五苓散對腎綜患者水電解質影響的臨床觀察*

丘余良　余飛兵　張文杰　周夢怡

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【臨床研究】

五苓散對腎綜患者水電解質影響的臨床觀察*

丘余良1余飛兵2張文杰1周夢怡1

目的觀察五苓散對原發性腎病綜合征水腫患者水、電解質及血清白蛋白的影響，探尋治療腎病綜合征水腫更有效的、不良作用更小的中藥方劑。方法采用隨機對照方法將腎病綜合征患者50例，隨機分為治療組和對照組各25例，對照組予西醫常規治療，治療組在常規治療的基礎上加用五苓散加減方，療程為7天，觀察并記錄患者尿量、水腫程度、血鉀、血鈉、血清白蛋白及中醫癥候變化。結果治療后，對照組與治療組在水腫程度、體重均有減輕，但是治療組減輕程度較對照組大(P<0.05)，具有統計學差異；治療組在改善患者水液代謝，增加患者24h尿量優于對照組(P<0.05)，具有統計學差異；治療組治療過程中發生電解質紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥的發病率明顯低于對照組(P<0.05)，具有統計學差異；治療組與對照組在升高血清白蛋白水平上未有明顯差別(P>0.05)。結論以五苓散為主的加減方能明顯增加原發性腎病綜合征水腫患者尿量，減輕水腫，同時減少電解質紊亂的發生率。

五苓散；腎病綜合征；水腫；電解質紊亂

原發性腎病綜合征因腎小球毛細血管對血漿蛋白的通透性改變導致血漿膠體滲透壓降低，臨床表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫以及高脂血癥。國內外對本病的治療一般都采用免疫抑制劑治療，在這基礎上如何更快的、更少不良作用的減輕患者全身水腫是臨床研究的重點，而中西醫結合治療在這一方面具有獨特優勢。五苓散是《傷寒論》中溫陽化氣利水的經典方劑，對于腎病綜合征水腫具有良好療效。現將五苓散治療原發性腎病綜合征重度水腫患者水液及電解質代謝影響的臨床觀察報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月—2015年6月福建中醫藥大學附屬人民醫院腎病科門診及住院患者共50例，其中治療組2例，對照組1例未按規定治療方案用藥脫落。完成實驗研究的患者共47例，其中男性29例，女性18例，年齡20～70歲。其中治療組23例，男性15例，女性8例；對照組24例，男性14例，女性10例；兩組在年齡、性別、病情上無統計學差異，具有可比性。

1.2病例選擇(1)西醫診斷標準：西醫診斷標準參照《腎臟病學》[1]中腎病綜合征診斷標準：①大量蛋白尿，24h蛋白尿定量≥3.5 g。②低白蛋白血癥≤30 g/L。③水腫。④高脂血癥。其中①②為必備條件。(2)中醫診斷標準：中醫辨證標準參照《傷寒論講義》[2]五苓散證的辨證標準：煩渴欲飲，水入即吐，小便不利，水腫，泄瀉，舌淡苔白，脈浮或浮數。

1.3給藥劑量及方法所有患者均予潑尼松1mg/kg、呋塞米20mg tid、降血壓、血糖等基礎治療；必要時予糾正電解質治療。治療組在基礎治療上加用五苓散(豬苓9 g，澤瀉15 g，白術9 g，茯苓9 g，桂枝6 g，桑白皮6 g，大腹皮9 g，益母草9 g，車前草15 g)，全成分，日1劑，每劑予50ml開水沖服，2次/天，療程為7天。

1.4療效觀察觀察兩組治療前與治療后水腫程度、體重、24 h尿量、24 h出入量情況，觀察血清白蛋白水平，并記錄治療前及療程結束后鉀、鈉等電解質的變化情況。

2　結果

2.1兩組治療前各指標比較治療組與對照組治療前在體重、24 h尿量、24 h入量、血清白蛋白以及電解質上比較，P>0.05，無統計學意義，具有可比性。見表1、表2。

表1　治療組與對照組治療前各指標比較　±s)

表2　治療組與對照組治療前實驗室指標比較　±s)

2.2兩組治療后實驗室指標比較治療組與對照組治療后24h尿量、24h入量、增加的體重、血清白蛋白以及電解質的比較，結果見表3。

2.3兩組水腫消退情況比較見表4。

2.4兩組治療前后電解質紊亂情況比較見表5。

表3　治療組與對照組治療后實驗室指標比較　±s)

注：1)表示組內比較P<0.05，2)表示組內比較P<0.01,3)表示組間比較P<0.05，4)表示組間比較P<0.01

表4　治療組與對照組水腫消退情況比較　(例，±s)

表5　治療組與對照組治療前后電解質紊亂情況比較　(%)

注：1)表示組內比較P<0.05；2)表示組間比較P<0.05

3　討論

在現代醫學中腎病綜合征導致的全身水腫的治療，主要采用利尿消腫的方法。根據患者對利尿反應的不同，可選擇噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑或者滲透性利尿劑，必要時還需應用血漿或者白蛋白增強利尿效果。但是利尿藥抵抗、腎小管損傷及水電解質紊亂也是西藥利尿治療的常見問題，因此，如何提高利尿效果，同時減少利尿藥的損傷，減少水電解質紊亂是臨床醫生面臨的重要問題，而中西醫結合在這方面具有很大優勢。

