左心耳形態與心源性腦卒中的相關性研究

康鳳池，魏江漫，張 錚，靳志濤，張 連，吳淑彬，申張君，胡桃紅

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·論著·

左心耳形態與心源性腦卒中的相關性研究

康鳳池，魏江漫，張 錚，靳志濤，張 連，吳淑彬，申張君，胡桃紅

目的探討左心耳形態與心源性腦卒中的相關性。方法選取2014年12月—2015年8月在中國人民解放軍第二炮兵總醫院就診的已行冠狀動脈CT血管造影(CTA)和顱腦CT或MRI的患者102例，根據?？漆t生臨床診斷分為心源性腦卒中組66例和非腦卒中組36例。采用CT三維重建分離左心耳圖像，觀察左心耳形態、左心耳開口形態，并測量左心耳體積、左心耳開口最大直徑。結果兩組年齡、糖尿病患病率、冠心病患病率、左心耳體積間差異有統計學意義(P<0.05)；而性別、高血壓患病率、左心耳開口最大直徑間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組左心耳形態分布間差異有統計學意義(P<0.05)；而左心耳開口形態分布間差異無統計學意義(P>0.05)。年齡、糖尿病、冠心病、左心耳體積、左心耳形態與心源性腦卒中的發生均呈正相關(rs值分別為0.329、0.291、0.256、0.242、0.319，P<0.05)。結論左心耳的體積、形態與心源性腦卒中發生相關。

心耳；成像，三維；卒中；相關性

康鳳池，魏江漫，張錚，等.左心耳形態與心源性腦卒中的相關性研究[J].中國全科醫學，2016，19(28)：3434-3438.[www.chinagp.net]

KANG F C,WEI J M,ZHANG Z,et al.Correlation of left atrial appendage morphology and cardioembolic stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3434-3438.

腦卒中作為一種常見病，一直備受國內外專家的重視。腦卒中的病因多種多樣，如心源性、頸動脈源性、顱內動脈源性、主動脈源性、顱內動脈源性、隱匿源性等，其中心源性腦卒中占20%左右，隱匿性腦卒中占25%左右。目前最新研究表明隱源性腦卒中大多數還是心源性腦卒中[1]。隨著臨床檢查技術的發展，臨床發現大多數心源性腦卒中的栓子來源于左心耳。相關研究表明，90%以上的心源性腦卒中的栓子來自于左心耳[2]。本研究旨在通過CT三維重建觀察左心耳的形態學參數，進一步探討左心耳的形態學差異是否與心源性腦卒中發生相關。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2014年12月—2015年8月在中國人民解放軍第二炮兵總醫院就診的已行冠狀動脈CT血管造影(CTA)和顱腦CT或MRI的患者102例，其中男 42例，女60例；年齡45～80歲，平均年齡(64±12)歲。根據?？漆t生臨床診斷分為心源性腦卒中組66例和非腦卒中組36例。其中心源性腦卒中組納入標準：由神經內科醫生根據中國醫師學會第四屆全國腦血管學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中心源性腦卒中的診斷標準做出相關臨床診斷，其診斷標準為：(1)驟然起病，病情迅速達高峰；(2)有栓塞來源的心臟病證據，無或少大動脈病變證據，并有心臟超聲等檢查的支持；(3)顱腦相關影像學檢查顯示梗死灶[3-4]。非腦卒中組納入標準：顱腦CT或MRI提示無顱腦病變。兩組排除標準：(1)先天性心臟病、風濕性心臟病、瓣膜性心臟病；(2)心臟外科術后、射頻消融術后；(3)腫瘤；(4)造影劑過敏；(5)圖像掃描范圍未包含左心耳或左心耳血栓或左心耳充盈欠佳。本研究通過中國人民解放軍第二炮兵總醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1資料收集記錄所有患者的性別、年齡，詢問既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病)。

