圍手術(shù)期保暖策略對氬氦刀冷凍治療肝癌患者體溫及寒戰(zhàn)的影響

陳鳳琴　陳昌南　馮禮濃

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圍手術(shù)期保暖策略對氬氦刀冷凍治療肝癌患者體溫及寒戰(zhàn)的影響

陳鳳琴陳昌南馮禮濃

目的：探討圍手術(shù)期采取保暖策略對氬氦刀冷凍治療肝癌患者體溫變化及寒戰(zhàn)的影響。 方法： 選擇采用氬氦刀冷凍治療的肝癌患者60例，將其隨機等分為觀察組和對照組，對照組圍手術(shù)期遵循氬氦刀常規(guī)護理措施；觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加用電暖爐、暖無菌生理鹽水袋、可調(diào)節(jié)溫度的恒溫電熱毯、輸液加溫器等保暖策略，分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后測量記錄兩組患者鼓膜溫度，并觀察記錄寒戰(zhàn)、冷休克出現(xiàn)的情況。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中、術(shù)后早期體溫高于對照組(P<0.05)，熱舒適度評分高于對照組(P<0.05)，低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。 結(jié)論：氬氦刀冷凍治療肝癌圍手術(shù)期采取的保暖策略能預(yù)防早期體溫明顯下降，可以有效減少低體溫、寒戰(zhàn)的發(fā)生率及減輕患者的寒冷不適感。

圍手術(shù)期;肝癌;氬氦刀doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.035

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，其特點是病程短，出現(xiàn)癥狀時大部分患者已是中晚期而無法行手術(shù)根治術(shù)。氬氦刀冷凍治療又稱氬氦刀，具有安全、有效、微創(chuàng)等特點，逐漸成為肝臟惡性腫瘤微創(chuàng)治療的重要手段[1]。氬氦刀冷凍治療是通過局部超低溫的方法損傷腫瘤組織，術(shù)中易導(dǎo)致體溫下降，但機體體溫最低點不是出現(xiàn)在術(shù)中，而是出現(xiàn)在術(shù)后1 h[2]，低體溫或體溫下降會引起寒戰(zhàn)的發(fā)生。因此術(shù)中、術(shù)后早期采取的保暖策略尤為重要。我院在氬氦刀冷凍治療肝癌患者圍手術(shù)期采取保暖策略，取得滿意效果，以及對寒戰(zhàn)的影響，現(xiàn)將方法報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年5月～2014年10月確診為肝癌經(jīng)CT引導(dǎo)下行氬氦刀冷凍治療的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常。(2)近期無發(fā)熱或感染史、無甲狀腺功能異常者。(3)影像學(xué)監(jiān)測最大病灶范圍為5～10 cm。所有患者均知情同意，并簽署術(shù)前同意書。將其隨機等分為觀察組和對照組，觀察組中男25例，女5例；年齡45～68歲；病灶大小5～10 cm。對照組中男23例，女7例；年齡44～67歲；病灶大小5～10 cm。兩組患者性別、年齡、病灶大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均使用氬氦低溫冷凍系統(tǒng)，在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮探針(氬氦刀頭)置入腫瘤靶點，通過快速低溫、形成冰球、氦氣復(fù)溫3個階段，2個輪回的冷熱逆轉(zhuǎn)療法。對照組患者遵循氬氦刀常規(guī)護理措施，術(shù)中、術(shù)后手術(shù)間及房間空調(diào)調(diào)節(jié)溫度維持在22～24 ℃，相對濕度為50%～60%，采用棉被覆蓋保暖，靜脈輸液未進(jìn)行加溫處理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取復(fù)合保暖策略，患者進(jìn)入手術(shù)間前1 h已開啟空調(diào)與暖爐，維持室內(nèi)溫度在25 ℃左右，相對濕度為50%～60%，術(shù)中患者除用棉被保暖外，采用自制暖無菌生理鹽水袋(用無菌手套裝無菌生理鹽水，調(diào)節(jié)溫度為38～40 ℃)放置于探針周圍的皮膚上，以免冷凍傷。術(shù)畢轉(zhuǎn)運途中用兩層棉被覆蓋外加一層防散熱膠單，回病房前1 h已開啟房間空調(diào)、暖爐，調(diào)節(jié)的溫度與手術(shù)間相同。患者回到病房后，臥于已預(yù)熱的恒溫電熱毯上，調(diào)節(jié)溫度為37 ℃，電熱毯上鋪一層棉布床單，至術(shù)后4 h關(guān)掉電暖爐與電熱毯。術(shù)中至術(shù)后4 h內(nèi)輸入體內(nèi)的液體均使用輸液加溫器加溫至37 ℃。圍手術(shù)期盡量減少肢體的外露，密切觀察患者的生命體征、全身情況及肢體皮膚溫度，如發(fā)現(xiàn)肢體冰冷、體溫明顯降低、心率加快、血壓下降等異常情況及時報告醫(yī)師，預(yù)防寒戰(zhàn)或冷休克的發(fā)生。

