益氣攝血湯治療崩漏的臨床觀察

李　穎

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益氣攝血湯治療崩漏的臨床觀察

李穎

目的總結(jié)益氣攝血湯加減治療脾腎兩虛兼血瘀型崩漏的臨床經(jīng)驗。方法對中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛兼血瘀型崩漏患者200例，口服本溪市中醫(yī)院院內(nèi)制劑益氣攝血湯觀察其臨床療效。結(jié)果200例中治愈175例, 顯效12例，有效8例，無效5例，總有效率為97.5%。結(jié)論益氣攝血湯治療脾腎兩虛兼血瘀型崩漏的臨床療效好，不良作用小，值得婦科臨床推廣運用。

益氣攝血湯;崩漏;益氣健脾；化瘀止血

崩漏為經(jīng)血非時而下,或陰道突然大量出血,或淋漓不盡。崩漏始見于《素問·陰陽別論》《金匱要略方論》。崩與漏的出血情況雖不同, 但其發(fā)病機制是一致的,臨床上可以相互轉(zhuǎn)化，如血崩日久,氣血耗傷,可漸成漏;久漏不止,病勢日進(jìn),亦能成崩。“崩為漏之甚，漏為崩之漸”，故臨床上常崩漏并稱,是婦科月經(jīng)病疑難重癥之一,是婦科近年來研究的重點課題[1]。西醫(yī)稱功能失調(diào)性子宮出血，用于描述未發(fā)現(xiàn)特殊病因的異常出血，最長指由于無排卵造成的子宮出血，但僅是一個排除性診斷[2]。大多數(shù)的無排卵性出血是所謂的雌激素突破所造成的。但由于沒有排卵，不能產(chǎn)生孕激素，子宮內(nèi)膜受到雌激素的刺激而增生。這樣子宮內(nèi)膜的增長沒有周期性脫落，導(dǎo)致脆弱的子宮內(nèi)膜組織最終發(fā)生破裂。子宮內(nèi)膜其自身愈合是不規(guī)則的并且不同步，相對較低水平的雌激素刺激將會導(dǎo)致不規(guī)則的長時間的陰道出血。然而長時間的較高的雌激素水平，又將導(dǎo)致一段時間的閉經(jīng)，隨后將發(fā)生急性、嚴(yán)重的出血[3]。西醫(yī)目前多采用激素調(diào)整月經(jīng)周期和止血，雖然顯效快，但其具有一定的禁忌癥和局限性，并且停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)治療崩漏歷史悠久，采用中醫(yī)辨證論治的方法，其不良作用少，安全性高，止血快。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇病例為2012年12月—2014年12月本溪市中醫(yī)院婦科門診收治的崩漏患者200例。所有病例為13～49歲，平均(33.6±14.9)歲；不規(guī)則陰血時間2～60 d，平均(17.4±14.6)d；來診陰道出血量多45例，量中85例，量少70例。已婚已育130例，已婚未育52例，未婚未育18例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)對于婦女來說，評估月經(jīng)過多或者月經(jīng)異常時，應(yīng)當(dāng)包括收集詳細(xì)的內(nèi)科和婦科病史，排除妊娠及考慮到有惡性可能，且需進(jìn)行一次詳細(xì)的婦科檢查。對于年齡在20～35歲左右，無明確的STD的危險因素、未使用外源性激素、無雄激素過多的癥狀、經(jīng)檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)的體重正常的婦女，可以依據(jù)臨床的診斷進(jìn)行處理。若根據(jù)體格檢查和病史不能做出明確診斷，其他實驗室檢查和影像學(xué)檢查對診斷可能是必要的[3]。