1.2.2左心耳形態學觀察及測量所有患者經由DSCT(德國西門子公司Somatom definition)前瞻性心電門控冠狀動脈成像。采用心臟收縮期序列(35%～55%)進行圖像后處理，采用CT三維重建分離左心耳圖像，觀察左心耳形態、左心耳開口形態，并測量相關指標，包括(1)左心耳體積：利用心功能分析軟件獲取心臟3D圖像，利用切割工具分離出左心耳并測量左心耳體積；(2)左心耳開口最大直徑：于軸位圖像上平行于左心耳長軸平面進行多平面重組，垂直于左心耳與左心房交界處觀察左心耳開口截面圖像，測量其最大直徑為左心耳開口最大直徑。左心耳的形態學分型按WNAG等[5]的相關研究分為4型：風向標型、雞翅型、菜花型和仙人掌型。(1)風向標型：特點為具有一個足夠長度的主葉，且具有特點多樣的第二或第三分葉；(2)雞翅型：特點為有一存在明顯曲折的主葉，存在或者不存在第二、三分葉；(3)菜花型：特點為主葉的長度有限或者缺乏主葉，結構相對復雜；(4)仙人掌型：特點為存在一個主葉，且在其頂端第二分葉向上或者向下延伸，形狀類似叉子(見圖1)。左心耳開口按形態分為3類：圓形、橢圓形、三角形(見圖2)。

2　結果

2.1兩組一般資料比較兩組年齡、糖尿病患病率、冠心病患病率、左心耳體積間差異有統計學意義(P<0.05)；而性別、高血壓患病率、左心耳開口最大直徑間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組左心耳形態分布比較兩組左心耳形態分布間差異有統計學意義(χ2=11.585，P=0.009，見表2)。

2.3兩組左心耳開口形態分布比較兩組左心耳開口形態分布間差異無統計學意義(χ2=0.662，P=0.718，見表3)。

表2兩組左心耳形態分布比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of morphological distribution of left atrial appendage between two groups

組別例數風向標型雞翅型菜花型仙人掌型非腦卒中組 36 6(16.7)18(50.0)6(16.7)6(16.6)心源性腦卒中組 66 21(31.8)15(22.7)24(36.4)6(9.1)合計10227(26.5)33(32.3)30(29.4)12(11.8)

表1　兩組一般資料比較

注：a為χ2值

圖1　左心耳形態分型

圖2　左心耳開口形態分型

Table 3Comparison of morphological distribution of left atrial appendage opening between two groups

組別例數圓形橢圓形三角形非腦卒中組 36 15(41.7)12(33.3)9(25.0)心源性腦卒中組 66 27(40.9)18(27.3)21(31.8)合計10242(41.2)30(29.4)30(29.4)

