低膽紅素水平方面療效比較

3.2.4改善臨床癥狀納入文獻中有2篇統計了改善患者臨床癥狀的情況，現就典型癥狀腹脹的療效進行分析，行異質性檢驗，P=0.32>0.05，研究間同質性較好，采用固定效應模型分析，P=0.004<0.05，表明在治療腹脹療效方面，治療組顯著優于對照組。詳見圖4。

3.2.5敏感性分析由于納入的5篇文獻行方法學質量評價普遍較低，故無法進行排除低質量文獻的敏感性檢驗。

3.2.6檢驗偏倚性由于臍火療法創新性較強，故納入文獻數量較少，無法對文獻行偏倚性檢驗。

圖4　治療組與對照組治療肝硬化腹水安全性比較

3.2.7用藥規律統計7篇文獻中均標明了具體的中藥組方，對應用頻率較高的藥物進行統計。見表3。

表3　中藥用藥規律統計

4　討論

4.1“肝陽虛”理論對肝陽虛、肝氣虛的論述，早在《黃帝內經》即有記載，如《素問·上古天真論》提出：“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動。”《素問·方盛衰論》指出：“肝氣虛，則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起。”《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”。《靈樞·天年》指出：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”；氣屬陽，陽統乎氣，氣虛為陽虛之始，陽虛為氣虛之漸；故肝氣久虛，必致肝陽亦虛，臨床則見善驚易恐，眩暈，巔頂頭痛，睪丸內縮，納少嘔逆，腹脹氣壅及婦人月經不調等癥[8]。孫思邈在《備急千金要方·肝虛實》中明確提出了肝陽虛的臨床表現有“左手關上脈陰虛，足厥陰肝也，病苦脅下堅，寒熱，腹滿不欲食，腹脹，悒悒不樂，婦人月水不來，腰腹痛，名肝虛寒也”[9]。

現代醫家對肝陽虛、肝氣虛的認識，名老中醫張伯臾曾指出：“臨證中肝氣虛、肝陽虛在肝炎、肝硬化病例中尤屬多見，其癥如脅肋隱痛，或脹痛綿綿，勞累則增劇，神疲乏力，腹脹納呆，面色灰滯萎黃，悒悒不樂，其或畏寒肢冷，舌多淡紅胖，苔白或膩，脈虛細弦或沉細無力。”[10]秦伯未在《謙齋醫學講稿·論肝病》中指出：“(肝臟)以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱體陰而用陽，故肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強的，應包括氣、血、陰、陽在內。即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種[11]。”名老中醫蒲輔周先生也指出，五臟皆有“陽虛陰虛之別”，“肝陽虛則筋無力，惡風，善驚恐。囊冷，陰濕，饑不欲食”[12]，可見肝陽虛在臨床上是客觀存在的。

4.2創新“臍火療法”臍療法屬中醫外治法范疇, 中醫外治法源遠流長, 歷史悠久, 起源于秦漢, 發展于唐宋, 成熟于明清。歷代醫家在長期醫療實踐中發現肚臍是外治法施加部位之一, 隨著經驗積累, 敷臍治療疾病范圍逐漸增大, 最終形成了具有中醫特色的敷臍療法, 堪稱中醫一絕[3]。殷商時期,巫醫盛行,有彭祖用蒸臍法和太乙真人用熏臍法防病、治病的傳說。長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》,外治法達一半以上,如以藥末或藥汁外敷、以鹽炒熱溫熨局部等,其中就包括在肚臍填藥、敷藥、涂藥。《五十二病方》記載“治齊(臍)[13]”。在當時應用的臍療方法較為簡樸。概括而言, 系指作用于臍部的一切治療方法, 亦即將藥物做成適當劑型施于臍部, 或在臍部給予某些物理刺激 (如熱熨、 按摩、 拔罐、 敷貼等)以治療疾病的方法。

