“十三五”時期農村貧困地區醫療保障發展問題及對策探析

王蕾+馬英楷

[摘要]2003年國家實施新農合政策，極大緩解了農村因病致貧及因病返貧問題，但仍未得到完全解決。統計數據顯示，農村貧困地區比城市地區人力資本健康狀況差，這也凸顯出我國社會醫療保障發展中的城鄉不公平。文章著眼于2016年國家對農村貧困地區實施精準扶貧政策，對農村貧困地區人口健康及醫療現狀進行了分析，并探討了農村貧困地區醫療保障發展中存在的問題，在此基礎上提出政策建議，促進農村貧困地區醫療保障建設，提高居民生活質量，提高人力資源質量。

[關鍵詞]貧困；醫療救助；醫療保障

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.34.280

目前，我國農村貧困問題嚴重阻礙著經濟的發展和社會的進步，也是當前區域經濟失衡、地區沖突及生態環境惡化問題的重要原因之一。造成貧困的原因是因病致貧和因病返貧，因此，解決貧困的途徑之一就是解決健康問題。國內外學者研究也證明，農村發展面臨的關鍵問題之一是健康。當前，我國農村仍然是以家庭為活動單位，農村老齡化和少兒撫養比高于城鎮[1]，家庭醫療負擔重；近年來農村各種急性病、新傳染病病種發病率增大，貧困家庭往往無力承擔疾病治療的費用，急需醫療保障的支持，但是目前我國農村貧困地區醫療保障發展存在諸多問題。為了解決這些問題，“十三五”規劃中也提出完善醫療服務體系，創新模式，加強各機構間的分工協作，健全上下聯動、銜接互補的醫療服務體系，完善基層醫療服務模式，推進全科醫生（家庭醫生）的能力提高，加強醫療衛生隊伍建設。通過改善從業環境和薪酬待遇，促進醫療資源向中西部地區傾斜、向基層和農村流動。提升健康信息服務和大數據應用能力，發展遠程醫療和智慧醫療。因此，本文分析農村貧困地區健康及醫療問題，提出完善醫療保障的措施，建設和諧、美麗的新農村。從協調、綠色、開放、共享、創新的發展理念出發，農村貧困地區醫療發展存在創新不足、基層公共衛生服務能力不足、農村貧困地區醫療服務質量低、城鄉醫療資源投入不公平、管理成本高和協調管理不強等問題，因此提出相關意見和建議。

1 背 景

我國農村嚴重貧困的地區有中西部地區、少數民族地區、國家級貧困區和貧困縣。《2011—2020中國農村扶貧開發綱要》提出“到2020年穩定實現扶貧對象不愁吃、不愁穿，保障其義務教育、基本醫療和住房（簡稱‘兩不愁、三保障）”。按這個目標要求，我國制定了現行農村貧困標準，即“2010年價格水平每人每年2300元”。至2014年，現行農村貧困標準為當年價格水平每人每年2800元。雖然現行農村貧困標準在不同年份的數值不同，但代表的生活水平基本相同。按照現行農村貧困標準，到2014年年底，全國還有7017萬農村貧困人口；中西部貧困地區的扶貧工作更為艱巨。2014年有13個中西部省份農村貧困人口規模在200萬人以上，其中有6個中西部省份的農村貧困人口在500萬人以上；農村貧困發生率在10%以上的省份還有10個[2]。這些貧困人口以老年人、殘疾人為主，還有許多貧困人口生活在自然環境比較惡劣、生態系統相當脆弱的地區，脫貧條件差，脫貧難度大。見下表。

我國貧困人口面臨的各種外在風險中，疾病風險長期以來都是我國貧困人口最主要的致貧因素之一。它對于健康家庭的沖擊不僅表現在看病就醫的費用支出會直接對家庭當前的經濟結構產生影響，更為致命的是疾病引起的家庭成員有效勞動時間減少、勞動能力的降低乃至喪失，以及家庭對其他成長性投資的減少將對其長期收入能力產生深遠影響，從而使其陷入持久性貧困[3]。據國務院扶貧辦最新摸底調查顯示，中國現有的7000多萬貧困農民中，因病致貧的達到42%[4]。在貧困山區，由于無力支付醫藥費用，農民患病未就診的比例為72%，應住院而未住院的高達89%。農村很多人的病是先天不足和兒童營養不良造成的[5]。