腎病綜合征合并的浮腫均屬于中醫學“水腫病”范疇，其病機主要由于肺脾腎三臟功能失調，膀胱氣化不利而致。肺位居上焦，主宣發肅降，通調水道，若肺功能失司，水津輸布異常則可致水道不利，水液停聚而致水腫。脾處中焦，脾主運化，為水濕運化之中轉站，脾功能失司，痰濁內生，痰濕中阻而致水腫。腎氣不足，不能溫煦膀胱，膀胱氣化不力，水濕內生，泛溢于肌膚而為水腫。因此，水腫辨證論治當以溫陽通利小便為先。

五苓散出自于漢朝張仲景的《傷寒論》。藥物組成是豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝，用以治療太陽蓄水證，其病變部位在膀胱，基本病機為水氣內停，膀胱氣化不利。方中用豬苓、澤瀉、茯苓導水下行，通利小便，三者皆為治療水液代謝障礙的常用藥物；白術補氣健脾，燥濕以制水；桂枝化氣以行水，兼解表邪。五藥合用，重在滲濕利水，兼有健脾化氣之功。本研究以五苓散為基礎方劑，加上桑白皮、大腹皮以及益母草。其中桑白皮具有瀉肺平喘，行水消腫之功，《本草綱目》中記載其具有“瀉肺，降氣，散血”“長于利小水，乃實則瀉其子也”作用，《藥性論》云：桑白皮可“治肺氣喘滿，水氣浮腫，主傷絕，利水道，消水氣，虛勞客熱，頭痛，內補不足”。大腹皮下氣寬中、行水消腫，《本草綱目》中記載其具有“降逆氣，消肌膚中水氣浮腫，腳氣壅逆，瘴瘧痞滿，胎氣惡阻脹悶”的作用。益母草具有活血調經、利尿消腫的功效，《本草綱目》記載其具有“活血、破血、調經、解毒……打撲內損瘀血，大便、小便不通”之功。全方共奏溫陽化氣，行氣利水，通經祛瘀之功。

本臨床觀察結果表明，治療前治療組與對照組在體重、24h尿量、24h入量、血清白蛋白以及血鉀、血鈉、血鈣上的水平是相近的，兩組在統計學上的差異是無意義的。治療后，治療組在體重、24h尿量、24h入量、血清白蛋白以及血鉀、血鈉、血鈣方面的比較上療效顯著優于對照組，具有統計學差異(P<0.05)。在水腫療效方面上的比較，治療組平均水腫完全消退人數、平均消退時間明顯優于對照組，比較有統計學差異。在電解質代謝方面比較，治療組療程結束后電解質代謝紊亂的發生率顯著低于對照組，具有統計學差異(P<0.05)。

本研究結果提示五苓散能夠增加排尿量，減輕水腫，提高臨床療效，未見明顯不良反應及不良作用，降低了患者的負擔，療效顯著。日本丁宗鐵先生實驗研究五苓散對水液代謝有雙向調節作用[3]，即人體處于脫水狀態，則表現為抗利尿作用，當人體處于水腫狀態,則顯示利尿作用，從而使人體的水液代謝趨于平衡。現代藥理研究表明五苓散對內環境有雙向調節作用，其雙向調節作用與其組分密切相關。五苓散具有調節失水后機體水鹽平衡的作用，其作用機理與 PGFI在腎臟中對ADH的作用有關[4]。研究發現茯苓、澤瀉中含有大量鉀離子,茯苓中茯苓素對Na+-K+-ATP 酶和細胞中的ATP 酶有顯著的激活作用, 豬苓能夠調節腎小管對鉀離子的重吸收[5]。Na+-K+-ATP 酶可感應血鉀水平, 從而調節細胞內外鉀離子的運動, 亦可調節腎小管上皮對鉀的重吸收。可以推測由于其有Na+-K+-ATP酶的雙向調節作用, 所以五苓散全方對血鉀的具有雙向調節作用, 從而使血鉀維持在生理水平[6]。另外，由于血中存在K+-Ca2+的拮抗機制, 可有效糾正低鈣血癥。還有研究表明[7]，五苓散中約有800余種活性的物質，其中有些活性物質可能對機體水液代謝具有雙向調節作用。

總之，五苓散加減治療腎病水腫能夠利水消腫而不傷陰津，健脾和胃，使津液歸于正常運化，氣血調暢，水腫消而津液得復，故臨床療效顯著。此外，五苓散能夠對水、電解質具有雙向的調節作用，體現了中醫辨證論治在治療水腫病方面的優勢, 值得在臨床中推廣應用。

[1]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：940.

[2]李培生.傷寒論講義[M].上海：上海科學技術出版社，2008：65-67.

[3]朱海峰，朱同宣.五苓散的雙向調節作用[J].泰山醫學院學報，1998，19(2):159 -160.

[4]杜文譯.利尿劑(豬苓湯，五苓散，柴苓湯)的作用機理[J].國外醫學·中醫中藥分冊，1981， 3(5):45.

[5]沈丕安.中藥藥理與臨床運用[M].北京:人民衛生出版社, 2006：537-545.

[6]王凌芬，王占啟，李紅彥，等.五苓散治療尿毒癥中電解質紊亂的療效觀察[J].河北中醫藥學報，2007，22(3)：19-20.

[7]夏黎明.五苓散臨床應用及現代研究[J].現代生物醫學進展，2006，6(6)：75-77.

福建中醫藥大學校管重點課題學科專項(No.X2014032-學科)

1.福建中醫藥大學附屬人民醫院腎病科(福州 350004)；2.福建省廈門市同安區中醫醫院內科(廈門 361100)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.026

1003-8914(2016)-18-2665-03

(本文校對：吳藝2016-1-25)