腦卒中院前急救的方法及價值

天津市急救中心紅橋急救站（300011）劉建栩

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，腦卒中分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中。其中缺血腦卒中的發病率高于出血性腦卒中。本組疾病具有發病急、病情兇險、進展惡化快的特點，而且致殘率和病死率高。有研究發現盡早實行院前急救，對患者進行早期干涉，可以提高腦卒中患者搶救成功率，對改善患者預后有積極的作用[1]。因此，筆者對2014年1月～2015年1月診斷為腦卒中的100名患者的入院方式、入院時臨床表現以及治療后部分指標進行比較研究，以探討院前急救的方法及價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2014年1月～2015年1月診斷為腦卒中的患者，按患者入院方式分為：50例研究組（120醫生從病人家中接病人到醫院急診科）和50例對照組（由患者家屬送患者至醫院）。研究組平均年齡（63.4±8.4）歲，男性28例，女性22例；對照組平均年齡（64.8±9.5）歲，男性30例，女性20例；2組人員性別，年齡無差異（P＞0.05）。

1.2 入選標準 格拉斯哥昏迷評分大于10分者。

1.3 排除標準 ①納入研究時腦、肝、腎等重要臟器功能不全者、神經肌肉疾病者。②患有惡性腫瘤、多臟器功能不全者。

1.4 院前急救方法

1.4.1 院前腦卒中識別 根據中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性腦卒中診治指南中院前對腦卒中識別要點對具有以下臨床表現者擬診為腦卒中：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側凝視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐；⑨上述癥狀伴意識障礙或抽搐。

1.4.2 院前處置 一旦發現疑似患者院前立即采取以下措施：（1）迅速獲取簡要病史包括：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。（2）一般處理：①幫助患者采取側頭臥位，禁止一切活動。②記錄患者生命體征；③體格檢查，注重神經系統檢查。（3）急救處理：①處理氣道、呼吸和循環問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。具體做法為：①清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢；對意識障礙且痰液粘稠者，可置入口咽通氣管；②檢查心電圖、測血糖，了解患者心臟及血糖情況；③根據患者呼吸情況選擇鼻導管或氧氣面罩給氧；對嚴重呼吸抑制者，給予氣管插管，人工通氣支持。④建立靜脈通道，給予甘露醇靜脈滴注調節顱內壓；當患者血壓＞29.1/16.0kPa可給予緩慢降壓治療。（4）處置中應避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。（5）院前溝通：立即就患者情況與患者家屬及責任人溝通，爭得家屬同意盡快將患者送至附近有診斷及治療條件的醫院（能24h進行急診CT檢查）

1.4.3 途中處置 ①將患者用約束帶固定于擔架車上，轉運途中，由急救醫生或患者家屬扶持患者頭部減少因顛簸所造成的進一步損傷；②使用車載監護設備觀察患者呼吸、血壓、心率；隨時做好急救準備；③讓患者取側頭臥位，注意保持呼吸道通暢；控制輸液速度。④冬季轉送時要注意保暖，避免患者著涼。⑤及時通知目標醫院做好接診準備，縮短患者就診等待時間。

1.5 評價標準 對比①研究組和對照組治療前血壓水平；②研究組和對照組治療前及治療后格拉斯昏迷評分；③研究組和對照組死亡率及殘疾率。

1.5.1 格拉斯昏迷評分 分值0～15分，分數越低則意識障礙越重。

1.6 統計分析方法 將資料錄入SPSS18.0統計軟件，計量資料采用±s描述，使用Student'st檢驗。兩樣本率的比較用χ2檢驗法，當P＜0.05，判斷有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組治療前血壓水平及就診時間對比 研究組和對照組治療前收縮壓、舒張壓結果比較無差異（P＞0.05）；研究組和對照組就診時間結果比較有差異（P＜0.05），見附表1。

2.2 研究組和對照組治療前及治療后格拉斯昏迷評分對比 研究組和對照組治療前格拉斯昏迷評分結果比較無差異（P＞0.05）；研究組和對照組治療后格拉斯昏迷評分結果比較有差異（P＜0.05），見附表2。

2.3 研究組和對照組死亡率及殘疾率對比研究組和對照組死亡率及殘疾率分別為（2%、8%）、（8%、24%），結果比較有差異（P＜0.05）。

附表1 研究組和對照組治療前血壓水平及就診時間對比

附表2 研究組和對照組治療前及治療后神經功能缺損評分對比

3 討論

腦卒中發病急，病情變化快，若不及時處理，患者會因分泌物、嘔吐物堵塞呼吸道導致窒息，或因顱壓過高形成腦疝。據不完全統計腦卒中急性期死亡率高達15%～40%。因此院前急救顯得尤為重要。院前急救包括接警派遣、醫生出診、現場救治、轉運等環節，其中任何一個環節都非常重要。資料分析表明有效的院前急救，可以降低腦卒中患者猝死的發生[2]。

3.1 通過120急救轉送可以降低本病的致殘率與病死率。 本次研究結果表明由家屬自行送院就醫的患者在病死率及殘疾率方面明顯高于研究組。究其原因可能與以下因素有關。

3.1.1 院前醫生的專業判斷與目標明確的轉送可以減少就診時間延擱，使此類患者能夠在處置的黃金時間得到最有效的專業處置。眾所周知腦梗塞患者超早期的溶栓治療，以發病3～6h內療效最佳[3]。詢證醫學實踐表明，在腦梗塞溶栓時間窗口內治療，時間與療效程正相關性。院前醫生以其專業的判斷及對當地醫療資源的了解，更兼120救護車的現代化運輸手段可以保證在溶栓時間窗口內將患者送至對本病有診斷治療能力的醫院。而患者家屬不具備以上優勢，難免帶病人在各院、各科之間輾轉、鑒別，錯過了最佳治療時機。

3.1.2 院前醫生的現場急救對降低急性腦卒中的并發癥引致的院前死亡有作用。據不完全統計腦卒中急性期死亡率高達15%～40%。而急性期死亡多由于分泌物、嘔吐物阻塞呼吸道引發窒息或急性高顱壓導致腦疝所引起。院前醫生根據患者情況，首先觀察患者意識、肌力、語言、瞳孔、視覺、大小便等癥狀，評估患者的病情，然后將患者的頭抬高，利于降低顱內壓[4]。對于昏迷的患者，要清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧。其中保持呼吸道通暢是有意識障礙患者最緊迫的急救措施。此外醫生到達現場后，及時要給予甘露醇降顱壓，減輕對腦組織的水腫壓迫。此外高血壓腦出血初期也要進行血壓控制。反觀對照組患者家屬缺乏相關急救知識，院外救治時間延長，而且搬運途中可能會對頭部造成二次損傷，或嘔吐物造成窒息。

目前我國群眾的急救意識不強，急救知識缺乏，還需醫院普及群眾對120急救系統的認識，如CPR、開放氣道等，以便醫生更好地指導患者家屬進行自救。因此，本次研究認為院前急救能夠改善腦卒中患者預后，減少死亡率及殘疾率。