2015年10月16日，習近平主席出席“2015減貧與發展高層論壇”，發表題為《攜手消除貧困促進共同發展》的主旨演講，在會上，習近平提出到2020年，中國政府將實現現有標準下7000多萬貧困人口全部脫貧。11月29日，《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》正式宣布實施精準扶貧戰略，發起新一輪扶貧開發攻堅戰，明確提出到2020年將實現現有標準下7000多萬貧困人口全部脫貧，即“到2020年，穩定實現農村貧困人口不愁吃、不愁穿，義務教育、基本醫療和住房安全有保障?！币虼耍浞职l揮社會保障再分配的作用，完善農村貧困地區醫療保障，促進貧困地區家庭和個人的脫貧，實現民生安居。

2 我國農村貧困地區醫療現狀

2.1 農村貧困地區居民健康狀況

我國農村老年人口比重高于城市，城鄉老年撫養比的變化趨勢與老年人口結構相同，農村的老年撫養比一直高于城鎮，其中城鎮老年撫養比從 1964 年的 5.0%上升到 2010 年的 10%，農村老年撫養比從 1964 年的6.6%上升到 2010年的 14.1%。農村老齡化嚴重；在農村少兒人口比重和老年人口比重均高于城鎮的情況下，農村人口的總撫養比明顯高于城鎮，農村人口撫養負擔較重。據2010年人口普查，農村失獨家庭占41.9%，經濟困難，無人養老，醫療負擔重。從農村人口結構分布可以看出，農村地區非常需要完善的醫療保障支援。除此之外，研究表明，貧困地區健康狀況差，表現在大病沖擊影響持久、二周患病率和慢性病患病率高、健康與收入成正相關關系，自感健康狀況差等[6]；從農戶視角下研究表明，貧困農戶較一般和富裕農戶健康狀況更差，更容易遭受疾病的影響[7]；貧困人口的健康狀況不容樂觀，處于絕對貧困線下家庭的兒童中，大約有一半人至少患有輕度營養不良（發育不良），高達90%的貧困兒童感染慢性蠕蟲病，微量元素貧乏癥在貧困人口中仍然常見；最貧困的 1/4的農村人口的傳染病發病率是最富裕的 1/4的農村人口的 3 倍，嬰兒死亡率是后者的2倍[8]。在農村真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病及慢性病，許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的，從醫療衛生投入的績效看，對大病的醫療干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的預防干預[9]?；謴徒】敌枰还P很大的支出，大多數貧困患者無力承擔，選擇帶病生活。另一方面，一些新的病種及大病出現，發病迅猛，農村貧困居民無力承擔。

2.2 農村貧困地區醫療保障發展現狀

我國農村醫療保障制度主要包括新農合、農村醫療救助制度及縣鄉村農村衛生服務體系建設等方面。農村合作醫療制度是我國農村醫療保障制度的主體[10]。其中特殊人群的醫療保障和特殊人群的醫療救助還沒有完善地建立。我國農村醫療保障目前依然處于探索期，各地區醫療保障的水平根據自己的經濟情況而定。

2.2.1 新農合發展現狀

我國合作醫療萌芽于 20世紀 40 年代，建立于 50 年代，興盛于 60-70 年代。政府從2003年起試圖建立以新型農村合作醫療制度為主體的新的農村醫療保障體系[11]。截至2014年，新農合參合率達到98.8%。農村醫療保障保大病兼顧門診，門診報銷從村級報銷60%，鎮級報銷40%，至二級醫院報銷30%，三級醫院報銷20%。大病報銷從2016年開始，報銷比例有了很大提升，8000元到5萬元可以報銷65%，5萬到8萬元報銷80%，到了8萬元以上可以報銷90%。而有研究證明，新農合的參合率及實行情況與經濟發展水平呈正向相關關系，即貧困地區的參合率低。新農合的自愿參合和起付線導致貧困農村人口逆向參合，沒有起到醫療保障的作用。

