老年心身疾病診治中存在的幾個問題

袁勇貴　劉曉云

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·專題論壇·

老年心身疾病診治中存在的幾個問題

袁勇貴劉曉云

袁勇貴　教授

心身醫學(psychosomatic medicine) 是探討由心與身之間的相互關系在健康的保持和疾病發生、發展和康復中作用的一門學科,是當代新興的醫學科學體系的重要組成部分。它強調心(精神-心理、社會引起的情緒因素)與身(軀體的結構與生理功能)之間相互關聯、相互依賴、相輔相承、相互影響,互為因果。心身疾病是指一組與心理、社會因素有關的軀體疾病或病理生理過程[1],其特點是與心理應激、內心沖突關系密切,且具有器質性變化[2]。

心身疾病的范圍很廣,不同心身疾病的發病機制各不相同,也缺乏明確的診斷和分類標準及治療指南,使得心身疾病的診斷率低、治療率低,造成臨床上大量的“疑難雜癥”。加上老年人群本身就患有多種疾病、使用多種藥物,使得患者臨床癥狀更為復雜,治療更為棘手。因此,以下幾個問題是當前迫切需要解決的問題。

1　心身疾病發病機制仍待進一步研究

隨著對疾病發生本質的認識逐漸增加,人們越來越清楚地意識到沒有哪一種疾病是單純的生理功能障礙,也沒有哪一種疾病是純粹的心理問題,幾乎所有的疾病是“心身同病”,只不過這兩者在疾病的發生、發展及轉歸過程中所占比重與所起作用的大小不同而已。雖然目前都一致同意心身疾病與生物、心理、社會因素明顯相關,但其具體的發生機制目前尚不清楚。

老年人的焦慮、抑郁、緊張、恐懼等長期的負性情緒與心身疾病的生理基礎密切相關,可直接影響大腦皮質對下丘腦內分泌系統及植物神經系統的作用,造成體液、激素、酶的異常,導致各種急性或慢性內環境的不穩定,影響機體的生理、心理活動,造成心身疾病加重[3];老年人不良的生活方式和不良行為習慣，如高膽固醇、高糖、高鹽飲食等;嗜煙、酗酒、賭博、吸毒等,以及運動不足、起居無規律等均是導致心身疾病的危險因素[4]。心身疾病除了與遺傳因素有關外,心理、社會因素也起著至關重要的作用。因此,了解心身疾病的確切發病機制,針對生物、心理、社會因素在某種心身疾病的前期、急性期、恢復期等不同階段中所起的主次作用,進行準確的對因治療,從而能使治療少走彎路,也更早地促進患者康復。

2　缺乏心身疾病的診斷和分類標準

在當前的診斷標準中,心身疾病被納入精神疾病分類診斷標準體系中。精神疾病分類診斷主要依據精神癥狀,然而,臨床所見大量的心身癥狀并未達到精神障礙的診斷標準,但心身障礙卻影響著患者的生命質量。由于心身疾病的范圍正在不斷地擴大,應用精神疾病的癥狀學分類方法,難免不夠嚴謹,對很多心身疾病很難給出準確的診斷。國際心身研究小組研發的心身疾病研究用診斷標準(DCPR)[5],也只是包含了健康焦慮、死亡恐懼癥、疾病恐懼癥、疾病否認、持續的軀體化癥狀、轉換性障礙、繼發于精神障礙的功能性軀體癥狀、周年反應、精神消沉、易激惹心境、A型行為和述情障礙等12組心身綜合征,僅僅是從癥狀學考慮心身疾病,不符合如今對于心身疾病的發生、發展本質的需求,也不符合臨床實際。因此,建立能獲得國內外公認的具體的、明確的、操作性強的心身疾病診治標準是目前臨床的急切需求。

3　缺乏心身疾病的客觀評估標準

心身疾病分類診斷要遵循疾病的本質原則,但同時,更不能忽視心身疾病相關量表等客觀的診斷工具的參考價值。目前用于心身疾病研究常用的量表有癥狀自評量表,抑郁、焦慮量表,述情障礙量表,健康焦慮量表,A型行為量表等。如同目前對心身疾病的診斷粗略地采用精神科的診斷標準一樣,其臨床量表亦多運用精神科相關量表進行評估,這不符合心身疾病的生物、心理、社會多維度的病因本質,也是不全面的,不準確嚴謹的。我國心身疾病患者基數較大,病種也更為豐富,社會文化背景更是不同,所以急需研發制定一款涉及患者的軀體整體情況、個人家庭情況、社會關系等情況的涵蓋多個維度的心身癥狀量表,可用于臨床各科早期對于心身癥狀的篩查,也可作為考慮心身疾病診斷時的輔助工具。

4　缺乏心身疾病治療指南

目前國內心身疾病的治療大多仍遵循生物學治療的原則,治療組成員中鮮有心理精神科醫生參加。臨床醫生也很少能意識到久治不愈或病情波動較大的患者可能存在心理問題。同時，也沒有由臨床各科醫生和精神科醫生、心理治療師、社會工作者共同參與制定的治療指南，這也是大量患者治療困難的原因之一。心身疾病的治療應該是由生物治療-心理社會治療-物理治療(如重復經顱磁刺激治療)三位一體的綜合治療,臨床迫切需要這樣的治療指南的出現,也是我國心身醫學工作者近期努力的方向。

綜上所述,臨床上很多疑難雜癥都可能是心身疾病。由于其患病率高、致死率高、識別率低,已引起綜合醫院臨床醫生及?？凭窨漆t生的高度關注。當下對心身疾病的研究具有十分重要的臨床意義,現今亟需明確心身疾病的范圍及分類,研究出心身疾病的可量化且客觀的臨床診斷標準工具,建立起心身疾病規范的診療方案,提高心身疾病的識別率和治療率,減少患者病痛時間,以促進患者早日康復,提高患者的生活質量,減少患者反復就醫的經濟損失。

[1]楊德森.行為醫學[M].長沙:湖南科學技術出版社,1999:435.

[2]Choung RS,Talley NJ. Epidemiology and clinical presentation of stress-related peptic damage and chronic peptic ulcer[J]. Curr Mol Med,2008,8(4):253-257.

[3]張向榮,彭昌孝,袁勇貴. 心身疾病患者負性情緒與心理防御機制研究[J]. 健康心理學雜志,2001,9(4): 244-245.

[4]楊放如. 心身疾病的病因、分類、診斷及其綜合防治[J].中國醫刊,2005,40(7):57-59.

[5]Levenson JL.Textbook of Psychosomatic Medicine [M].Washington DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2005:1-9.

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.001

2016-08-08)