護士負責病例管理對老年乳腺癌患者治療的影響

馬慧，馬銀惠，于杰

鄭州大學附屬洛陽中心醫院河南洛陽471000

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護士負責病例管理對老年乳腺癌患者治療的影響

馬慧，馬銀惠，于杰

鄭州大學附屬洛陽中心醫院河南洛陽471000

目的探討護士負責病例管理對老年乳腺癌患者治療效果的影響。方法將護士負責病例管理的具體措施進行整理匯總，并評價其對老年乳腺癌患者治療效果的影響。結果護士負責病例管理的實施可提高患者的上肢功能康復和患者的健康相關生命質量，降低疾病不確定感。結論護士負責病例管理可提高老年乳腺癌患的治療效果，促進患者的整體康復，是一種非常有效的醫療衛生服務形式。

病例管理；乳腺癌；治療；影響

近年來，乳腺癌是全球女性中常見的一種惡性腫，位居女性惡性腫瘤發生率的第一位，而隨著我國人口的老齡化發展趨勢，老年乳腺癌患者的發病率逐漸提高［1-3］。目前我國的乳腺癌護理仍只停滯在醫院內部階段，不涉及到患者院外的長期康復護理工作，因此，由護士負責病例管理的護理工作模式具有很大的應用空間。此模式可針對老年乳腺癌患者個人的疾病情況和需求，實現患者對健康教育、信息分享、治療方式推薦和心理干預的長期需求，達到以患者個人為中心的整體的長期護理，促使患者早日回歸正常生活。現將具體的病例管理的方式進行整理匯總，并對其治療效果進行評價，為護士負責病例管理的模式在老年乳腺癌患者護理的廣泛應用上提供理論支持。

1　病例管理

1.1病例的建立

老年乳腺癌患者一經入院，護士即詳細記錄老年乳腺癌患者的基礎資料和相關所有信息，包括診斷情況、各項檢查結果、病情、病程、以往疾病分期、病歷分型、手術類型、是否放療、是否化療、康復情況、受教育程度、職業、宗教信仰、經濟能力、家庭背景、家庭住址、年齡、聯系方式。隨訪記錄與反饋等，從而有助于對患者的臨床資料進行分析、評估，了解患者的治療需求和相關護理需求，針對患者的需求制訂具體護理方案、病例追蹤和隨訪管理。

1.2負責護士病例管理的實踐

乳腺癌病例管理護理實踐是由病例管理的負責護士主導，并與醫療團隊緊密配合。分為5個階段，即診斷、術前、術后、第一次隨訪和第二次隨訪階段。病例管理的負責護士在每個階段進行不同的護理服務，特別是下述信息支持的護理服務。其中第一次隨訪時間為術后1～2周，第二次隨訪時間為術后6～12周，隨訪方式有電話隨訪、病房訪視、門診訪視3種。

以老年乳腺癌患者的需求為基礎，病例管理負責護士的護理實踐內容主要包括以下內容。①直接護理：護士利用專業護理技能為患者提供直接護理服務包括對患者手術傷口的換藥、包扎等管理、患肢的看護管理和引流管的管理，并時刻觀察患者的病情。②信息支持：護士采用一對一交談方式向患者培訓腫瘤常識、疾病的診斷方法和配合方式、治療方法的選擇和預后、圍手術期的管理、術后癥狀評估與傷口愈合的注意事項、放化療不良反應的應對措施與患肢保護與功能鍛煉，傷口管理與引流管理以及出院后的自我約束和控制，并隨時詳細解答患者康復時的各種疑問。③飲食護理：根據病歷上記錄的患者的身高、體重、日活動量，依據上述患者自身的實際情況為其制定科學、合理的食譜，并每周更換一次食譜，使食物品種多元化。主食以粗糧比重最大，多進食高蛋白、易消化、高維生素等食物，并且保障蛋白質、維生素和脂肪的攝入比例恰當，做到飲食均衡。以清淡為主，禁忌油炸、辛辣、鹽腌等食物，禁煙酒，少食多餐，多飲水，可進食少量水果蔬菜中和胃酸，并注意微量營養元素的補充。④心理護理與社會支持：由于患者的術后女性特征改變，容易產生較大的心理壓力，負責護士積極與患者溝通，若患者心理狀態不佳，可采用希望療法、音樂療法等手段針對性疏導患者的心理壓力，鼓勵患者家人親朋好友等給予患者能量和情感方面的支撐，必要時邀請心理醫生進行會診，消除患者心理負能量，維持良好的心理狀況。

1.3護理實踐的監督與修正

護士長與責任護士需每天查房，檢查護理措施是否落實到位，是否能順利完成病例護理實踐，若不能及時完成計劃，分析未完成或變異的原因所在，視具體情況補充執行。同時對護理效果進行指導，及時發現不足，積極糾正錯誤，以保證整個診斷和護理服務的規范性、系統性、個體化以及高質量。

