有限內固定結合外固定治療復雜Pilon骨折(TypeⅢ)

王應平 ，楊　輝，袁　丁，邱　波

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·臨床醫學·

有限內固定結合外固定治療復雜Pilon骨折(TypeⅢ)

王應平1，楊輝1，袁丁1，邱波2

目的探討應用有限內固定結合外固定架治療Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的療效。方法回顧性分析2007年9月至2014年5月應用有限內固定結合外固定支架治療Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折36例，觀察術后并發癥，進行術后Burwell-Charnley系統評價和踝關節功能評價。結果36例患者均完全骨性愈合，隨訪6～15個月(平均10.5個月)，骨折臨床愈合時間14～24周。出現并發癥6例，并發癥發生率為16.7%。按影像學標準Burwell-Charnley系統評價：優18例，良15例，優良率達91.7%;按術后踝關節功能評價：優14例，良16例，優良率達83.3%。結論有限內固定結合外固定是治療Ⅲ型Pilon骨折的有效方法之一。

Pilon骨折；骨折內固定；外固定；矯形外科固定裝置

Pilon骨折，也稱脛骨下端平臺骨折，通常由交通損傷或高墜導致，從低能量的旋轉暴力到高能量的垂直軸向壓縮暴力均能造成的一連串骨性損傷[1]。術語“Pilon”，其意為錘子，同時也揭示了此型骨折的損傷機制：距骨對脛骨下端平臺的沖擊力正如錘子對釘子一樣[2]。Pilon骨折對于骨科醫生來說是非常棘手的問題，必須謹慎選擇手術入路、內植物及術后康復計劃等，以避免其諸多并發癥，如軟組織感染、固定失敗、畸形愈合、骨折不愈合、異位骨化及創傷關節炎等[3]。Pilon骨折治療目標是骨折復位、恢復踝關節位置、盡量微創以幫助軟組織快速修復、恢復關節面以獲得良好的踝關節功能。而單純的內固定或者外固定均能帶來不同程度的并發癥，本研究應用有限內固定結合外固定架治療Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折，報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料2007年9月至2014年5月，我科共收治Pilon骨折Ⅲ型 36例，其中男20例，女16例，年齡21～63歲(中位年齡45歲)。21例為右側，15例為左側。本組按照Rüedi-Allgower分型均為Ⅲ型(累及干骺端及關節面的粉碎性骨折)。致傷原因：高墜傷22例，交通損傷14例。其中開放性骨折20例，按Gustilo分型均為Ⅲ型(軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經，有嚴重污染)；閉合性骨折16例，但周圍皮膚仍有不同程度的軟組織挫裂傷。主要表現為小腿下段及足踝部腫脹。17例有張力性水皰形成。25例合并其他部位的損傷和骨折(如腓骨)。受傷至手術時間5 h～10 d，平均6.5 d。

1.2手術方法對于開放性骨折急診行清創術，20例開放性骨折全部清創縫合后二期手術。閉合性骨折如伴有腓骨(遠段)骨折，先取后外側縱形切口，將腓骨骨折復位后用鋼板固定，恢復肢體長度。然后在跟骨、距骨內側各打入1枚Schanz鋼釘，或將遠側2枚鋼釘平行置于跟骨上，穿過兩層骨皮質，再于脛骨骨折近端內側打入2枚Schanz鋼釘。鉆孔和擰入鋼針時需用配套的軟組織保護套筒，以防神經血管損傷。安置超關節外固定架，利用外固定支架牽引力，使骨折間接復位，同時把踝關節間隙適當撐開。取脛骨遠端前內側有限切口，在直視下用克氏針或小的骨膜剝離器進行撬撥復位，恢復脛骨長度和關節面平整，撬撥后遺留的缺損，采用自體髂骨或同種異體骨植骨。側方分離移位可利用復位鉗復位。將所有關節骨塊復位后，多根克氏針初步固定，盡量少剝離軟組織，使骨折塊與骨膜、關節囊相連，減少血運的破壞。C臂機透視下觀察脛骨長度及踝穴骨折的復位情況，復位滿意后可視情況將克氏針置換成空心釘或普通螺釘，將踝關節置于功能位，擰緊外固定架。脛骨遠端關節面的重建遵循由外向內，由后向前的順序進行。清除關節腔內細微小骨折片，閉合傷口。19例下脛腓聯合分離者給予橫向的拉力螺釘固定；13例伴腓骨骨折的開放性骨折急診采用從外踝尖插入克氏針閉合復位髓內固定。

