結腸癌患者實施完整結腸系膜切除與傳統術式的療效比較

王戰紅　張瑋　張梁　王旭　侯峰強　王保全

渭南市中心醫院普外科，陜西　渭南　714000

結腸癌患者實施完整結腸系膜切除與傳統術式的療效比較

王戰紅#張瑋張梁王旭侯峰強王保全

渭南市中心醫院普外科，陜西渭南714000

目的探討結腸癌患者實施完整結腸系膜切除術（CME）與傳統術式的療效比較。方法選取結腸癌患者80例，將接受CME治療患者32例作為觀察組，接受傳統結腸癌根治術治療患者48例作為對照組，對兩組患者的手術、預后情況、腫瘤分期及臨床指標間的關系進行對比分析。結果觀察組淋巴結清掃數目多于對照組，術中出血量顯著少于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05，P＜0.001）；觀察組Ⅲ期結腸癌的淋巴結清掃數量及陽性淋巴結數量明顯多于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）；兩組排氣、排便時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組并發癥總發生率為18.78%低于對照組的29.16%，30 d再次入院患者例數少于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。腫瘤復發與淋巴結清掃數量、腫瘤分期密切相關，具有統計學意義（P＜0.05）。結論CME治療安全、有效，并具有良好的預后，可能更適用于Ⅲ期結腸癌患者。

結腸癌；分期；完整結腸系膜切除術；預后；療效

Oncol Prog，2016，14（4）

結腸癌好發于直腸、乙狀結腸交界處，其發病率在胃腸道腫瘤中排名第3位，占惡性腫瘤的10%～15%。中老年人群發病率較高，男女發病比例達到2∶1以上，隨著人群飲食習慣以及老齡化的加重，患者的發病率亦呈上升趨勢，大部分患者就診時已為中晚期［1-2］。結腸癌的治療以手術方法為主，但具體手術方式尚未統一，20世紀80年代最早提出的全直腸系膜切除術治療、預后效果良好，這為結腸癌的手術方式提供了有力的參考［3-4］。完整結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）旨在將結腸癌的手術治療規范化，科學的界定了結腸癌手術入路、解剖層次及淋巴清掃范圍。由于結腸癌患者發病年齡較大，機體免疫力下降以及合并癥較多，術后的恢復及預后也同樣重要［5-6］。本研究通過對比CME與傳統手術方式治療結腸癌患者，分析不同分期的結腸癌患者兩種術式的療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集渭南市中心醫院2010—2014年收治的80例結腸癌患者的臨床資料，其中接受CME治療患者32例（觀察組），接受傳統結腸癌根治術患者48例（對照組）。納入標準：術前經內鏡檢查及病理確診為結腸癌；腫瘤未出現遠處轉移；首次接受手術治療；術前未接受放化療患者。排除標準：急癥手術；合并腸梗阻；患有其他結腸腫瘤；腫瘤巨大，包繞重要血管；合并其他惡性腫瘤患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2手術方法

觀察組：臍下穿刺，建立氣腹，銳性分離臟層、壁層筋膜，暴露結腸供應血管，游離、結扎中央血管后，清掃區域淋巴結，游離結腸系膜，對結腸固定結構離斷，游離病變腸段，由左中下腹做切口，置入無菌袋，將腫瘤套入袋中拉出體外切除，行腸腸吻合后送回腹腔，隨后沖洗腹腔，放置腹腔引流管一根。

對照組：施行傳統結腸癌根治術，切除病變結腸，兩端與腫瘤間距＞10 cm，并進行區域淋巴結清掃。

1.3療效評價

對兩組患者術后療效指標進行統計觀察，包含術中淋巴結清掃情況、術中出血量、術后排氣排便時間、術后復發以及并發癥情況。術后隨訪時間自術后第1天起至6個月內，所有患者均按時配合隨訪，隨訪率100%。

