慢性心力衰竭中醫(yī)臨床路徑研究*

熊尚全　胡毅林　林　超　王　婷　鄭　峰　詹　萍　李翠云　喬建峰

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慢性心力衰竭中醫(yī)臨床路徑研究*

熊尚全1胡毅林2林超1王婷1鄭峰1詹萍1李翠云1喬建峰1

目的進(jìn)一步優(yōu)化慢性心力衰竭中醫(yī)診療規(guī)范，探索在衛(wèi)生體制改革中適應(yīng)醫(yī)療付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變，避免浪費(fèi)有限的醫(yī)療資料。方法對(duì)慢性心力衰竭住院患者實(shí)施中醫(yī)臨床路徑的管理，評(píng)估慢性心力衰竭患者實(shí)施中醫(yī)臨床路徑后對(duì)醫(yī)療效率指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的影響。結(jié)果兩組比較平均住院天數(shù)、西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、檢查費(fèi)、臨床療效均有顯著差異。結(jié)論實(shí)施慢性心力衰竭中醫(yī)臨床路徑，不僅能明顯縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量，還增加了中草藥參與率，促進(jìn)中醫(yī)藥特色的發(fā)揮。

慢性心力衰竭；中醫(yī)；臨床路徑

慢性心力衰竭是心血管疾病的主要死亡原因。伴隨醫(yī)療水平的進(jìn)步，老齡化社會(huì)的到來(lái)，心力衰竭在心血管疾病中所占有的比例愈來(lái)愈高。2011年全世界心力衰竭患者數(shù)量已經(jīng)超過(guò)2250萬(wàn)例，并且每年將增加200萬(wàn)例[1，2]。本研究對(duì)慢性心力衰竭住院患者實(shí)施中醫(yī)臨床路徑管理，探索在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療費(fèi)用、中醫(yī)藥特色等方面的影響，為優(yōu)化慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)提供些許證據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究所有病例篩選自2013年1月—2014年1月間福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭住院患者。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2007年頒布的《慢性心力衰竭診斷和治療指南》[3]。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組分為2組，每組60例，分別為臨床路徑組和傳統(tǒng)治療組。傳統(tǒng)治療組予以西藥加中藥治療方案。西醫(yī)治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年頒布的《慢性心力衰竭診斷和治療指南》[3]。中醫(yī)診療方案參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組心衰病(慢性心力衰竭)診療方案”。

1.2標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。②NYHA心功能分級(jí)II～I(xiàn)V級(jí)。③年齡≥40歲且≤80歲。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①合并肺部感染等必須應(yīng)用抗生素治療的感染性疾病者。②合并嚴(yán)重心律失常、肝腎等重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者。③妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者。④有精神異常及不愿合作者。

1.2.3退出路徑標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、依從性差、拒絕配合治療等未能按臨床路徑履行流程的情況，均退出路徑。

1.2.4出院標(biāo)準(zhǔn)①胸悶、氣喘、心慌等臨床癥狀、體征消失或明顯好轉(zhuǎn)。②心功能分級(jí)好轉(zhuǎn)一級(jí)以上。③射血分?jǐn)?shù)(EF)、氨基末端腦利鈉肽(NT-proBNP)等指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

1.3臨床路徑組實(shí)施方法成立臨床路徑實(shí)施小組及評(píng)價(jià)小組，臨床路徑實(shí)施小組制定慢性心力衰竭的臨床路徑方案，以時(shí)間為順序設(shè)計(jì)出臨床路徑執(zhí)行表單。臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組制訂評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)方案。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1生物學(xué)指標(biāo)年齡、性別。

1.4.2醫(yī)療效率指標(biāo)住院天數(shù)。

1.4.3醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)住院總費(fèi)用、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、檢查費(fèi)。

1.4.4療效評(píng)價(jià)指標(biāo)NT-proBNP、NYHA心功能分級(jí)。NT-proBNP檢測(cè)由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科常規(guī)檢測(cè)。

1.5療效評(píng)價(jià)

1.5.1心功能療效標(biāo)準(zhǔn)臨床近期治愈：心功能糾正至I級(jí)，癥狀、體征消失，各項(xiàng)檢查恢復(fù)正常；顯效：心功能進(jìn)步2級(jí)及以上；有效：心功能進(jìn)步1級(jí)；無(wú)效：心功能無(wú)明顯變化，或加重、或死亡。

1.5.2心功能療效評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)患者入院和出院時(shí)NYHA心功能，按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心衰療效評(píng)價(jià)。

1.5.3NT-proBNP指標(biāo)評(píng)價(jià)患者入院時(shí)及出院前一天分別檢測(cè)一次NT-proBNP值。根據(jù)兩次NT-proBNP值的差值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果

2.1兩組住院天數(shù)比較見(jiàn)表1。

表1　住院天數(shù)比較　(例，

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P=0.007(P<0.01)

2.2兩組治療前后NT-proBNP比較見(jiàn)表2。

表2　治療前后NT-proBNP比較　(例，

注：兩組治療前NT-proBNP值對(duì)比，P=0.218；組內(nèi)治療前后NT-proBNP值對(duì)比，兩組均P=0.001；差值對(duì)比，P=0.844

2.3兩組醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3　醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)比較　(例，

2.4兩組心功能療效比較見(jiàn)表4。

表4　心功能療效比較　(例，%)

