外固定支架結合克氏針內固定治療橈骨遠端骨折的效果

郭浩 邱志輝

[摘要] 目的 探究外固定支架結合克氏針內固定治療橈骨遠端骨折的臨床效果。 方法 選取南方醫科大學附屬惠陽醫院骨科2012年1月～2015年1月經外固定支架結合克氏針內固定治療的橈骨遠端骨折患者60例為研究對象，對其手術相關指標、骨折愈合時間、術后并發癥情況、治療各期影像學參數、腕關節活動度以及治療的優良率等臨床資料進行回顧性分析。 結果 患者平均手術時間（115.49±23.72）min，平均術中出血量（76.94±25.34）mL，平均骨折愈合時間（14.21±5.64）周。與術前比較，術后即刻、拆除外固定、術后6個月時患者的尺偏角、掌傾角及橈骨長度明顯增加，橈骨關節面臺階明顯降低，差異均有統計學意義（P < 0.05）。術后6個月尺偏角、掌傾角及橈骨長度與術后即刻比較有所下降，差異均有統計學意義（P < 0.05）。與拆除外固定時比較，術后6個月時腕關節活動度各項指標均有明顯好轉，差異均有統計學意義（P < 0.05），雙側肢體各項指標比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后7例患者出現不同程度的切口感染，并發癥發生率為11.67%，無畸形愈合以及神經損傷等嚴重并發癥。Dienst功能評分：優16例，良34例，可6例，差4例，優良率為83.3%。 結論 對于橈骨遠端骨折患者的手術治療，外固定支架結合克氏針內固定恢復腕關節功能效果佳，手術創傷小，并發癥發生率低，效果顯著，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 外固定支架；克氏針；橈骨遠端骨折；效果

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0095-04

Effect of external fixation combined with Kirschner wires internal fixation in distal radius fractures

GUO Hao QIU Zhihui

The Sixth Department of Surgery， Affiliated Huiyang Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Huizhou 516211， China

[Abstract] Objective To explore the effect of external fixation combined with Kirschner wires internal fixation in distal radius fractures. Methods Sixty cases of distal radius fractures patients from January 2012 to January 2015 treated with external fixation combined with Kirschner wires internal fixation in Department of Orthopaedics of Affiliated Huiyang Hospital of Southern Medical University were selected as the study objects. Clinical data such as related indicators of operation， fracture healing time， imaging parameters， wrist joint mobility and excellent rate was analyzed retrospectively. Results The average operation time was （115.49±23.72） min， mean blood loss was （76.94±25.34） mL， average fracture healing time was （14.21±5.64） weeks. Compared with before operation， the ulnar deviation， palmar tilt and radial length increased， and radial articular surface level decreased immediately after operation， dismantle external fixation and 6 months after surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）； compared with immediate postoperative， the ulnar deviation and palmar tilt rebounded in 6 months after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with the time of removing external fixation， the indicators of wrist joint mobility improved significantly in 6 months after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and there were no statistically significant differences between the bilateral limbs （P > 0.05）. 7 postoperative patients with different degree of incision infection， the incidence of complications was 11.67%， no other serious complications such as malunion and nerve damage. Dienst evaluation criteria： 16 cases were excellent， 34 cases were good， 6 cases were general and 4 cases were poor， the excellent rate was 83.3%. Conclusion External fixation combined with Kirschner wires internal fixation has excellent effect in wrist joint function recovery of patients with distal radius fractures， small surgical trauma， low complication rate， remarkable effect， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] External fixation； Kirschner wire； Distal radius fracture； Effect