1.4統計學方法

研究數據采用SPSS 21.0統計軟件進行處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，患者的腫瘤復發與相關臨床指標采用Spearman秩相關分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術情況比較

觀察組淋巴結清掃數目多于對照組，差異具有統計學意義（t=2.03，P=0.02）；觀察組術中出血量顯著少于對照組，差異具有統計學意義（t=7.61，P＜0.001）；兩組排氣、排便時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

2.2兩組患者淋巴結清掃數量比較

觀察組Ⅲ期結腸癌的淋巴結清掃數量明顯多于對照組，其中觀察組陽性淋巴結數量為（3.81± 1.33）枚，高于對照組的（2.64±1.26）枚，差異具有統計學意義（P＜0.01）；Ⅰ、Ⅱ期的淋巴結清掃數量與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表2　兩組患者手術情況比較（±s）

表2　兩組患者手術情況比較（±s）

組別對照組（n=48）觀察組（n=32）淋巴結清掃（枚）18.93±5.81 16.30±5.48術中出血量（ml）135.26±24.35 96.92±18.06排氣時間（d）4.17±1.21 4.23±1.18排便時間（d）5.45±1.26 5.39±1.31

表3　兩組患者各期淋巴結清掃數量比較（枚，±s）

表3　兩組患者各期淋巴結清掃數量比較（枚，±s）

組別對照組（n=48）觀察組（n=32）t值P值Ⅰ期12.16±3.86 13.38±4.07 1.36 0.18Ⅱ期14.75±4.21 16.22±4.83 1.44 0.15Ⅲ期19.37±5.58 23.46±6.37 3.03 0.003

2.3兩組患者術后情況比較

術后30 d內，兩組患者均未出現死亡病例，術后主要并發癥表現為感染、吻合口瘺、腸梗阻，觀察組患者術后隨訪期間并發癥總發生率為18.78%，低于對照組的29.16%，但差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。觀察組患者術后30 d再次入院者1例，由于院外二次感染；對照組患者再次入院者2例，亦由于院外感染及尿潴留，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），所有再次入院患者經治療癥狀均緩解。觀察組患者術后復發率為9.38%，低于對照組的18.75%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4　兩組患者術后并發癥情況［n（%）］

2.4臨床資料與腫瘤復發相關性分析

通過相關性分析，腫瘤復發與淋巴結清掃數量呈負相關，與腫瘤分期呈正相關（P＜0.05），而與術中出血量、排氣排便時間以及并發癥無相關性（P＞0.05），詳見表5。

表5　臨床資料與腫瘤復發相關性分析

3　討論

目前，結腸癌患者的治療手段仍然以手術為主，輔以放化療治療。自CME術式提出以后，結腸癌的手術治療亦逐步向規范化發展，其規范性主要體現在對手術切緣及淋巴結清掃等方面的完善與發展［7-8］。結腸系膜包含供應的主要血管及淋巴引流系統，也具有胚胎解剖平面，在臟層、壁層筋膜之間，骶前間隙的延續。該平面上無血管，不易造成出血，能夠提供良好的視野，避免了對超出層面的神經、血管及輸尿管的損傷。同時，結腸系膜內的分離，也避免了術中腫瘤組織播散、殘留的可能。手術中應當盡量避免對瘤體的牽拉、擠壓，保證完整的系膜是關鍵，在傳統根治性手術中，往往采用鈍性分離，這可以提高腫瘤細胞播散的風險［9-11］。

淋巴結轉移是結腸癌患者預后的獨立危險因素，根據臨床經驗所達成的共識，淋巴結清掃數量應當大于12枚，這也是CME手術的要點［12］。完整系膜的切除保證了足夠量的淋巴結清掃，術中血管的高位結扎，也保證了最大量的淋巴結獲取。相關研究提示，第一站淋巴結轉移時，第三站淋巴結往往也會出現轉移，CME術式可依照淋巴結轉移規律進行清掃，且結腸系膜切除面積越完整，所清掃的淋巴結數量越多。因而，對于傳統根治術而言，CME手術的一大優勢就在于能夠更加全面地清掃淋巴結，從而避免術后的轉移、復發。國內外眾多研究中也提示，CME手術不僅能夠擴大淋巴結清掃范圍，亦提高了陽性淋巴結的清掃概率，降低了術中血管的離斷長度［13-14］。

