伴抑郁的老年冠心病患者生存質量調查及干預研究

楊海龍　曹秋云　馬冬輝　李虎

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伴抑郁的老年冠心病患者生存質量調查及干預研究

楊海龍曹秋云馬冬輝李虎

目的探討伴有抑郁的老年冠心病患者(CHD)的生存質量以及有效的干預措施。方法伴有抑郁的老年CHD患者(研究組)和不伴有抑郁的老年CHD患者(對照組)各150例,均采用健康狀況調查問卷(SF-36)評估其生存質量。2組患者均給予常規內科保守治療，研究組在常規內科保守治療基礎之上,給予艾司西酞普蘭以及短程認知行為治療,分別于治療前、治療2周末、4周末以及6周末進行漢密爾頓17項抑郁量表(HAMD17)、SF-36的評分并進行比較。結果治療前研究組患者的生存質量明顯低于對照組(P<0.01)。經6周治療后,2組患者的HAMD17評分顯著減低，SF-36各因子評分均顯著改善(P<0.05或P<0.01)。結論伴有抑郁的老年CHD患者的生存質量值得我們關注,艾司西酞普蘭聯合短程認知行為治療有助于改善患者的抑郁癥狀,提高患者的生存質量。

抑郁; 冠心病; 老年人; 生存質量; 干預

冠心病(CHD)是冠狀動脈性心臟病的簡稱,也稱為缺血性心臟病。它是老年患者的常見病與多發病之一,嚴重危害著老年人的身心健康[1]。該病具有病程長、反復發作、遷延難愈等特點,易伴發焦慮、抑郁等負性心理。抑郁易導致患者的生存質量顯著降低,并增加惡性心血管事件的發生率,使得CHD的臨床療效下降,并嚴重影響患者預后[2]。為進一步了解伴抑郁的老年CHD患者的生存質量以及尋求有效的干預措施,我們進行了以下研究,現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年1月在我院住院和門診就診的伴有抑郁的老年CHD患者(研究組)150例,符合國際心臟病學會和協會(ISPC)及WHO臨床診斷標準, 并且漢密爾頓17項抑郁量表(HAMD17)≥17分,年齡≥60 歲, 排除肺、腦、肝、腎等重要器官疾病及重型精神障礙(如精神分裂癥)。其中男97例, 女53例, 年齡60～ 80歲,平均(68.44 ±4.76)歲。另選擇不伴抑郁的老年CHD患者(對照組)150例,來自我院2014年1月至2015年1月住院和門診患者,其中男94例,女56例,年齡60～ 80歲,平均(67.58 ±5.12)歲。2組患者年齡、性別、文化程度、血壓、冠狀動脈病變支數、血脂水平等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法(1)2組患者均進行健康狀況問卷調查(SF-36),以評估其生存質量,并進行比較;(2)2組患者常規給予抗血小板聚集制劑、β受體阻滯劑、硝酸鹽類、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類等藥物進行內科保守治療,研究組在此基礎上加用艾司西酞普蘭5 mg,每天早餐后服用,第3天后加量為10 mg/d,此后依據病情變化調整劑量,最高劑量為15 mg/d,平均劑量為(10.4±2.3)mg/d；同時輔以短程認知行為治療(CBT),教會患者辨別情緒,學會識別自動思維,檢測自己的信念和假設,糾正不良認知,學會應對技能,改善情緒,避免病情復發。分別于治療前、2周末、4周末、6周末進行HAMD17、SF-36評分,評估其療效。

1.3評價標準(1)采用HAMD17評估其抑郁程度,以及治療后改善的狀況;(2)SF-36主要包括生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個因子,分別進行評分,從不同的維度評估其生存質量,以及治療后的改善狀況;(3)評定患者治療期間出現的不良反應。

2　結果

2.1研究組和對照組SF-36評分的比較研究組患者的SF-36量表8個因子的評分均顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2研究組治療前后SF-36各因子以及HAMD17評分的比較治療2周末,生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能以及精神健康5個因子的評分均較治療前明顯升高, 差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01);4周末以及6周末,8個因子的評分均較治療前顯著提高,差異有統計學意義(P<0.01);此外,研究組治療2周末、4周末以及6周末HAMD17評分均較治療前顯著減低,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組治療前后SF-36各因子以及HAMD17評分的比較,分,n=150)

注：與治療前比較,*P<0. 05,**P<0. 01；與對照組比較，△△P<0.01

2.3安全性治療中常見不良反應較少,主要包括惡心(10例)、口干(11例)、頭暈(5例)、食欲減退(10例)、疲乏(7例)。分別在患者的治療前和6周末,查生化全套、血常規等方面均無明顯變化,其不良反應隨著時間推遲及對癥處理,多能消失或為患者所耐受。