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①詳細(xì)了解出血的發(fā)病時間、經(jīng)過、類型、出血前有無停經(jīng)史及既往治療經(jīng)過。注意患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施，近期是否服用過干擾排卵的藥物或抗凝藥物等， 是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的生殖系統(tǒng)或全身相關(guān)疾病[4]。②體格檢查:排除全身性疾病如貧血、多囊卵巢綜合征、甲狀腺疾病、出血性疾病及與妊娠有關(guān)的疾病。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸及子宮器質(zhì)性病變；尤其應(yīng)注意出血來自宮頸表面還是來自宮頸管內(nèi)[4]。③輔助檢查:血常規(guī)：確定有無貧血及血小板減少。凝血功能，尿或血hCG，盆腔超聲, 血清性激素測定，基礎(chǔ)體溫測定(BBT)。必要時行子宮內(nèi)膜取樣:診斷性刮宮,子宮內(nèi)膜活檢[4]。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》脾腎兩虛血瘀型[5]:①月經(jīng)血量多，或淋漓不凈，色淡質(zhì)稀或色黯夾瘀塊；②神疲乏力，面色萎黃或晦暗，少氣懶言，心悸或頭暈，腰膝酸軟；③舌淡紅或淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀或沉細(xì)。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者均可納入。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠相關(guān)疾病所致出血，生殖器官腫瘤、感染，血液系統(tǒng)及肝腎重要臟器疾病，甲狀腺疾病，生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形，外源性激素引起的不規(guī)則出血等。

1.4治療方法200例患者均擬以益氣攝血湯加減治療，根據(jù)臨床癥狀的不同酌情加減。基礎(chǔ)方：黨參15 g，生地黃15 g，黃芪30 g，續(xù)斷15 g，炒白術(shù)15 g，升麻10 g，仙鶴草30 g，馬齒莧15 g，海螵蛸30 g，茜草15 g，牡蠣30 g，龍骨20 g，炙甘草10 g，阿膠6 g。100ml日2次溫服，3～7 天為1個療程。飲食宜清淡、忌辛辣刺激、生冷油膩之品，調(diào)情志，同時避免劇烈運動。加減運用: 出血量多者加側(cè)柏炭、三七粉；血熱出血者加藕節(jié)、地榆、棕櫚炭涼血止血。陰虛有熱者加女貞子、墨旱蓮益肝腎，補陰血。

1.5止血療效判定[6]痊愈：治療后陰道出血3～5 d內(nèi)停止，經(jīng)量恢復(fù)正常(行經(jīng)總量<80 mL);顯效：治療后陰道出血5～10 d內(nèi)停止，經(jīng)量較治療前減少1/3或<100 mL;有效：治療后陰道出血10 d以上停止，經(jīng)量有所改善;無效：治療后陰道出血未停止，周期、經(jīng)量無明顯改善。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以卡方檢驗計數(shù)資料，以P<0.05檢驗差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

200例崩漏患者中，經(jīng)口服益氣攝血湯治療，總有效率為97.5%，其臨床療效顯著。200例患者服用益氣攝血湯臨床治療效果，見表1。

表1　　(例，%)

3　討論

無排卵型功血屬于中醫(yī)“崩漏”范疇，多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期婦女。青春期，下丘腦-垂體-卵巢軸尚未成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正、負(fù)反饋作用，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成，卵泡閉鎖。圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能衰退，卵泡幾乎耗竭，雌激素分泌銳減，對垂體的負(fù)反饋減弱，因而促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，而發(fā)生無排卵性子宮出血[7]。

女子以血為本，沖任為血海，崩漏病機為沖任虛損，不能制約經(jīng)血。《傅青主女科》謂“經(jīng)水出諸腎”，調(diào)經(jīng)之本在腎。腎為先天之本，天癸之源；脾胃為后天之本，氣血生化之源。《景岳全書》謂：“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。”崩漏的病因病機復(fù)雜，故臨床治療除實證外，多從補益脾腎著手，明·方約之在《丹溪心法附余》中提出治療崩漏分三個步驟，即塞流、澄源、復(fù)舊。“初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補血，以還其舊”。

臨床治療時遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，首先控制出血，即塞流，但并非一味見血止血，但也并非簡單地化瘀，而是止血化瘀，即塞流和澄源并行。血止后予補腎健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，脾腎同治以固本復(fù)舊，故辨證求因，治病求本，方能根治。