2　效果評價

采用問卷調查的方法從上臂和肩關節功能、疾病不確定感、健康相關生命質量3個方面調查護士負責病例管理對參與該次研究的56例老年乳腺癌患者治療的影響，分別采用上臂和肩關節功能自我評定量表、疾病不確定感量表、癌癥康復評價簡表進行評價。

上臂和肩關節功能自我評定量表用來測量患者上肢功能康復狀況，此量表的內容效度（CVI）為0.86，其信度系數（Cronbach sα系數）為0.914，主要包含10個項目，采用5級評分法，分值為0～4分，總分分值為0～40分，總分分值越高，說明上肢功能康復狀況越好。

疾病不確定感量表用來測量患者的疾病不確定感，此表是由Mishel發展并被廣泛應用，內容效度（CVI）為0.90，Cronbach sα系數為0.90，主要由4個維度33個項目組成，即：不明確性、復雜性、信息缺乏、不可預測。采用5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次分配的分值為1～5分，總分分值為32～160分，總分分值越高，說明疾病的不確定感越髙，共分為3個水平，32～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中水平，117.5～160分為高水平。

癌癥康復評價簡表用來評價癌癥患者的健康相關生命質量，此表是由Schag，Ganz&Heinrich于1991年編制，目前已被國外廣泛應用，Cronbach sα系數為0.66～0.93，重測信度為0.81，主要由5個維度34個項目組成，即：生理、心理社會、與醫務人員的關系、婚姻關系、性功能。采用5級評分法，從“無”到“嚴重”依次分配的分值為0～4分，分值越高，說明患者的問題越嚴重，健康相關生命質量越差。

問卷在統一發放前詳細告知調查對象問卷調查的目的和相關注意事項，以自愿參與和不記名填寫原則，現場發放答卷，調查對象獨立填寫并當場回收以確保答卷的真實有效性，共發放168（56×3）份，回收168份，回收率為100%，將問卷統一進行裝訂、有序將實際數據錄入計算機處理，保障此問卷信息的保密性，使用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行統計學分析。結果如下。

參與該次病例管理的56例老年乳腺癌患者均接受了腋窩淋巴清掃，上臂和肩關節功能自我評定量表問卷調查結果顯示患者術后第10天的得分為（8.36±2.17）分，術后1個月的得分為（24.11±5.83）分，術后3個月的得分為（35.17±6.36）分，術后6個月的得分為（38.75±6.26）分，患者的得分為上肢功能自我評定得分均隨著時間的變化而升高，說明患者的上肢功能康復狀況越來越好，詳見表1。

表1　患者上肢功能自我評定得分情況（±s）

表1　患者上肢功能自我評定得分情況（±s）

評定時間評分基線術后第1 0天術后1個月術后3個月術后6個月2 . 4 9 ± 1 . 7 4 8 . 3 6 ± 2 . 1 7 2 4 . 1 1 ± 5 . 8 3 3 5 . 1 7 ± 6 . 3 6 3 8 . 7 5 ± 6 . 2 6

疾病不確定感量表問卷調查結果顯示患者的不明確性、復雜性、信息缺乏均隨著時間的變化得分變低，但不可預測性的變化并不規律；患者疾病不確定感總分均隨時間的變化而降低，說明疾病的總體不確定感越來越低，詳見表2。

表2　患者疾病不確定感得分情況（±s）

表2　患者疾病不確定感得分情況（±s）

項目基線術后1個月術后3個月術后6個月不明確性復雜性信息缺乏不可預測性總分3 8 . 9 6 ± 7 . 2 5 1 7 . 3 6 ± 4 . 6 8 1 9 . 8 4 ± 4 . 2 2 1 6 . 7 9 ± 3 . 6 7 9 2 . 9 2 ± 8 . 8 4 3 4 . 8 3 ± 7 . 3 1 1 4 . 7 8 ± 4 . 1 5 1 7 . 2 4 ± 3 . 2 3 1 6 . 4 2 ± 3 . 4 2 8 3 . 2 7 ± 9 . 5 3 3 1 . 3 4 ± 6 . 7 4 1 2 . 6 9 ± 3 . 8 1 1 3 . 4 7 ± 3 . 3 5 1 6 . 7 3 ± 3 . 6 1 7 4 . 2 3 ± 7 . 8 3 2 7 . 3 7 ± 7 . 0 2 1 1 . 5 3 ± 3 . 4 1 1 2 . 5 2 ± 3 . 1 6 1 6 . 6 2 ± 3 . 5 4 6 8 . 0 4 ± 8 . 0 1

癌癥康復評價簡表問卷調查結果顯示患者的生理、心理社會、與醫務人員關系的得分隨著時間變化變低，說明患者的生理、心理社會、與醫務人員關系狀態以及性功能越來越好；隨著時間變化，患者的婚姻的得分忽高忽低，說明性功能、婚姻狀態并不穩定；總分隨著隨著時間變化變低，說明患者的健康相關生命質量越來越好，詳見表3。