2.2.2 醫療救助發展現狀

農村醫療救助對象是五保戶、貧困戶家庭和地方政府規定的其他符合條件的農村貧困農民。農村貧困人口的醫療救助制度是農村的福利制度，屬于公共財政的范疇。一種是開展合作醫療地區資助對象繳納個人應負擔的全部或部分資金參加當地合作醫療，另一種是針對農村特殊困難群體中因患大病經合作醫療補助后個人負擔醫療費用過高、影響家庭基本生活的，醫療救助制度再給予適當的救助[12]。通過對成都市貧困人口的研究發現，貧困人口社區醫療救助項目成本低廉，政府應給予合理補償，以保證社區衛生服務機構的健康發展，從而建立可持續發展的城市貧困人口醫療救助機制。2016年2月，國家推進精準扶貧，對農村醫療救助對象做了劃分，對于救助標準做了規定，但新政策前后，貧困地區醫療救助水平顯低。新農合和醫療救助難以保障貧困地區農村居民健康，看病難和看病貴問題依然存在。

3 農村貧困地區醫療保障發展存在的問題

3.1 農村貧困地區醫療供給不足

3.1.1 供給現狀

農村醫療保障供給主要有制度設計、醫療產品供給、公共醫療衛生服務供給、管理體系保障供給等。陜西榆林農村貧困區調研和寧夏山區貧困地區調研表明，近幾年國家在農村投入新的醫療設施和醫療機構等改善農村醫療服務，但調查發現醫療資源環境未變，一是醫療現狀持續，如醫療救助、衛生狀況差等；二是農村貧困地區醫療待遇有限，當青黃不接時，醫生收入不能滿足生活，大部分年輕醫務人員因待遇和環境不會選擇在鄉鎮工作；新農合和醫療救助體系不完善，醫療機構服務有限，常?？吹剿饺私M織為貧困患者眾籌集資高額醫療費用。農村貧困地區醫療需要可以診治疾病的高技術醫務人員、大病急診可以支付高額醫療費用的能力、健康保健知識的普及、綠色的衛生環境建設等。但農村醫療保障基礎薄弱，政府責任缺失。因此，醫療供給不能滿足有效需求，造成資源浪費，醫療效率低。

3.1.2 家庭健康護理觀念缺失

國際衛生組織對于家庭健康護理概念的完整闡述是受過專業培訓的醫護人員幫助個人、家庭、社區進行診療并幫助他們促進健康。這些專業人員通過在患者家中花費大量的工作時間與患者以及家人相處幫助個人和家庭戰勝疾病、克服長期由于喪失勞動力帶來的困難以及各種壓力。家庭健康護理最早由歐洲的國際衛生組織在1998年提出。我國農村居民缺乏健康護理知識和意識，加上生態環境差，醫療資源匱乏，引起健康隱患最終導致貧困。農村衛生室起不到健康護理的作用，醫療健康護理供給缺失。

3.2 農村貧困地區醫療衛生服務質量低

農村貧困地區主要醫療場所有縣級醫院、鎮衛生院、村衛生室。農村貧困地區就醫主要在村鎮級醫院。首先醫生年齡結構老化；每個村配備村衛生室但具備服務能力的村衛生室數量有限；衛生院等自身發展前途堪憂，優勢醫生難以留任；生態衛生環境差，醫療衛生基礎薄弱，跟不上發展需要，導致整體水平低；醫務人員醫德和醫療服務態度的認知偏差，影響醫療服務質量；新農合和醫療救助水平低。其次，信息不對稱。醫療機構及執行者掌握著較多的信息，患者擁有信息少，患者在接受醫療服務時，對自己得了什么病，病到何種程度，診斷治療需要的時間及費用了解不清楚，醫生不會主動告訴患者全部信息，有可能問及會告訴，或者問及也不告訴。因此，治療中降低服務質量，患者對自身健康了解不夠，導致病情加重，也會造成醫療服務中低效。