臨床上距橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折稱之為橈骨遠端骨折[1]。其中不穩定、粉碎性以及累及關節面的橈骨遠端骨折，保守治療難以達到解剖復位，術后腕關節活動度恢復不理想，易出現畸形愈合以及骨不連等并發癥，因此目前臨床上多采取手術治療[2-3]。總結近年來的大量研究，在各種手術方案中，外固定支架結合克氏針內固定治療復雜橈骨遠端骨折可最大程度地恢復患者術后腕關節的活動度[4-5]。南方醫科大學附屬惠陽醫院（以下簡稱“我院”）于2012年起開展外固定支架結合克氏針內固定術治療復雜橈骨遠端骨折，本研究選取我院60例行采用該術式治療的橈骨遠端骨折患者，回顧性分析其臨床資料，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2015年1月我院骨科收治的60例橈骨遠端骨折患者的臨床資料，患者住院期間均行外固定支架結合克氏針內固定手術治療。其中男27例，女33例；年齡55～75歲，平均（64.87±3.76）歲；左側38例，右側22例；骨折原因：跌倒傷38例，高處墜落12例，車禍8例，重物擊打2例；閉合性骨折52例，開放性骨折8例（根據Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例）；骨折AO分型：C1型（橈骨干骺端及關節面簡單完全關節內骨折）17例，C2型（橈骨干骺端粉碎性的完全關節內骨折，關節面簡單骨折）21例，C3型（橈骨遠端粉碎性完全關節內骨折）22例；合并神經損傷3例，合并其他部位骨折12例；受傷至手術時間1～6 d，平均（3.24±0.77） d。納入標準：①所有患者均對本次研究知情并簽署知情同意書。②臨床體征結合X線檢查診斷為橈骨遠端骨折。③入院時全身情況穩定，未合并胸外傷以及腹部臟器損傷。④依從性良好，術后遵醫囑行功能鍛煉并配合醫務人員完成隨訪工作。排除標準：嚴重高血壓、糖尿病以及器官功能不全等內科慢性疾病者。本研究經廣東省惠州市醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

閉合性骨折患者于入院后抬高患肢，石膏固定，給予冰敷、抗炎等對癥處理，2～4 d后行手術治療，開放性骨折患者急診行手術治療。手術過程：患者取仰臥位，麻醉方式為臂叢神經阻滯，術前應用氣壓止血帶。術前拍攝腕部正側位片。18例采取背側入路：于超過腕背側遠端橫紋平面1 cm起，沿拇長伸肌腱鞘外側緣作4 cm切口并切開腕背側支持帶，暴露指總伸肌腱鞘橈側半及拇長伸肌腱鞘，切開拇長伸肌腱鞘后將其向橈側牽引，從骨折塊背側緣將指總伸肌腱鞘和橈側腕伸肌腱鞘剝離，暴露骨折端。42例采取掌側入路：于腕掌側遠端橫紋起沿橈側腕屈肌腱外側作3 cm切口，鈍性分離橈動脈和橈側屈肌腱挖側，暴露旋前方肌，切斷橈骨外側邊緣后將其翻向尺側，暴露骨折端。在第二掌骨的中部或基底部置入2枚外固定架螺釘，方向與手背呈45°角，與骨干垂直。然后將2枚外固定架螺釘在骨折線5 cm處置入橈骨干，助手作前臂牽引同時行手法復位，最大程度恢復尺偏角、掌傾角以及橈骨長度。復位滿意后，維持牽引，安裝外固定支架。透視下對其余骨折塊進行經皮撬撥復位，以克氏針為導針，根據具體情況置入1～2枚克氏針內固定。術后拍攝腕部正側位片，手術結束。

1.3 術后處理

術后抬高患肢并給予抗生素4～5 d，切口及針道每日換藥1次，住院期間每周復查X線，發現復位不滿意及時調整。術后第3周將外固定支架調整至腕關節功能位，術后4周開始松解外固定支架，并開始行腕部功能鍛煉，術后6周拆除外固定支架，12周拆除克氏針內固定，隨訪6個月。

1.4 觀察指標及評價標準

①記錄手術時間及術中出血量。②觀察骨折愈合時間，以X線下骨折線消失為標準。③比較拆除外固定支架及術后6個月末次隨訪時雙側腕關節活動度各項指標。④記錄并比較術前、術后即刻、拆除外固定支架及術后6個月末次隨訪時尺偏角、掌傾角、橈骨長度以及橈骨關節面的平整度。⑤觀察術后并發癥情況。⑥）根據Dienst功能評分標準，評估患者術后恢復情況，計算優良率，優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。見表1。

表1 Dienst功能評分標準

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，各指標不同時間點比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療的一般情況

患者手術時間89～147 min，平均（115.49±23.72）min；術中出血量62～140 mL，平均（76.94±25.34）mL；骨折愈合時間8～20周，平均（14.21±5.64）周。術后隨訪期間，7例患者出現不同程度的切口感染，并發癥發生率為11.67%，給予抗感染治療后均恢復正常，無畸形愈合、骨不連以及神經損傷等嚴重并發癥發生。Dienst功能評分優16例，良34例，可6例，差4例，優良率為83.3%。