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》謂：“淋漓不斷名為漏，忽然大下謂之崩。質(zhì)黑塊痛多屬熱，日久行多損任沖。脾虛不攝中氣陷，暴怒傷肝血妄行。臨證審因須細(xì)辨，虛補瘀消熱用清。”本方以健脾益氣化瘀止血為功效，方中黨參、黃芪、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾，固后天之本，以滋氣血生化之源；升麻升陽舉陷，固脫止血；仙鶴草收斂止血；續(xù)斷補腎填精，行血脈，補而不滯；生地黃清熱滋陰；阿膠則為血肉有情之品，既能補精血，又調(diào)沖任；馬齒莧清虛熱止血，因患者出血日久，傷陰血而有虛熱，用該藥清熱解毒，防外邪乘虛而入；《素問·至真要大論》謂：“散者收之”，故血液等有形之質(zhì)的脫逸散失，應(yīng)予收斂固攝，方中重用牡蠣、龍骨既能收澀止血，又能育陰清熱，出血較多時煅用，出血量少時生用。《千金要方》提出“瘀血占據(jù)血室而致血不歸經(jīng)”，海螵蛸、茜草、三七粉化瘀止血，使化瘀不動血，止血而不留瘀。 綜觀全方，補氣健脾益腎固沖以治其本，化瘀止血以治其標(biāo)，共奏固沖攝血之效。

現(xiàn)代藥理研究表明，方中黨參、白術(shù)、甘草在用于出血病證中補氣攝血，其扶正機理為增強機體免疫功能，三味藥配伍能提高小白鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬功能。黨參注射液能增強大鼠離體子宮收縮，作用強度相當(dāng)于垂體后葉素0.08μ/ml[8]。《本草新編》曰：“三七根止血神藥也”。止血有效成分是三七素(三七氨酸)，是從三七根中分離的一種特殊氨基酸。其藥理作用提示：三七具有使血塊溶解的作用，也具有促進(jìn)血液凝固的作用，即有活血化瘀和止血雙重調(diào)節(jié)作用[9]。馬齒莧提取物對子宮有明顯收縮作用[8]。阿膠主要由骨膠原組成，經(jīng)水解后可得到多種氨基酸，其具有強大的補血作用，能增加血中血紅蛋白，促進(jìn)紅細(xì)胞生長，作用優(yōu)于鐵劑。有代償性擴容作用及增加血小板計數(shù)作用[10]。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，無排卵性子宮出血的治療是選擇口服避孕藥的藥物治療[2]。長期以來，臨床上使用口服避孕藥來減少月經(jīng)量[11～13]。但激素治療存在一定的不良作用和禁忌癥，故相當(dāng)一部分青春期及圍絕經(jīng)期婦女的使用存在局限性。對于藥物治療失敗或者有使用藥物治療的禁忌時亦可采用手術(shù)治療，盡管有些情況下D&C作為一種診斷方法是合適的，但作為一種治療方法還受到質(zhì)疑[3]。

本次研究，旨在總結(jié)分析益氣攝血湯在治療脾腎兩虛兼血瘀型崩漏的臨床經(jīng)驗，其療效好，不良作用小，值得婦科臨床推廣運用。

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Clinical Experience of Yiqi Shexue Decoction in the Treatment of Metrorrhagia

LI Ying

(Department of Gynecology, Benxi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Liaoning, Benxi 117000, China)

ObjectiveTo summarize the clinical experience of Yiqi Shexue decoction in the treatment of metrorrhagia of spleen and kidney deficiency with blood stasis. Method200 cases patients with metrorrhagia of spleen and kidney deficiency with blood stasis took orally Yiqi Shexue decoction. The clinical curative effect was observed. ResultIn 200 cases, 175 cases were cured, 10 cases improved, 5 cases were ineffective, and the total effective rate was 97.5%. ConclusionYiqi Shexue decoction in the treatment of metrorrhagia of spleen and kidney deficiency with blood stasis has significantly clinical effect and less side effect, and is worthy of clinical promotion in gynecology.

Yiqi Shexue decoction; Metrorrhagia; Tonifying qi and strengthening spleen; removing stasis to stop bleeding

遼寧省本溪市中醫(yī)院婦科(本溪 117000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.030

1003-8914(2016)-18-2674-03

(本文校對：馬文典2016-1-28)