3.3 農村貧困地區缺乏醫療發展自主支持力

農村貧困地區農業收入少，鄉鎮企業少，低收入、無收入及收入不穩定者多，自付醫療費用者多，籌資難度大，參加合作醫療的家庭如何持續續保也是問題。其次，農村貧困地區政府對醫療保障的支持力度弱，有些財政資金不能及時到位；醫療保障管理中，政府機構、醫療行業對農村貧困地區健康管理責任缺失，成為農村貧困地區醫療保障發展的阻力。

3.4 農村貧困地區醫療保障發展面臨新挑戰

農村貧困地區醫療保障供給與預期效果能否一致。首先，農村醫療投入是否解決了貧困居民面臨的真正健康問題。其次，農村醫療服務專業性供給單一，缺少專門針對的診療；貧困農村地區醫療保障制度主體新農合和救助制度還不完善，沒有其他輔助醫療保障制度；針對農村特殊人群及特殊的救助政策剛起步，效果甚微。

農村貧困地區醫療保障與“市場化”關系表現為，城市醫療發展中引入“市場化”有經濟發展做支持，但農村醫療屬于純公共物品，由政府提供，如果醫療各關系受市場化影響將使原本少的政府投入變成杯水車薪，浪費國家資源，降低人民信任，反而惡化健康產出水平。

農村貧困地區醫療保障管理存在問題。2016年22歲的西安電子科技大學學生魏則西患病化療不治身亡，引發人們對莆田系醫藥發展史的了解，對網絡競價排位的質疑，廣大民眾對健康診療擔憂。從莆田系事件可以看出，首先，醫療行業管理混亂和不規范，公立醫院在“市場化”過程中對醫院管理松散，不遵從制度，也從另一方面展現出醫德教育的缺失，表現出醫務人員對生命的不重視和對患者生命認知不夠。其次，醫院發展關系著醫療保障的發展，如果醫院因技術落后、管理不規范、醫生等問題而使醫療質量低下及效率低下，那醫療保障的實施將變得沒有意義。

4 完善農村貧困地區醫療保障的對策及建議

4.1 創新農村貧困地區公共醫療衛生服務的提供方式

經濟新常態下，政府應創新方式建立農村醫療衛生服務體系。例如廣泛吸引社會資本，政府和社會資本合作參與建設農村醫療基礎建設。借鑒國外政府與社會資本合作在醫療領域建設的成功經驗，如制定發布購買公共服務目錄，推行特許經營等方式，促進開發農村地區醫療事業的發展，加強農村社會保障建設，提高民生工程質量。這一過程中要嚴把質量，嚴格管理，為實現地區繁榮發展和中國夢奠定堅實的基礎。

4.2 提高農村貧困地區醫療服務供給水平和能力

改善民生，第一，要改善農村醫療從業環境，完善激勵機制，合理收入，拓寬醫療溝通渠道，加強交流合作，東部醫療支援西部醫療，城市支援農村，加強農村醫生業務指導；第二，更新農村貧困地區醫生老齡化年齡結構，培養掌握新技術的農村醫生，醫療作為服務業，要加強醫療服務教育；第三，完善醫療服務供給渠道，加強質量管理；第四，創新模式，借鑒先進發展觀，增加農村家庭健康保健知識的傳播，改善農村生態環境和衛生環境；第五，加強監管，保障醫療真正為民服務。