對于CME手術療效評價主要體現在存活率、復發率以及并發癥方面情況。國外學者通過大樣本量的臨床回顧性分析發現，CME手術可以最大限度地清掃區域淋巴結，并控制腫瘤播散，很好地降低了腫瘤復發率，提高了存活率［15］。相關文獻也證實CME手術比傳統手術能清掃更多的淋巴結，而術后并發癥并無明顯增加，Toldt平面為先天的無血管間隙構造，沿該平面進行手術，不僅避免了傳統術式為尋找輸尿管等結構破壞壁層筋膜，還最大限度地避免了腎、輸尿管、神經的損傷［16］。手術過程中CME手術的視野更加清晰，亦極大地避免了因解剖結構原因帶來的難度增加。

本研究得出的結論與相關文獻報道基本一致，觀察組區域淋巴結清掃數量明顯多于對照組，且主要差異體現在對于Ⅲ期患者的手術上，由于清掃范圍的擴大提高了陽性淋巴結的清掃數量，但也有可能由于早期結腸癌的淋巴結直徑較小而導致病理檢查中的疏漏。觀察組術后并發癥發生率及復發率均低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），但是在相關性分析中，本研究通過分析CME術式對結腸癌患者腫瘤復發與各項臨床指標關系時發現，腫瘤復發與CME術中淋巴結清掃的數量，患者的腫瘤分期具有顯著相關性。從數據上來看，此術式對于Ⅲ期患者的受益更大，由于Ⅰ、Ⅱ期患者早期并未發現淋巴結轉移，因此對于具有區域淋巴結清掃優勢的CME手術來說，與傳統根治性手術比較無統計學意義。但是本研究中觀察組患者的術中出血量明顯少于傳統手術組，這亦符合了微創外科的要求，現代醫學的發展趨勢，因此CME術式的安全性更優于傳統的根治性手術，尤其對于治療Ⅲ期結腸癌患者可能獲得更好的預后。

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Effects of complete mesocolic excision and traditional operation in colon cancer

WANG Zhan-hong#ZHANG Wei ZHANG Liang WANG Xu HOU Feng-qiang WANG Bao-quan
Department of General Surgery，Weinan Central Hospital，Weinan 714000，Shaanxi，China

Objective To analyze the effects of complete mesocolic excision（CME）and traditional operation in the treatment of colon cancer.Method 80 patients w ith colon cancer were enrolled in the study，in which 48 cases who received traditional operation were included as control group，and 32 cases that received CME were the study group.The correlation among operation，prognosis，tumor stages and clinical measures were investigated.Result More resected lymph nodes，and less intraoperative blood loss were observed in study group as compared w ith control group（P＜0.05，P＜0.001）；the number of resected lymph nodes and positive lymph nodes in stage III patients in study group was significantly more than that of control group（P＜0.01）；and there were no differences in respect of time to evacuation and defecation between the two groups（P＞0.05）；the incidence of complications was 18.78%in study group，which was lower than that of control group at 29.16%，and the number of re-hospitalizations in 30 d of study group was less than that of control group，though no statistically significance was observed（both P＞0.05）.A close relationship was observed among tumor relapse，number of resected lymph nodes，and tumor stages（P＜0.05）.Conclusion CME is fairly safe and effective，w ith good prognosis，and it may be more suitable for colon cancer at stage III.

colon cancer；stages；complete mesocolic excision；prognosis；effects

R735.3+5

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.04.21

2015-08-05）

（corresponding author），郵箱：wangzhanhong228@163.com