2.4各指標與心源性腦卒中的相關性分析年齡、糖尿病、冠心病、左心耳體積、左心耳形態與心源性腦卒中的發生均呈正相關(P<0.05，見表4)。

3　討論

心源性腦卒中是心臟病的重要并發癥，是指來自于心臟的栓子通過血液循環導致腦動脈栓塞而引起相應腦功能障礙的一種臨床綜合征。發生心源性腦卒中患者其栓子形成的病因較多，如心律失常、瓣膜性心臟病、風濕性心臟病、擴張型心肌病、心肌梗死、心臟外科手術等[6]。左心耳作為心源性栓子的好發部位，逐漸引起人們的重視。BLACKSHEAR等[2]報道90%以上的非瓣膜型心房顫動和57%以上的瓣膜型心房顫動中左心房的血栓發生于左心耳。但目前關于左心耳內易發生血栓的機制尚不明確。相關研究表明，左心耳容積的大小、血流模式、血流速度與左心耳內血栓形成相關[7]。左心耳是左心房的一部分，但與左心房的胚胎學起源不同。胚胎時期，原始肺靜脈及其分支融合而成左心房，而冠狀靜脈竇來源的心肌成分逐漸縮小并包繞原始左心房分割形成左心耳[8]。成熟后的左心耳是沿左心房前側壁向前下延伸的彎曲的管狀盲腔，覆蓋右心室流出道或肺動脈干的左側邊界，以及冠狀動脈左主干或左回旋支，占左心房容積約30%[9]。正常情況下，左心耳的體積大小具有較大差異，ERNST等[9]對220例尸檢研究，發現左心耳體積為0.7～19.2 cm3，開口面積大小為5～27 cm2，開口的最大直徑為10～40 mm，長度為16～51 mm。隨著各種心臟檢查設備的應用，對左心耳的研究日漸深入。本研究結果顯示，左心耳體積增大與心源性腦卒中發生相關，與TAINA等[10]研究一致。TAINA等[10]對149例非心房顫動的心源性腦卒中患者進行研究，發現30%的心源性腦卒中患者左心耳較大。左心耳體積大小的差異，除了左心耳自身原因外，也可由許多病理情況引起，如心房顫動、左心功能不全等。TANAKA等[11]研究發現左心耳體積過大的腦卒中患者，很大部分人群患有陣發性心房顫動。提示對于心源性腦卒中患者提高心房顫動的診斷率具有重大意義。心房顫動時引發心房無效收縮，左心房直徑增大，血流動力學發生異常，心臟內血液成分發生改變，導致血栓形成[12]。而心房重構造成心房有效不應期縮短及局部心房傳導速度減慢從而形成電折返環維持心房顫動發生，是心房顫動發生與維持的重要機制[13]。而與左心房相比，左心耳具有更好的收縮與舒張功能，且其舒張功能強于左心房，能夠調節左心房的壓力負荷。在心臟外科手術中，鉗夾左心耳可使左心房壓力升高[14]。心房顫動時心房進行重構的同時，左心耳也發生了結構改變，這可能是病理狀態下左心耳體積增大的原因之一。但對于左心耳體積差異是由心房顫動時血流動力學造成的還是由心房顫動本身引發的結構改變，目前尚無定論。陣發性心房顫動由于其獨特的發病時間特性，導致相當一部分患者被漏診,從而降低了心房顫動的診斷率。目前國內外多采用心電圖、24 h動態心電圖等方法來檢測心房顫動的發生[15]。為此SUISSA等[16]提出了STAF評分系統，用來提高腦卒中患者心房顫動的診斷率，并用來提高心源性腦卒中的診斷率，但其準確性仍存在爭議?？傊?，影響左心耳體積變化因素，還需進一步的研究。

表4　各指標與心源性腦卒中的相關性分析

左心耳形態變化很大，大多呈狹長彎曲的盲腔，邊緣有多個深陷的切跡，呈分葉狀。研究發現左心耳形態差異與心源性腦卒中發生有一定的相關性[17]。YAMAMOTO等[18]對564例射頻消融術后患者進行經食管超聲心動圖(TEE)檢查發現較為具有復雜形態的左心耳患者更易發生腦卒中。目前關于左心耳形態分型還沒有一致的標準，國內外研究采用最多的是WNAG等[5]分型法，即根據左心耳的不同形態特點分為：風向標型、雞翅型、菜花型和仙人掌型。根據此類分型法，國外對左心耳的形態分型與腦卒中進行了相關研究。KIMURA等[19]研究發現菜花型左心耳可作為腦卒中獨立的預測因素。且BIASE等[20]研究發現雞翅型左心耳患者腦卒中發生率較低。但KHURRAM等[21]研究發現左心耳形態與心源性腦卒中發生無關，而左心耳開口最大直徑的長短與左心耳主葉的長徑大小與心源性腦卒中發生相關。本研究按WNAG等[5]分型法將左心耳分為4型，結果顯示左心耳的形態差異與心源性腦卒中發生具有相關性，且具有菜花型左心耳的患者可能更易發生腦卒中。但目前國內外關于左心耳形態學的研究多為小樣本研究，無法確定各類型左心耳在人群中的構成比，無法得出具體的左心耳類型與心源性腦卒中的關系。左心耳內部結構復雜，內部有豐富的梳狀肌及肌小梁，使得血液在左心耳內發生湍流時更易發生血栓。不同類型左心耳其內部結構、血流速度等存在一定差異，其中菜花型左心耳具有更為復雜的內部結構，如較大的肌小梁等，這可能是菜花型左心耳更容易形成栓子的原因。此外，采用的WNAG等[5]分型法具有較強的主觀性，未對其各個類型左心耳的分葉數目、主葉彎曲角度、主葉長軸長短等特點進行明確規定，降低了對左心耳形態研究的準確性。目前需要一個大型的臨床研究來分析左心耳形態，并制定相關左心耳分型標準，從而對左心耳形態進行更進一步的研究。