表3　癌癥患者的健康相關生命質量得分情況（±s）

表3　癌癥患者的健康相關生命質量得分情況（±s）

項目基線術后1個月術后3個月術后6個月生理心理社會與醫務人員關系性功能婚姻總分2 0 . 2 4 ± 4 . 3 5 1 6 . 1 1 ± 4 . 2 8 5 . 2 8 ± 2 . 8 7 5 . 2 5 ± 2 . 3 4 4 . 8 7 ± 2 . 1 1 5 1 . 7 5 ± 9 . 3 6 1 4 . 1 6 ± 4 . 4 2 1 4 . 2 8 ± 3 . 3 8 3 . 6 8 ± 1 . 2 9 5 . 6 7 ± 2 . 1 5 5 . 4 2 ± 2 . 5 7 4 3 . 2 1 ± 7 . 4 2 1 1 . 2 4 ± 3 . 1 3 1 0 . 2 7 ± 3 . 3 5 3 . 2 1 ± 1 . 2 6 5 . 9 4 ± 2 . 3 1 5 . 3 9 ± 2 . 4 3 3 6 . 0 5 ± 6 . 7 4 7 . 7 4 ± 2 . 6 8 7 . 3 2 ± 2 . 7 2 2 . 8 7 ± 1 . 0 5 6 . 5 8 ± 2 . 4 2 5 . 3 2 ± 2 . 1 6 2 9 . 8 3 ± 6 . 1 3

3　討論

隨著人口老齡化的發展，老年乳腺癌患者的發病率逐年提高。由于乳腺癌的病情發展緩慢，患者的自然生存期較長，再加上醫療技術的高速發展和創新，患者的生存率得以顯著提高，其1期與2期的乳腺癌患者的5年生存率可分別控制在95%和85%以上。然而，由于患者接受以手術為主，放療、化療為輔的綜合治療過程中，不僅要忍受疾病本身的癌痛和放、化療所帶來的各種毒副反應，還需經受手術后女性特征的改變所帶來的巨大心理壓力，嚴重影響乳腺癌患者的日常生活［4］。

有研究者認為，老年乳腺癌患者需要特殊并且合適的管理治療模式［5］。該研究將護士負責病例管理應用到老年乳腺癌患者的治療上，結果顯示，護士負責病例管理的實踐促進了接受腋窩淋巴清掃的老年乳腺癌患者的上臂和肩關節功能康復狀況；降低了老年乳腺癌患者的疾病不確定感量，特別是在不明確性、復雜性、信息缺乏3個方面；提高老年乳腺癌患者的健康相關生命質量，特別是在生理、心理社會、與醫務人員關系以及性功能4個方面。護士負責病例管理的實踐提高了護理服務的全面性和系統性，從而有效提高了老年乳腺癌患的治療效果。

綜上所述，病例管理的負責護士以其專業知識和操作技能為老年乳腺癌患者實現對直接護理、健康教育支持、飲食支持、信息支持以及心理支持的長期需求和連續性健康照顧，可提高老年乳腺癌患的治療效果，促進患者的整體康復，是一種非常有效的醫療衛生服務形式。

［1］郭茜，齊秀恒，王帥兵.696例乳腺癌患者臨床特點及隨訪分析［J］.腫瘤學雜志，2013，19（9）：685-689.

［2］呂青，陳潔.對老年乳腺癌術后輔助化療的再認識［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（8）：833-837.

［3］Colditz GA，Bohlke K.Priorities for the primary prevention of breast cancer［J］.CA Cancer J Clin，2014，64（3）：186-194.

［4］Hughes KS，Schnaper LA，Bellon JR，et al.Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer：long-term follow-up of CALGB 9343［J］.J Clin Oncol，2013，31（19）：2382-2387.

［5］陳云蛟，蘇新良.老年乳腺癌的治療現狀［J］.現代醫藥衛生，2016，32（8）：1198-1200.

Effect of Responsible-nurse Case Management on the Treatment of Senile Patients with Breast Cancer

MA Hui，MA Yin-hui，YU Jie
Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang，Henan Province，471000 China

Objective To study the effect of responsible-nurse case management on the treatment of senile patients with breast cancer.Methods The specific measures of responsible-nurse case management were summarized，and the effect of them on the senile patients with breast cancer was evaluated.Results The implementation of responsible-nurse case management can improve the upper limb function recovery and health related survival quality and reduce the disease uncertainty.Conclusion The responsible-nurse case management can improve the treatment effect of senile patients with breast cancer and promote the overall recovery of patients，which is a very effective medical health service form.

Case management；Breast cancer；Treatment；Effect

R47

A

1672-5654（2016）09（a）-0141-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.25.141

2016-06-03）

馬慧（1988.11-），女，河南洛陽人，本科，護師，研究方向：臨床護理。