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P=0.006

3　討論

臨床路徑是一種新的醫(yī)療管理模式，具有提高醫(yī)療效率、降低醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，可一定程度上避免醫(yī)療浪費(fèi)、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)臨床路徑實(shí)施過(guò)程，是一個(gè)復(fù)雜的、中醫(yī)知識(shí)流的傳遞過(guò)程[4]。吳大嶸等[5]相對(duì)系統(tǒng)地分析了制定中醫(yī)臨床路徑的核心問(wèn)題，并提出了一些應(yīng)注意的基本原則。陳可冀認(rèn)為中醫(yī)有“同病異治”“異病同治”等辨證思維，強(qiáng)調(diào)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中突出的個(gè)體化差異[6]。研究證實(shí)中醫(yī)臨床路徑也能在控制住院天數(shù)、提升醫(yī)療質(zhì)量、降低住院總費(fèi)用及患者滿意度方面取得良好的成績(jī)[7，8]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者實(shí)施中醫(yī)臨床路徑可提高醫(yī)療效率、保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、提升患者滿意度、發(fā)揮中醫(yī)藥特色。

3.1提高醫(yī)療效率臨床路徑規(guī)定患者住院期間的每日診療工作；明確慢性心力衰竭的出院標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)中醫(yī)藥的治療，促進(jìn)患者臨床癥狀的緩解、病情的穩(wěn)定。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，中醫(yī)臨床路徑可有效提高慢性心力衰竭診療工作的醫(yī)療效率，提高床位周轉(zhuǎn)率，使有限的醫(yī)療資源服務(wù)于更多患者。

3.2保證醫(yī)療質(zhì)量臨床路徑組和傳統(tǒng)治療組兩組改善患者NT-proBNP水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)無(wú)明顯差異，進(jìn)一步證實(shí)慢性心力衰竭中醫(yī)臨床路徑可保證醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑規(guī)范的治療方案是保證醫(yī)療質(zhì)量的前提。

3.3控制醫(yī)療費(fèi)用因縮短了住院天數(shù)，加之臨床路徑規(guī)范日常醫(yī)療工作、避免了臨床醫(yī)師對(duì)檢查項(xiàng)目的隨意性，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的控制。中草藥的規(guī)范治療，體現(xiàn)了中醫(yī)特色的發(fā)揮，突出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，增加更多臨床醫(yī)師對(duì)中醫(yī)藥的信心。實(shí)施中醫(yī)臨床路徑能有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]Atherton JJ,Hayward CS,Wan Ahmad WA,et al.ADHERE International-Asia Pacific Scientific Advisory Committee Patient Characteristics From a Regional Multicenter Database of Acute Decomp-ensated Heart Failure in Asia Pacific (ADHERE International-Asia Pacific)[J].J Card Fail,2012,18(1):82-88.

[2]中國(guó)心血管病報(bào)告編寫(xiě)組.《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2013,28(6):408-412.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007,35(12):1076-1095.

[4]毛海飛,楊繼紅.基于臨床路徑的中醫(yī)藥知識(shí)流動(dòng)模型構(gòu)建研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,8(1):84-86.

[5]吳大嶸,周羅晶,張軍,等.中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑研發(fā)的關(guān)鍵問(wèn)題分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(11):1206-1208.

[6]陳可冀.穩(wěn)步促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的實(shí)施[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(1):6.

[7]劉培中,劉克鋒,陳林榕,等.中醫(yī)臨床路徑對(duì)冠心病患者P選擇素、內(nèi)皮素、超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)),2011,13(26):158.

[8]李振華,劉良君,韓巖青.中醫(yī)藥治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑實(shí)施的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(2):322-323.

Study on TCM Clinical Pathway of Chronic Heart Failure

XIONG Shangquan1HU Yilin2LIN Chao1WANG Ting1ZHENG Feng1ZHAN Ping1LI Cuiyun1QIAO Jianfeng1

(1.Department of Cardiology, the Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fujian,Fuzhou 350001, China;2.ICU Department, Quanzhou City Guangqian Hospital, Fujian, Quanzhou 362321, China)

ObjectiveTo further optimize TCM norms on chronic heart failure, to provide a practical basis for the treatment of chronic heart failure, in order to explore the reform of health system to adapt to changes in the pattern of medical care, and to avoid wasting limited medical information. MethodThe standard management for clinical pathways base on TCM was carried out, to assess the effectiveness of clinical pathway for patients with chronic heart failure (CHF), including medical efficiency, expenses and quality, as well as the partition of traditional Chinese medicine, and to optimize the process of diagnosis and treatment of TCM for patients of CHF, give suggestions for the reform of health system in the medical treatment pay model. Furthermore, hope to reduce the waste of the limited medical resources. ResultTwo groups in the average hospital days, Western medicine cost, Chinese herbal medicine fees, inspection fees and clinical effect were significantly different. ConclusionsImplementation of TCM clinical pathway in patients with CHF could significantly shorten the hospitalization time, decreased the cost of hospitalization, ensured the medical quality, and enhanced patient satisfaction.

Chronic heart failure; Traditional Chinese medicine; Clinical pathway

福建省衛(wèi)生廳重點(diǎn)課題(No.zlcxn01)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科(福州 350001)；2.福建省泉州市光前醫(yī)院ICU科(泉州 362321)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.005

1003-8914(2016)-18-2612-03

(本文校對(duì)：孫超2015-11-02)