本研究對左心耳開口最大直徑及開口形態進行分析發現，其與心源性腦卒中的發生相關性不大。同時對患者一般資料分析發現，年齡、糖尿病、冠心病與腦卒中的發生具有一定的相關性。目前現有的研究已表明年齡是心源性腦卒中發生的獨立危險因素[22]。高齡患者多患有糖尿病、冠心病等基礎疾病，這些疾病也同時影響著集體炎性因子的表達、血液黏度的改變等，機體內環境的改變也可以在一定程度上影響左心耳的結構。目前對于左心耳易形成血栓的機制尚不明確，需要進一步研究分析左心耳的結構、功能及影響因素。

綜上所述，左心耳體積及形態與心源性腦卒中的發生密切相關，觀察左心耳有助于對心源性腦卒中的發生率進行預測。

作者貢獻：康鳳池進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；魏江漫進行試驗實施；張錚、靳志濤、張連、吳淑彬、申張君進行資料收集整理、試驗評估和質量控制；胡桃紅進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Correlation of Left Atrial Appendage Morphology and Cardioembolic Stroke

KANGFeng-chi,WEIJiang-man,ZHANGZheng,JINZhi-tao,ZHANGLian,WUShu-bin,SHENZhang-jun,HUTao-hong.

SecondArtilleryGeneralHospitalofPLA,PostgraduateTrainingBaseforLiaoningMedicalUniversity,Beijing100088,China

Correspondingauthor:HUTao-hong,DepartmentofCardiology,SecondArtilleryGeneralHospitalofPLA,Beijing100088,China;E-mail:hutaohong2010@163.com

ObjectiveTo investigate the correlation between left atrial appendage morphology and cardioembolic stroke.Methods102 patients who had coronary artery CT angiography (CTA) and brain CT or MRI in Second Artillery General Hospital of PLA from December 2014 to August 2015 were enrolled.According to the general clinical diagnosis of specialist physicians,the patients were divided into cardioembolic stroke group of 66 cases and non-stroke group of 36 cases.CT three-dimensional reconstruction was applied to separate left atrial appendage image,and observed its morphology and morphology of its opening,and measured its volume and maximum diameter of its opening.ResultsThere was significant difference in age,prevalence of diabetes,coronary heart disease prevalence and volume of left atrial appendage between two groups (P<0.05);while there was no significant difference in gender,prevalence of hypertension,and maximum diameter of left atrial appendage opening (P>0.05).The morphological distributions of left atrial appendage in two groups were significantly different (P<0.05);while the morphological distributions of left atrial appendage openings in two groups were not significantly different (P>0.05).Age,diabetes,coronary heart disease,volume of left atrial appendage,and morphology of left atrial appendage were positively correlated with the occurrence of cardioembolic stroke (values ofrswere 0.329,0.291,0.256,0.242,and 0.319 respectively,P<0.05).ConclusionVolume and morphology of left atrial appendage are correlated with the occurrence of cardioembolic stroke.

Atrial appendage;Imaging,three-dimensional;Stroke;Correlation

100088北京市，遼寧醫學院中國人民解放軍第二炮兵總醫院研究生培養基地(康鳳池，魏江漫，吳淑彬，申張君)；中國人民解放軍第二炮兵總醫院心內科(張錚，靳志濤，胡桃紅)；山西醫科大學中國人民解放軍第二炮兵總醫院研究生培養基地(張連)

胡桃紅，100088 北京市，中國人民解放軍第二炮兵總醫院心內科；E-mail:hutaohong2010@163.com

R 322.11 R 743

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.010

2016-04-07；

2016-08-15)