1.3體溫監(jiān)測及熱舒適度評價方法護士均對兩組患者在術(shù)前、術(shù)中第1次冷凍中、術(shù)畢以及術(shù)后1，2，4，6 h測量患者的耳鼓膜溫度并記錄。耳鼓膜與大腦中體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦最接近，是測量中心體溫最準(zhǔn)確的部位。體溫低于36 ℃為淺低體溫。對兩組患者在術(shù)中、術(shù)后1 h進(jìn)行熱舒適度評價。熱舒適度以視覺模擬評分法(VAS)評定[3]，以1～100分算，0分代表極度難以想象的寒冷感，100分代表難以忍受的溫?zé)岣校?0分代表舒適的中度溫覺狀態(tài)。人體熱舒適是人體對熱環(huán)境的主客觀評價[4]，VAS評分法是患者自我感覺的評價，比較客觀且敏感，可用于人體熱舒適的評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料采用重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者圍手術(shù)期各時間點的體溫情況比較(表1)

表1　兩組患者圍手術(shù)期不同時間點體溫情況比較(℃，±s)

注：兩組患者圍手術(shù)期各時間點的體溫情況比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者熱舒適度評分比較(表2)

表2　兩組患者熱舒適度評分情況比較(分，±s)

注：兩組患者術(shù)中及術(shù)后1 h熱舒適度評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.3兩組患者低體溫與寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較(表3)

表3　兩組患者低體溫與寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較(例)

3　討　論

氬氦刀是一種微創(chuàng)超低溫冷凍消融技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，但易引起機體體溫下降。人體核心溫度的正常范圍在36.5～37.5 ℃，體溫的恒定可以保證機體的生理功能有效地運行，當(dāng)中心溫度下降幅度接近0.5 ℃時，則開始發(fā)生寒戰(zhàn)[5]。寒戰(zhàn)是機體骨骼肌的不隨意的、快速節(jié)律性收縮，是機體對寒冷刺激的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。孫繼澤[6]報道氬氦刀冷凍治療中寒戰(zhàn)的發(fā)生率為17.65%。氬氦刀冷凍治療引起的寒戰(zhàn)與機體溫度下降密切相關(guān)。因此，術(shù)中及術(shù)后早期的保暖策略是預(yù)防患者寒戰(zhàn)的重要措施。本研究通過使用空調(diào)、電暖爐調(diào)節(jié)室溫，術(shù)中使用自制暖無菌生理鹽水袋，術(shù)后使用電熱毯，輸入液體使用輸液加溫器進(jìn)行的保暖策略能有效地防止患者體溫明顯下降。人體通過物理方式進(jìn)行散熱，當(dāng)機體處于安靜狀態(tài)下低溫環(huán)境中，體熱主要通過輻射、傳導(dǎo)、對流方式經(jīng)皮膚散失。室內(nèi)暖氣的調(diào)節(jié)可以減少機體皮膚與外界環(huán)境的溫度差引起的輻射散熱，同時還可以對患者所覆蓋的被服乃至患者的皮膚進(jìn)行傳導(dǎo)受熱；暖無菌生理鹽水袋、電熱毯則通過直接對機體進(jìn)行傳導(dǎo)熱量，可以直接減少患者的冷刺激。但在選擇電熱毯時應(yīng)選擇可調(diào)節(jié)溫度的恒溫電熱毯，使用時間不宜過長，以免發(fā)生意外；輸液加溫器可使輸入患者體內(nèi)的液體、血制品調(diào)至接近人體的溫度，減少不必要的熱交換所引起的體熱散失。電暖爐、電熱毯與輸液加溫器的使用時間至術(shù)后4 h。因氬氦刀超低溫冷凍使腫瘤細(xì)胞壞死，患者在術(shù)后1～2 d會出現(xiàn)體溫升高，一般不超過38.5 ℃。本研究患者的體溫在術(shù)后4～6 h開始回升，此時可以減少電暖爐、電熱毯、輸液加溫器的使用，大部分患者此時的體溫已接近術(shù)前的體溫。