3　討論

近年來,老年CHD患者的心理健康狀況已經越來越得到大家的廣泛關注和研究[3-5]。有研究顯示CHD患者伴發抑郁癥狀的發生率約為20%～35%[6]。老年抑郁癥患者常常感到疲乏、精力減退、無助甚至絕望。這些不良心理會反過來影響機體功能, 使免疫力下降, 導致CHD癥狀加重及嚴重社會功能障礙, 形成心身交互, 進入惡性循環, 從而使得生存質量進一步下降[7]。

CHD屬于慢性終身性疾病,隨著病程的延長,使得患者長期處于反復的慢性應激狀態之中,導致患者自我認同感降低,快感缺失。此外,CHD患者普遍存在內皮功能損害,C反應蛋白(CRP)、白介素-1(IL-1)、IL-8 等炎性因子激活,亦可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸(LHPA軸)和5-羥色胺(5-HT)合成,造成神經-內分泌平衡紊亂,從而促進抑郁的發生[8]。有研究表明,老年CHD患者的生存質量、總體健康感與其抑郁程度顯著相關,而與CHD的嚴重程度指標無關[9]。抑郁作為CHD發病的獨立危險因素之一,對CHD發病率、死亡率有著顯著的影響。其可能機制有諸多假說,主要包括炎癥學說、免疫學說、內皮功能不全學說及自主神經功能減弱學說。它們認為,抑郁患者應激狀態下兒茶酚胺分泌增多, 血管收縮, 致冠狀動脈血量減少, 誘發或加重心肌缺血。其副交感神經張力降低，易發生室顫。此外,抑郁常伴不同程度的焦慮情緒, 誘發冠狀動脈痙攣, 增加心肌負擔[10]。

藥物治療和心理治療是治療CHD伴發抑郁并改善其生存質量的綜合療法。艾司西酞普蘭是將R-異構體從西酞普蘭中剔除的一種新型5-HT再攝取抑制劑,其作用受體少,幾乎無藥物相互作用,適用于需要合用其他藥物的伴有抑郁的老年CHD患者。研究表明,心理干預亦可以顯著改善患者的生存質量,認知行為干預對老年CHD患者的心理狀態和臨床指標均有著顯著的正性意義的影響[11-12]。短程認知行為治療操作簡便,療效肯定,是目前值得推薦的心理干預方法之一。然而單一的藥物治療或者心理治療存在一定的局限性,單純的藥物治療只是關注了患者疾病的生物屬性,而很多研究的心理治療往往是以支持性治療為主,缺乏一定的專業針對性。新的醫學模式要求我們從生物、心理、社會等不同層面來關注患者的疾病屬性,從而達到更好的治療效果。

本研究表明,伴有抑郁的老年CHD患者其生存質量明顯低于不伴有抑郁的老年CHD患者,這一結果進一步證實了之前的研究。此外,在艾司西酞普蘭聯合短程認知行為治療2周、4周、6周后,研究組的HAMD17評分較治療前均顯著下降,并且SF-36評分的多個因子亦有顯著提高,說明該方法不僅能治療伴有抑郁的老年CHD患者的抑郁癥狀,也更全面地提高了患者的生存質量,同時兼顧了老年CHD患者的生物、心理和社會多重屬性的綜合治療,值得臨床借鑒。

此外,本研究樣本量相對較少,以后的研究將擴大樣本量,并從心理學、生物學等多個方面來進一步探討老年CHD伴發抑郁及其對生存質量影響的機制。

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Research on intervention and evaluation of life quality of elderly patients with coronary heart disease and depression

YANGHai-long,CAOQiu-yun.DepartmentofPsychiatry;MADong-hui,LIHu.

DepartmentofCardiovascularMedicine,GulouHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalCollege,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the life quality of elderly patients with coronary heart disease (CHD) accompanied by depression, and to investigate the effects of intervention. Methods150 elderly CHD patients with depression (research group) and 150 elderly CHD patients without depression (control group) were selected,and the quality of life was evaluated and compared by SF-36. Patients in the two groups were given conservative treatment. The research group was given escitalopram combined with short term of cognitive-behavioral therapy(CBT) on the basis of conservative treatment. The scores of HAMD17and SF-36 were assessed and compared before treatment and 2,4,6 weeks after the treatment. ResultsBefore intervention, the life quality of research group was significantly worse than that of control group(P<0.01). However, after six weeks of treatment, the HAMD17scores of research group were significantly decreased and the scores of all the factors of SF-36 were obviously better than those before treatment(P<0.05 orP<0.01). ConclusionsThe life quality of aged CHD patients with depression should be concerned. Escitalopram combined with short term of CBT can not only alleviate depression but also improve the life quality.

depression; coronary heart disease; aged; life quality; intervention

210008江蘇省南京市，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學心理科(楊海龍，曹秋云)；心血管內科(馬冬輝，李虎)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.018

2015-09-30)