4.3 加強農村貧困地區醫療服務合作網絡治理

治理就是對合作網絡的管理，合作網絡治理指為了實現與增進公共利益，政府部門和非政府部門醫院管理機構（私營部門、第三部門或者公民個人）等眾多公共行動主體彼此合作，在相互依存的環境中分享公共權力，公共管理公共事務的過程。治理是政府的職能，醫療衛生服務是一個涉及利益群體廣、權力與意識形態競爭的復雜過程，醫療機構、衛生服務機構、醫療保障機構、政府部門等共同運作的合作網絡體中，政府部門作為主體引導，應規范管理流程，透明管理過程。不管是公立醫院還是私立醫院或者醫療外包管理，在醫療行業各部門都應以保障生命安全為前提，摒棄醫療行業由于市場化帶來的不顧生命、完全利益化的傾向、管理秩序混亂等問題。避免發生像莆田民營醫院參與公立，本意是好的，由于管理不善，經營趨利，導致失敗的事例再發生。所以各部門應合作經營，政府掌舵，社會資本及私營部門積極參與建設和運營，優勢互補，降低管理成本。政府部門應當簡政放權，明確權限和責任，明確分工，建立健全農村社會保障管理制度。

4.4 探索農村貧困地區醫療保障發展道路

完善農村貧困地區醫療保障，改善農村醫療環境，為農村貧困地區養老群體、就業群體、失業群體提供健康保障。新農合和醫療救助在農村貧困地區發揮作用，應做好農村醫療保障的整體銜接工作，做到醫療供給和需求的平衡。做好輔助醫療保障發展，各級政府要本著量力而行、兼顧現實需要與實際可能的原則，編制社會醫療救助資金預算，保證實施醫療救助所必需的資金投入，準確定位醫療救助。借鑒發達城市和發達地區醫療保障發展經驗，提高醫療保障發展層次和水平。

4.5 發展農村智慧醫療，傳播家庭健康護理知識

大眾創業，萬眾創新的時期，在農村電商發展逐步開始，物聯網技術下的醫療健康服務模式也會成為農村醫療發展的趨勢。中商情報網訊：7月23日，中國互聯網絡信息中心當日發布《第36次中國互聯網絡發展狀況統計報告》。報告顯示，截至2015年6月，我國網民中農村網民占比為27.9%，規模達1.86億人，相比2014年年底增加了800萬人。由此看出未來農村發展中互聯網將融入日常生活，網上醫療在農村的發展是創新農村醫療保障發展的契機。建設農村貧困地區公共基礎設施，如引進信息技術、培養專業人才、為互聯網醫療在農村發展提供基礎，借鑒網絡平臺傳播健康知識。同時，加強職業醫生職業道德教育，加強互聯網醫療領域的管理。發揮社會醫療保障安全的屏障作用，減少城鄉不公平。

參考文獻：

[1]趙穎智.人口年齡結構的城鄉差異分析[J].社會學，2015（6）.

[2]呂暉.基于疾病經濟風險的農村貧困人口醫療保障制度研究[D].武漢：華中科技大學，2012.

[3]盧洪友.貧困地區農民真的從新農合中受益了嗎[J].中國人口·資源與環境，2016，26（2）：4.

[4]余少祥.弱者的救助中國農民醫療保障調查報告[M].北京：社會科學文獻出版社，2014：1-9.

[5]于曉微.中國貧困人口健康問題研究述評[J].社會保障研究廣西經濟管理干部學院學報，2009（4）.

[6]李曉敏，陳玉萍，丁士軍.我國貧困地區農戶的健康狀況及公平性研究[J].中國衛生經濟，2010，29（5）：1.

[7]馬敬東.中國西部農村貧困家庭健康風險模型與風險管理研究[D].武漢：華中科技大學，2007.

[8]陳彥勇.農村醫療保障法律制度研究[D].新鄉：河南師范大學，2014.

[9]陳志宏.中國農村醫療保障分析[D].北京：中央民族大學，2012.

[10]張仲芳.中國農村醫療衛生保障制度研究的文獻綜述[J].“三農”問題研究·求實，2009（9）：2-5.

[11]王靜.農村貧困居民疾病經濟風險及醫療保障效果研究[M].北京：科學出版社，2014.

[12]徐林山，程曉明，陳東明，等.成都市貧困人口社區醫療救助項目成本測算研究[J].中國衛生經濟，2005（3）：46-48.