2.2 各時期患者影像學參數比較

與術前比較，術后各時期患者的尺偏角、掌傾角及橈骨長度明顯增加，橈骨關節面臺階明顯降低，差異均有統計學意義（P < 0.05）。隨著時間推移，至術后6個月末次隨訪時尺偏角、掌傾角及橈骨長度與術后即刻比較有所下降，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 各時期患者影像學參數比較（x±s）

注：與術前比較，*P < 0.05；與術后即刻比較，#P < 0.05

2.3 各時期患者腕關節活動度比較

與拆除外固定時比較，術后6個月時患側腕關節活動度各項指標均有明顯好轉，差異均有統計學意義（P < 0.05）。術后6個月時，雙側肢體腕關節活動度各項指標比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 典型病例

患者，男，59歲，2014年5月因車禍致右側橈骨遠端C1型骨折，術前經抬高患肢，石膏固定，給予冰敷、抗感染等對癥處理，于4 d后行外固定支架結合克氏針內固定治療，手術順利，無嚴重手術相關并發癥，術后恢復良好，見圖1。

3 討論

隨著對橈骨遠端骨折的進一步分型，大量研究發現，對于橈骨遠端粉碎性骨折以及合并關節面損傷的橈骨遠端骨折，單純外固定支架效果并不十分理想，患者術后腕關節活動度受限，發生畸形愈合的概率較高[6-17]。其主要原因為粉碎性骨折形成許多無關節囊及韌帶等軟組織附著的骨塊，外固定支架對其不起任何作用。此外受損的關節面形成塌陷，外固定支架無法對其進行調整[18-21]。因此，治療復雜橈骨遠端骨折，仍需其他內固定輔助治療。目前，臨床上最常用的輔助內固定裝置為克氏針[22-23]。

從本次研究的結果來看，所有患者均順利完成手術，平均手術時間（115.49±23.72）min，平均術中出血量（76.94±25.34）mL，提示術中安全性較高。與術前比較，術后各時期患者的尺偏角、掌傾角及橈骨長度明顯增加，橈骨關節面臺階明顯降低，差異均有統計學意義（P < 0.05）。術后6個月末次隨訪時尺偏角、掌傾角及橈骨長度與術后即刻比較有所下降，差異均有統計學意義（P < 0.05），筆者認為可能與術后短期局部組織腫脹有關。與拆除外固定支架時比較，術后6個月時患側腕關節活動度各項指標均有明顯好轉，差異均有統計學意義（P < 0.05），雙側肢體比較差異無統計學意義（P > 0.05）。術后無畸形愈合以及神經損傷等嚴重并發癥，僅7例患者出現不同程度的切口感染，對癥處理后痊愈。治療優良率為83.3%，高于周欣等[24]通過單純外固定支架治療的優良率。經討論，外固定支架結合克氏針內固定與傳統單純外固定支架治療橈骨遠端骨折的優勢之處主要有兩點：第一，前者外固定支架的固定針與后者比較，遠離骨折斷端，對肌肉及軟組織的壓迫較輕，利于血液循環及消除腫脹；第二，本研究所選取的克氏針內具有高強度的性質，大大降低無附著骨塊移位的概率，有利于骨折的愈合與重塑。圍術期需要注意以下4點：第一，由于機化的血凝塊和腕部軟組織的攣縮會影響術中骨折的復位，因此應選擇早期進行手術；第二，在插入外固定支架的固定針前應小心鈍性分離肌腱組織與皮神經，充分暴露，以避免損傷橈神經淺支；第三，復位時應使橈骨長度、橈骨遠端關節面取得最佳解剖復位，以使掌傾角和尺偏角處于理想范圍；第四，根據患者的具體情況選擇外固定支架的位置及角度，屈曲嚴禁超過20°，以避免出現腕管綜合征。

綜上所述，對于復雜橈骨遠端骨折，外固定支架結合克氏針內固定符合現代骨科治療的發展趨勢，不僅保證了碎骨塊與周圍組織完整性，而且腕關節活動度恢復良好，創傷小，術后并發癥少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-11-12 本文編輯：任 念）