臍是人體經脈的特殊部位, 又稱“維會”“氣舍”“臍中”“神闕”等, 為任脈神闕穴所在部位, 又為沖脈經過部位。任脈統全身陰液, 督脈司周身陽氣, 任督經氣相通, 與沖脈一源三歧, 內連五臟六腑, 外合筋骨皮毛, 故有“臍為五臟六腑之體, 元氣歸藏之根”之說, 乃先天之命蒂, 后天之氣會。臍療既有藥物對穴位的刺激作用,又有藥物本身的作用,還有臍部刺灸法，物理療法的刺激作用,往往是經絡、穴位、刺灸法、物理療法與藥物的綜合調節作用,發揮作用的各個途徑之間可產生相須配伍、相互促進、相互激發、疊加的效果,起到了生理上、治療上的放大效應，因此,臍療可以疏通十二經脈、奇經八脈的經氣，調整十二經脈、奇經八脈的氣血,平衡各臟腑的功能,對全身多種疾病具有較好的療效。如清代著名外治學家吳師機認為“則知藥物由臍而入, 無異于入口也, 切藥可逐日變換。”現代解剖學認為, 胎兒出生, 臍帶剪斷之后, 臍靜脈閉鎖成為肝圓韌帶, 再者臍部皮膚菲薄, 不同性味的藥物可有部分透入靜脈進入肝內, 并對腹膜、 臟器的神經分支引起反射性作用,以調節機體防御功能, 其療效是不言而喻的。在現代醫學中, 此法已廣泛應用于臨床各科。筆者總結多年經驗認為, 在肝病領域臍療法主要起到祛除濕邪、 振奮陽氣、 行氣活血通絡、 刺激機體、 激發潛能等作用。

臍火療法系純中藥制劑與臍火結合的外治法, 具有益氣健脾、 活血解毒功能, 對“肝陽虛”具有綜合調節功能, 溫通經絡的臍火和益氣健脾、 活血解毒的中藥同用, 具有扶正不斂邪、 祛邪不傷正的特點。藥餅組方中黃芪、 黨參扶助正氣, 健脾利濕;丹參、 水蛭活血通絡; 白術、 肉桂、 薏苡仁補氣扶正, 祛瘀而不傷正,又有氣旺血行之功。另選用臍火治療, 中藥透過其熱力發揮藥效, 效果頗佳, 具有改善主要癥狀、 體征、肝功能, 抗肝纖維化, 回縮脾臟的作用, 說明有較好的治療慢性肝炎和抗肝纖維化的作用。在治療肝病方面創新了一種外治新療法, 一種新的用藥途徑。經臨床應用未發現明顯的毒副作用,值得臨床廣泛推廣應用。

本項目結合肝病發病機制，首倡“肝陽虛、肝氣虛”致病學說，規范了肝陽虛證辨證標準，本“治病求本，未病先防”原則，應用臍火療法干預肝陽虛，完善臍火療法治療肝陽虛診療規范，通過該項目的研究，對該病形成統一的辨證論治觀點，發揮中醫藥對該病的治療優勢。

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[13]嚴健民.五十二病方注補譯[M].北京:中醫古籍出版社,2005:4.

System Evaluation on Umbilical Fire Therapy in Treating Liver Yang (Qi) Deficiency

WANG DeyunJIANG Mingqin

(Department of Hepatology, Taian City Hospital of TCM, Shandong, Taian 271000, China)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic and safety of TCM umbilical fire therapy cobined with conventional therapy in treating liver yang qi deficiency. MethodsComputer was used to retrieval published clinical reports at home and abroad using umbilical therapy in treating liver yang qi deficiency from May 1965 to May 2015, including Chinese hownet, science and technology of China journal full-text database (VIP), a database of ten thousand and the Cochrane Library databases, and the Meta analysis on the literature was carried out. ResultsA total of 7 articles were included in the study, the JADAD score is generally low, Meta analysis showed that TCM umbilical therapy in the adjuvant treatment of cirrhosis ascites had significant advantage in clinical comprehensive curative effect, reducing transaminase (ALT), shortening the time of ascites subsided and reducing adverse reactions (P<0.05). ConclusionTCM umbilical fire therapy combined with conventional therapy in treating liver yang qi deficiency was better than Western medicine. However, due to the quality of the research literature is generally not high, the future needs more reliable evidence, and high quality researches need to be confirmed.

Umbilical therapy of fire; Liver yang (qi) deficiency; Meta analysis

山東省泰安市中醫醫院肝病科(泰安 271000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.003

1003-8914(2016)-18-2605-05

(本文校對：趙學印2016-1-6)