基于因子分析法的慢性咳嗽中醫證候規律研究

李敏靜 葉柏春 郭 莉 錢景莉 蔡宛如

咳嗽是呼吸內科最多的主訴，據有關統計，在呼吸內科門診中80%以上的患者都有咳嗽癥狀，慢性咳嗽患者占呼吸科門診量的20%～30%[1-2]。慢性咳嗽歸屬中醫“內傷咳嗽”“頑咳”“久咳”等范疇。目前中醫藥治療慢性咳嗽缺乏相對規范的辨證分型標準。因此，為初步揭示慢性咳嗽的中醫證候規律特點，本文通過文獻研究，制定病例調查表，收集122 例慢性咳嗽患者的四診資料，采用因子分析法對慢性咳嗽的中醫證候規律進行非線性降維研究，為中醫治療慢性咳嗽立法處方提供辨證參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年6 月—2018 年2 月于浙江中醫藥大學附屬第一醫院及附屬第二醫院呼吸內科門診及病房、名中醫館門診就診的慢性咳嗽患者122 例，男42 例，女80 例，平均年齡（41.19±14.37）歲。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組發布的《咳嗽的診斷和治療指南》（2015版）[3]，制定慢性咳嗽診斷標準：咳嗽時間≥8 周，胸部X 片或CT 無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者。

1.2.2 中醫診斷標準 依據中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會《咳嗽中醫診療專家共識意見》（2011 版）[4]、《中醫病證診斷療效標準咳嗽》（2012版）[5]和《中醫基礎理論》[6]。

1.3 納入標準 （1）符合慢性咳嗽的診斷標準；（2）年齡18～85 歲；（3）能夠配合證候信息采集，清楚表達主觀感受者；（4）患者知情同意。

1.4 排除標準 （1）不同意參加本研究者；（2）咳嗽時間＜8 周；（3）因肺結核、肺炎、支氣管肺癌、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、典型的支氣管哮喘、間質性肺疾病或因使用藥物等引起的咳嗽；（4）合并其他臟器（如心、腦、腎等）的嚴重原發性疾病者；（5）精神疾病或其他原因導致的不能配合證候信息采集者。

2 方 法

2.1 調查表制定 檢索“1993 年—2014 年”中國生物醫學文獻數據庫（CBM）關于慢性咳嗽中醫診治的相關文獻，以文獻研究統計結果所得慢性咳嗽臨床癥狀譜為條目池，根據癥狀、體征及舌脈的構成比來篩選證候條目，保留其構成比＞0.1%，或構成比＜0.1%但經有關專家判斷確實具有辨證意義的常見證候條目來作為調查表的基本詞條。初步制定調查表對符合納入標準的20 例患者進行預調查，以此來測評初表的合理性與完整性，并結合專家意見，最后確定《慢性咳嗽中醫辨證分型病例研究調查表》。

2.2 質量控制 （1）采用統一的診斷標準、調查程序和方法，使用統一的調查表；（2）課題小組成員參與臨床流行病學調查的系統培訓。

2.3 數據庫建立 信息采用EpiData 2.0 軟件，由雙人獨立錄入電腦，建立中醫四診信息數據庫，經邏輯檢查核對后完全一致，最后鎖定數據庫。

2.4 統計學方法 應用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（） 表示，中醫證候分布研究采用描述性統計分析。中醫證候分型分析進行探索性因子分析，根據因子的特征值、碎石圖、公因子的臨床意義等標準來確定公因子（證型）數。經最大方差正交旋轉后，得出載荷陣，結合中醫證候學及臨床專業知識，從中選取有意義的公因子，并給予公因子以解釋。

3 結 果

3.1 中醫癥狀、舌脈分布情況 本研究將咳嗽好發時間、誘因、痰色、痰質、痰量、舌脈及其它伴隨癥狀等共37 個條目作為變量進行問卷調查。根據122 例慢性咳嗽患者的臨床癥狀調查結果，計算出每個中醫癥狀、舌脈出現的頻數，從中選出頻數≥10 的變量來進一步進行因子分析，共計有32 個變量，見表1。

表1 慢性咳嗽中醫癥狀、舌脈頻次分析

3.2 中醫癥狀、舌脈因子分析 確定以上32 個變量后，通過主成分因子分析法進行降維抽取公因子，得到各公因子方差，見表2。由統計學原理可知，公因子的方差越大，該因子分析的模型對原變量的解釋力就會越強。

通過主成分分析法提取因子。結合中醫證候學與臨床實踐，本研究提取特征值＞1.4 的因子8 個，其累計貢獻率達到51.859%，見表3。一般當累計貢獻率≥50%時，可以認為所選取的成份就能夠解釋原始數據中包含的主要信息。通過觀察碎石圖發現，前8 個因子的特征值較大，包含了絕大部分的原變量信息，見圖1。

表2 慢性咳嗽癥狀、舌脈的公因子方差

圖1 因子分析碎石圖

下面再對旋轉成份矩陣進行研究，采用最大方差法對因子矩陣進行標準化的正交旋轉，結果顯示旋轉在第11 次迭代后收斂，最后得出旋轉后的因子矩陣表。通過分析矩陣表中每個因子的載荷，結合中醫診斷、證候等專業知識，提取其中7 個有意義的公因子進行分析，每個公因子各自所包含的載荷因子值如表4 所示。