本研究通過在氬氦刀冷凍治療肝癌患者圍手術(shù)期采取的保暖策略能有效的維持人體的中心體溫，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后早期體溫明顯下降。結(jié)果顯示觀察組低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生數(shù)較對照組少，其寒戰(zhàn)的癥狀程度也較對照組的輕。觀察組在治療期間未有不良事件(如燙傷)的發(fā)生，說明該保暖策略是安全、有效的。

本研究的不足之處在于僅觀察了該保暖策略有效地預(yù)防體溫明顯下降，減少早期寒戰(zhàn)發(fā)生并改善患者的寒冷不適感等短期并發(fā)癥，但該保暖策略是否能改善氬氦刀術(shù)后1～2 d發(fā)熱的嚴(yán)重程度，尚需進(jìn)一步觀察研究。

[1]夏燕娜，郭 華，譚紅娜，等．320排動態(tài)容積CT低劑量全肝灌注成像評價氬氦刀治療肝細(xì)胞肝癌20例近期療效[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23(3)：232-235.

[2]王玲，雷麗紅，楊蕓青，等．腫瘤患者氬氦刀治療早期的體溫觀察和護理 [J].中華護理雜志，2010，45(8)：712-713.

[3]Rajek A，Greif R，Sessler DI．Effect of epidural anesthesia on thermal sensation [J].Reg Anesth Pian Med，2012，37(6)：527-531.

[4]徐小林，李百戰(zhàn)．室內(nèi)熱環(huán)境對人體熱舒適的影響[J].重慶大學(xué)學(xué)報，2013,36(4) ：103-104.

[5]蘇純燕，劉琳，翟永華．綜合護理措施防治圍手術(shù)期低溫及寒戰(zhàn)觀察 [J].山東醫(yī)藥，2009，49(2)：25.

[6]孫繼澤，關(guān)美玉，張鳴鏑，等．氬氦刀冷凍消融治療肝轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效[J].山東醫(yī)藥，2010，50(45)：39-40.

(本文編輯崔蘭英)

Influence of perioperative insulation strategy on temperature and shiver of liver cancer patients receiving argon-helium cryoablation therapy

CHEN Feng-qin, CHEN Chang-nan,FENG Li-nong

(Xinhui District People's Hospital of Jiangmen,Jiangmen529100)

Objective：To explore the influence of taking insulation strategy on temperature change and shiver of liver cancer patients receiving argon-helium cryoablation therapy in perioperative period. Methods: Selected 60 liver cancer patients receiving argon-helium cryoablation therapy, and randomly divided them into observation group and control group. The control group took routine nursing measures of argon-helium cryoablation, the observation group added insulation strategies of using electric heater, warm sterile saline bag, electric constant temperature blanket with temperature adjustability and infusion warmer, respectively measured and recorded tympanic membrane temperature of patients in the two groups before, during and after the operation, observed and recorded the occurrence condition of shiver and cold shock. Results: The early temperatures of patients in the observation group during and after the operation were higher than those of the control group (P<0.05), the thermal comfort level score was higher than that of the control group (P<0.05),the hypothermia and shiver incidence were lower than those of the control group (P<0.05). Conclusion: The insulation strategy adopted in perioperative period of argon-helium cryoablation therapy on liver cancer, can prevent obvious decrease of early temperature, effectively lower hypothermia and shiver incidence and relieve patients’ cold discomfort.

Perioperative period;Liver cancer；Argon-helium cryoablation

529100江門市廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科

陳鳳琴:女，本科，主管護師

2016-02-27)