外踝后側入路治療踝關節旋后外旋型骨折的臨床應用

廣東省云浮市新興縣天堂中心衛生院（527434）馮可權

踝關節骨折是常見的骨折類型，在全身骨折的患者中約占3.92%，而旋后外旋又是最為常見的關節內骨折損傷機制[1]。本文就我院2013年12月～2015年12月間收治的踝關節旋后外旋型骨折患者50例作為研究對象，探討外踝后側入路治療踝關節旋后外旋型骨折的臨床效果及應用價值。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年12月～2015年12月間收治的踝關節旋后外旋型骨折患者50例作為研究對象，患者均經X線攝片或者CT等影像學檢查等確診。按照入院時間奇偶法將其隨機分為兩組，每組25例。內踝后側入路組患者中，男14例，女11例，患者的年齡在19歲～63歲之間，平均年齡是（33.5±2.5）歲；損傷位置在左側、右側的分別有13例和12例。外踝后側入路組患者中，男15例，女10例，患者的年齡在20歲～61歲之間，平均年齡是（32.1±3.1）歲。損傷位置在左側、右側的分別有12例和13例。兩組患者在性別、年齡、損傷位置等方面的比較均無統計學差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在入院后均行常規檢查：①抬高患肢，觀察患者是否合并有踝關節脫位的情況，并行手法復位跟骨牽引制動，對患足的血運狀態、淺感覺進行密切觀察，對骨筋膜室綜合征的發生進行有效預防。同時結合局部間斷性冷敷、理療、夾板制動固定、甘露醇脫水、中藥內服外敷等方法緩解患足的腫脹情況；②經踝關節正側位C線攝片、多層螺旋CT掃描，明確判斷骨折的位置、分型、程度，并根據檢查結果制定個性化手術治療方案，避免在受傷早期治療導致感染風險升高、皮膚壞死可能性增大的情況[2]。

內踝后側入路組患者行內踝后側入路治療，手術取仰臥位，選擇硬外麻醉或者腰硬聯合麻醉，綁扎并固定氣壓止血帶，常規消毒鋪巾后，選擇在后內側沿內踝和跟腱間向距跟關節方向作一切口（此過程中，注意對前方隱神經、大隱靜脈的保護），辨別患者的脛后動脈、脛神經位置，分別對趾長屈和肌踇長屈肌的骨纖維管做切開處理，向前牽開后側組織，將踝關節后方暴露在操作視野中，整復后踝骨折塊，行內固定處理。向后牽開后側組織，使得隱神經、大隱靜脈牽向前方，將內踝骨折端暴露之后，做整復固定處理。再于外側經腓骨入路暴露外踝骨折端，整復后行鎖定鋼板內固定，保證穩定性的情況下放置引流管，并逐層縫合。

外踝后側入路組患者行外踝后側入路治療，手術取健側臥位，選擇蛛網膜下腔阻滯的方式進行麻醉，在患側股部綁扎并固定氣壓止血帶之后，行消毒鋪巾處理。選擇在外踝后側外踝骨質后緣切線在體表投影線位置做一縱行切口，逐層切開，并向前側牽開腓骨長肌腱及腓骨短肌（在此過程中，要提高對腓腸神經及小隱靜脈的重視程度，操作過程中盡量輕緩，避免發生損傷），然后向下剖開，使得后踝骨折塊充分顯露在操作視野中（注意對后脛腓橫韌帶以及后距腓韌帶進行保護），對損傷處的血凝塊進行充分清理后，將骨塊游離向近段移位，在垂直于骨折面的方向向下推移，實現解剖復位。然后使用克氏針做臨時固定，使用拉力螺釘雙皮質固定后，可將克氏針拔除。對外踝骨折端進行復位處理，選擇在腓骨遠端解剖接骨板，并置于外踝外側，于骨折端行加壓雙皮質固定。對合并內踝骨折、三角韌帶損傷等情況的患者，選擇經踝關節內側入路的方式對內踝進行固定或行三角韌帶修補手術。手術結束后常規放置引流管，對切口進行逐層縫合后，加壓包扎處理。

附表1 兩組患者治療結果比較

附表2 兩組患者治療結果比較

手術結束后3d內通過抗生素的使用對感染進行預防，合并嚴重疼痛的患者給予止痛治療，術后2d拔除引流半膠管。按照循序漸進的原則從足趾主動被動活動開始過渡到髖膝關節活動、部分負重、完全負重活動、下地負重活動等。

1.3 觀察指標與評價標準 分別對兩組患者的骨折愈合時間、住院時間以及踝關節功能恢復優良率進行比較。其中，踝關節功能恢復情況的評價采用Baird-Jackson評分標準，滿分為100分，將其得分≥96分為優，得分在91～95分之間為良，得分在81～90分之間為中，得分≤80分為差，優良率=(優+良)/總例數×100%[3]。

1.4 統計學方法 本次實驗數據采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計數資料以“n，%”表示，對比采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的骨折愈合時間、住院時間比較 外踝后側入路組患者的骨折愈合時間、住院時間均顯著短于內踝后側入路組，比較有統計學差異（P＜0.05）。詳見附表1。

2.2 兩組患者踝關節功能恢復優良率的比較 外踝后側入路組和內踝后側入路組患者治療后的踝關節功能優良率分別為88.0%、56.0%，外踝后側入路組顯著優于內踝后側入路組，比較有統計學差異（P＜0.05）。詳見附表2。

3 討論

臨床治療踝關節旋后外旋型骨折的關鍵在于促進關節正常解剖結構的恢復，保證關節的穩定性，以實現早期功能鍛煉及恢復。治療方法上，不同學者對于手術入路的選擇，復位固定的順序存在一定的分歧[4]。

本文分別對經外踝后側入路和內踝后側入路治療的效果進行了比較，發現經外踝后側入路的患者不僅骨折愈合時間和住院時間縮短，而且術后踝關節功能恢復效果更好，這是由于經內踝后側入路時后踝的暴露、骨折塊的復位等操作相對困難，而且術中會涉及內側脛后動脈、脛神經，需要特別加以重視，避免操作損傷，在脛骨遠端后外側后踝骨折的暴露上存在一定局限性[5][6]。而外踝后側入路治療在暴露后踝骨折后視野相對清晰，復位、內固定更為便捷，同時鎖定鋼板的位置在后方軟組織中，骨折遠端螺釘固定可以雙皮質固定穿過外踝前后徑相對較厚的骨質，穩定性更強，對肌肉等軟組織損傷也相對較小[7-11]。

總之，采用外踝后側入路治療踝關節旋后外旋型骨折操作更為便捷、復位容易，有利于骨折的愈合和術后踝關節功能恢復，值得臨床推廣應用。