1.3術后處理術后抬高患肢，常規應用抗生素及脫水劑。固定針孔每天使用碘伏擦拭保持局部清潔。術后第一天即可行足趾屈伸鍛煉，根據患者骨折粉碎程度、內固定的牢固程度及傷口軟組織情況，術后4～8周松動外固定架遠端萬向固定夾，指導患者在不負重的情況下進行踝關節主動和被動的跖屈、背伸鍛煉。10～12周復查X線片示骨折線模糊后可拆除外固定架，加強踝關節屈伸鍛煉，并繼續用支具保護4周。根據X線片顯示骨折愈合情況逐步扶拐負重行走，待骨折骨性愈合后去除內固定。

2　結果

本組36例隨訪6～15月(平均10.5個月)。36例均達到完全骨性愈合，骨折臨床愈合時間14～24周。1例踝關節有5°外翻；踝關節僵硬2例；3例出現傷口滲液，多次細菌培養陰性，經換藥3周后愈合。按Burwell-Charnley影像學復位評價：18例解剖復位(優：內外踝無橫向移位及成角，縱向移位<1 mm，后踝向近端移位<2 mm，距骨無移位)，15例良好復位(良：無內外踝向內側或外側移位，無成角移位，外踝向后移位達2～5 mm，后踝向近端移位達2～5 mm，距骨無移位)，3例復位較差(差：任何內外踝側方移位，大于5 mm的外踝后方移位或后側較大骨塊(大于2.5 mm)的近側移位)，優良率達91.7%。踝關節功能按美國矯形外科足踝協會(American Orthopaedic Footand Ankle Society,AOFAS)評分：優14例(90～100分)，良16例(75～89分)，可3例(50～74分)，差3例(<50分)，優良率為83.3%。

3　討論

Pilon骨折分型是Rüedi-Allgower分型，共分為3型：Ⅰ型無移位的關節內骨折，Ⅱ型伴有明顯關節面對合不良的關節內骨折，Ⅲ型伴有嚴重關節面對合不良和干骺端粉碎性的塌陷骨折[4]。治療Ⅰ型骨折可以采用切開復位鋼板內固定，且無任何并發癥。Ⅱ型雖骨折較為復雜，但踝關節未骨折，故遠期并發癥較少，而Ⅲ型骨折移位復雜，有關節內骨折，并發癥多。

目前普遍認為對于Ⅲ型Pilon骨折治療中必須恢復踝關節關節面和關節功能。步驟為一期臨時性跨關節外固定支架固定，鋼板固定腓骨恢復下肢長度和力線(若存在腓骨骨折時)，待軟組織條件允許后，二期行標準脛骨遠端切開復位鋼板內固定術[5-6]。Ramlee等利用計算機分析3種最常用的跨踝關節外固定支架Delta、Mitkovic和Unilateral在治療Pilon過程中的應力分散、特殊部位骨塊所承受的機械應力等，結果顯示在3種外固定支架中，Delta提供最優穩定力，最低構造應力，更適合應對復雜的Pilon骨折[7]。但單純外固定支架并不適合某些病例。正如分型中所描述的，Ⅲ型骨折中包含前外側骨折塊、后外側骨折塊和中踝骨折塊。損傷引起的骨折移位造成了局部的細小空間，導致附近的肌腱和神經結構容易陷入其中而形成嵌頓。不正確的處理易引起骨折不愈合，畸形愈合，肌腱損傷，脛神經功能喪失等不良后果[8]。本研究結果顯示，通過有限內固定結合外固定治療復雜Pilon骨折(TypeⅢ)固定牢固，術后骨折愈合良好，并發癥少，踝關節功能恢復良好，臨床療效滿意。