表3 慢性咳嗽因子分析的各公因子總方差解釋表

表4 公因子中包含的載荷因子值

3.3 中醫證候分類分析 根據表4 內容，參照《咳嗽的診斷與治療指南》、《咳嗽中醫診療專家共識意見》、《中醫基礎理論》等對7 個公因子進行中醫證候學分析。

F1：包括痰多、咳聲重濁、苔白膩等癥狀。根據《咳嗽中醫診療專家共識意見》，痰濕阻肺，可見咳聲重濁、咳嗽痰多等癥，故可考慮將F1 歸于類痰濕蘊肺證。F2：包括咽癢、咽干、少苔、痰少或無痰等癥狀。根據《咳嗽中醫診療專家共識意見》，燥易傷肺，灼耗肺津，可見干咳少痰或無痰、咽干鼻燥等癥，故可考慮將F2 歸于類燥邪傷肺證。F3：包括脈弦、善太息、神疲、夜間咳甚等癥狀。根據《中醫基礎理論》，肝氣郁滯，氣逆犯肺，可見咳嗽、善太息、郁郁寡歡、口苦、脈弦等癥，故可考慮將F3 歸為類肝氣犯肺證。F4：包括胸悶、氣促、全身困乏、自汗或盜汗等癥狀。根據《咳嗽的診斷與治療指南》，肺腎之氣不足則可見短氣息促、全身乏力、腰酸腿軟，津液難固則汗出，故可考慮將F4 歸于類肺腎氣虛證。F5：舌紅、反酸噯氣、陣咳、痰黏等癥狀。根據《咳嗽中醫診療專家共識意見》，胃主受納腐熟，其氣以降為順，其若上逆可致肺胃失和，可見陣發性嗆咳、氣急，常伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛、舌紅等癥，故可考慮將F5 歸于類胃氣上逆證。F6：包括脈滑、冷空氣、粉塵、刺激氣味易誘發咳嗽、咳聲高亢等癥狀。根據《咳嗽中醫診療專家共識意見》，風邪犯肺，邪客肺絡，氣道攣急，肺失宣降，可見嗆咳陣作，或咽癢即咳，遇異味、外界寒熱變化等因素易突發或加重、反復發作等癥，故可考慮將F6歸屬于類風盛攣急證。F7：包括咽紅或腫、苔薄黃、納呆腹脹、鼻塞流涕等癥狀。根據《咳嗽中醫診療專家共識意見》，風熱襲表，熱傷肺津，肺失清肅，可見咳嗽頻劇、咽部紅腫、喉燥咽痛、鼻流黃涕、胃納減退、舌質紅、舌苔薄黃等癥，故可考慮將F7 歸于類風熱犯肺證。

3.4 中醫證候分布規律分析 根據所得出的中醫證候分類分析結果對122 例就診患者進行辨證分型，發現類風盛攣急證患者最多，共有49 例（40.16%），類風熱犯肺證19 例（15.57%），類肺腎氣虛證14 例（11.48%），類燥邪傷肺證13 例（10.66%），類胃氣上逆證12 例（9.84%），類痰濕蘊肺證10 例（8.20%），類肝氣犯肺證5 例（4.10%）。

4 討 論

慢性咳嗽是呼吸科常見病之一，造成了沉重的全球性健康負擔，影響了約10%的普通成年人群[7]。2012 年賴克方等[8]進行的全國多中心慢性咳嗽流行病學調查顯示，640 例明確病因的慢性咳嗽中，常見病因包括咳嗽變異型哮喘（CVA，32.6%），上氣道咳嗽綜合征（UACS，18.6%），嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB，17.2%）和變異性咳嗽（AC，13.2%）。

近年來，不斷有學者提出規范中醫證候診斷標準的研究方法，伴隨著現代科技的發展、多學科的交叉滲透，該領域研究取得了諸多成果。如辨證元計量診斷、以證素為核心的辨證新體系、以量表規范中醫辨證、數據挖掘、多元統計分析、代謝組學方法等的運用，有望促進中醫證候的客觀化[9-10]。因子分析法可以將變量以多化簡，從而來尋找隱藏在可測變量中，無法直接測出，卻支配或影響可測變量的公因子，并且可以估計公因子對可測變量的影響程度以及公因子之間的關聯性[11]。通過類比可以得出，中醫的“證候”就是隱藏的卻起著支配作用的公因子，而癥狀則是內在病理狀況的外在反映，是外在的、受“證候”支配的變量[12]。

本研究從杭州地區兩家三甲醫院收集的122 例慢性咳嗽患者的中醫四診資料，最后分析得出的常見證型為：類風盛攣急證、類痰濕蘊肺證、類燥邪傷肺證、類肺腎氣虛證、類肝氣犯肺證、類風熱犯肺證及類胃氣上逆證。其中類風盛攣急證和類風熱犯肺證占慢性咳嗽中醫證型55.74%，提示風邪是導致慢性咳嗽最常見的病因，風為百病之長，易襲陽位，首先犯肺。此類慢性咳嗽類似于CVA、EB、AC 患者在遇到冷空氣、灰塵、刺激性氣味等易誘發或加重咳嗽，多表現為類風盛攣急證和類風熱犯肺證。我們可以將冷空氣、灰塵或異味等取類比象為一類特殊性質的風邪，治療上在恢復肺開宣肅降功能的同時，應注重祛風。另外，外感病邪中燥邪也會引起久咳。內傷久咳中應注意關注肺、腎、肝、胃的病變以及痰濕阻滯對氣機的影響。慢性咳嗽證型復雜，故而精準的辨證才會有良好的療效。

本研究僅限于杭州地區的初步調查，與北京、上海等地區研究報道的慢性咳嗽中醫證型分布不完全一致[13-15]。肺系疾病的發生與地理、社會環境密切相關，各地區證型的差異可能與地域、氣候、飲食、風俗習慣等存在差異有關。我國幅員遼闊，東部與西部、南方與北方在環境等各方面均存在著顯著差異，所以今后可在全國范圍內開展多中心、更大樣本量的病例觀察，并將證候與地域、氣候等因素進行相關性研究，進一步揭示慢性咳嗽中醫證候規律。