治療過程中還有以下幾點需要注意：①術中需將踝關節固定于功能位，因距骨滑車前寬后窄，功能位固定能防止術后踝穴狹窄的形成，也利于患者早期扶拐行走及踝關節功能鍛煉。②必須遵守先復位后再穿針固定的原則。③腓側切口和前內側切口的距離必須>7 cm。④早期鍛煉后可將踝關節固定在不同位置，如背伸位或屈曲位，以盡最大可能恢復關節功能。⑤拆除外固定架后不可過早負重，以防骨折再移位，關節面塌陷。⑥對于長節段粉碎性腓骨骨折，最好使用長的橋接鋼板固定，并不要求所有骨折碎塊解剖復位。⑦鉆固定釘孔時應采用低速電鉆或手鉆，避免高速電鉆造成固定釘周圍骨質熱損傷后壞死吸收，導致固定釘松動。⑧小腿的長度應該恢復，但不能過度牽引，否則可能會導致畸形、神經血管損傷甚至骨筋膜室綜合征等并發癥[9]。

鑒于以上，在不過多破壞骨折處軟組織的前提下，有限內固定結合外固定是治療PilonⅢ型骨折更佳的選擇[10]。有限內固定通過小切口固定主要骨折塊，剝離范圍小，對骨折塊血供干擾小，有利于骨折的愈合；外固定支架獨特的牽開作用，加大踝關節間隙，對恢復關節面的平整很有好處[11]。此種方式既能緊急處理損傷所造成的開放性骨折、軟組織腫脹，避免感染等并發癥；又能盡量保護軟組織，解除肌腱神經結構的嵌頓，避免下肢功能不全甚至喪失；同時恢復下肢對位對線及關節面的解剖，能更好地促進骨折的愈合，更大程度恢復踝關節的功能，是治療Ⅲ型pilon骨折的有效方法之一。

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Treament of Complex Pilon Fractures (Type Ⅲ) by Limited Internal Fixation Combined with External Fixation

WANG Ying-ping1,YANG Hui1,YUAN Ding1,QIU Bo2

(1.Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Zhongxiang,Zhongxiang 431900,China；2.Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

ObjectiveTo summarize the treatment effect of Rüedi-Allgower TypeⅢ Pilon fractures by limited internal fixation combined with external fixation.MethodsFrom September 2007 to May 2014，36 patients with Rüedi-Allgower Type Ⅲ Pilon fractures were treated with limited internal fixation combined with external fixation.The complication and clinical effect were analyzed according to Burwell-Charnley criterion,and function evaluation of ankle joint was evaluated.ResultsAll cases were followed up from 6 to 15 months (10.5 months on average),and they were all achieved bony union.The clinic healing time of fracture was between 14 to 24 weeks.Postoperative complications occurred in 6 patients (16.7%).According to Burwell-Charnley criterion for radiographic effect，18 cases were excellent,and 15 cases were good.The excellent and good rates were 91.7%.According to the function of ankle joint for clinical effect.the excellent and good rates were 83.3%.ConclusionLimited internal fixation combined with external fixation was an effective therapeutic method for Rüedi-Allgower Type Ⅲ Pilon Fractures.

pilon fracture； internal fracture fixation；external fixation；orthopedic fixation devices

1672-688X(2016)03-0186-03DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.008

湖北省自然科學基金項目(2014CF207)

2016-06-05

1.鐘祥市人民醫院骨科，湖北鐘祥 431900

2.武漢大學人民醫院骨科，湖北武漢 430060

王應平(1964-)，男，湖北鐘祥人，副主任醫師，從事創傷骨科臨床工作。

R683.42

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