兒童弱視中西醫結合診療及護理干預新進展

王俏 黃少蘭 李靜

[摘要] 弱視是目前小兒眼科常見的眼病之一，嚴重損害兒童視力發育，因此對弱視兒童早期診治和護理非常重要。本文從弱視的定義、發病規律、治療方法及護理干預的措施等進行了綜述，依據其發病的規律，主張兒童弱視西醫治療主要是屈光矯正、遮蓋療法、增視訓練等，中醫治療采取辨證論治和針灸、梅花針、灸法、耳穴壓豆等綜合手段，在護理干預方面主要是健康教育干預、康復護理干預、心理護理干預等，提出通過早發現、早診斷、早治療和健康教育的規范化，提高患兒治療的依從性，提高治療效果。

[關鍵詞] 兒童；弱視；中西醫結合；治療；護理

[中圖分類號] R777.44 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0062-04

New developments of combined treatment of Chinese and Western medicine and nursing interventions for amblyopia in children

WANG Qiao HUANG Shaolan▲ LI Jing

Ophthalmology Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100040， China

[Abstract] Amblyopia is one of the common eye diseases in pediatric ophthalmology currently， which damages children visual development seriously， thus， early treatment and nursing care towards amblyopic children are very important. This paper reviews the definition， incidence regularity， treatment methods and nursing intervention of amblyopia. Based on the incidence regularity， it is advocated that， western medicine treatments of amblyopia mainly consists of refractive correction， occlusion therapy and vision training， and so on； traditional Chinese medicine adopts therapies of syndrome differentiation and comprehensive means by acupuncture， plum-blossom needle， moxibustion， and ear pressure beans. The nursing interventions mainly include health education intervention， rehabilitation nursing intervention， psychological nursing intervention， and so on. Early detection， diagnosis and treatment， standardization of health education are proposed to increase therapeutic compliance and treatment effectiveness.

[Key words] Children； Amblyopia； Chinese and Western medicine； Treatment； Nursing

弱視是由于兒童在發育關鍵期或敏感期因斜視、屈光參差、屈光不正及形象剝奪等因素引起的單眼或雙眼矯正視力低于0.9，且不能矯正者，或雙眼視力相差兩行或以上[1]。弱視屬于兒童發育性疾病，它不僅使患兒視力低下，更重要的是沒有雙眼單視功能，造成無立體視，直接影響患兒的生活質量[2]。在嬰幼兒期給予適當的治療，可以獲得較好的功能恢復，否則失去治療時機，造成終身低視力，因此對弱視患兒的早期診治和護理非常重要，現綜述如下：

1 定義

對于弱視的定義國內外的表達不盡相同。Von Noorden[3]認為弱視由于視覺剝奪和/或各種因素致雙眼異常的交互作用引起單眼或雙眼的視力下降；而經眼科檢查沒有發現器質性病變，通過適當的治療能夠好轉。美國眼科學會眼科臨床指南認為：弱視是因視覺中樞缺陷而導致的視力下降，而主要是在兒童早期因光學性、物理性或者眼位異常導致的視覺發育異常[4]。美國眼科學會眼科基礎與臨床教程斜視與小兒眼科分冊則認為弱視主要由于眼位偏斜、未矯正的屈光不正或者各種造成視覺圖像質量下降引發的最佳矯正視力下降，不能直接歸因于眼部或視路的任何結構異常[5]，強調了弱視為非器質性病變和發病的危險因素。

我國對弱視的定義演變：1996年發布的標準，眼部沒有明顯器質性病變，以功能改變為主，遠視力<0.9（≤0.8），而且不能矯正者[6]。以前考慮最佳矯正視力<0.9為弱視的診斷標準，未考慮兒童弱視發生的原因。2009年診斷標準修訂：認為兒童因斜視、屈光參差、高度屈光不正或形覺剝奪等因素，造成單眼或雙眼低于0.9，或雙眼視力相差2行以上，不能矯正，而且臨床檢查沒有器質性病變，經恰當治療后，視力可以提高或完全恢復[7]，新的定義考慮弱視產生的原因和危險因素，考慮同年齡兒童視力標準，更為科學地指導臨床。

2 流行病學調查

2.1 發病年齡及發病率

據相關資料顯示，兒童視覺發育的關鍵期為出生3歲，視覺發育的敏感期為出生到12歲[8]。由于兒童處于學齡前期，易受不良視覺環境的影響而形成弱視，因此，這一階段是弱視防治的關鍵時期。但隨著基礎和臨床研究的深入，弱視被認為是一種功能性因素的疾病，視覺發育期可能延長[9]。范貴云等[10]研究也認為：盡管年齡是影響治療效果的重要因素，特別是16歲以上重度弱視患兒的治愈相當困難，但大于13歲的患兒治愈還是有機會的，因此對于大齡弱視患者也應積極治療。

孫小葉等[11]對1607名5～10歲兒童的調查發現，目前我國弱視患兒的患病率為3.4%左右，斜視患病率為2.2%左右，與國際上報道的2%～4%的發病率差不多[12]。而且男、女性之間的患者病率無明顯差別。另據報道，我國兒童弱視發病率為0.81%～2.80%，在醫療條件缺乏地區有可能更高[13]。

2.2 發病類型

弱視分為三級四類，三級分為輕、中、重度弱視，①輕度弱視：視力為0.6～0.8；②中度弱視：視力為0.2～0.5；③重度弱視：視力≤0.1；四類主要按病因分：①斜視性弱視，其中以內斜視性弱視多見；②屈光參差性弱視，以遠視為多見；③屈光不正性弱視：④形覺剝奪性弱視；⑤其他[14]。我國兒童弱視絕大部分是由屈光不正引起[15]，據有關研究報道在各類弱視中，屈光不正性弱視占52.4%，以輕、中度弱視為多。張捷等[16]對西寧地區1648名學齡前兒童不同類型弱視、斜視患病率調查中表明，弱視74例中屈光不正性弱視52例（70%），斜視性弱視19例（27%），形覺剝奪性弱視3例（4%）。

2.3 弱視發病的高危因素

在弱視發生的相關因素中，常敏等[17]研究表明弱視與家庭遺傳史有關；同時弱視與父親生育年齡大、母親懷孕次數多及孕期電腦接觸時間長、情緒不好等明顯相關；兒童居住環境采光差、看書、看電視、玩電腦時間長和喜歡甜食等都是患兒弱視的主要危險因素，而蔬菜、水果豆類及海產品則是弱視的保護因素。

3 治療

3.1 西醫治療

康映紅等[8]采取精細目力訓練、遮蓋療法、阿托品壓抑療法等綜合治療手段，并認為早診斷和早治療、堅持足程治療是治療兒童弱視的關鍵。宋傳英[18]認為學齡期兒童及時矯正屈光不正、屈光參差、斜視以及去除視覺剝奪是預防弱視發生的根本方法，早診斷、早治療極為關鍵。付晶等[19]認為人類視覺發育的關鍵期為出生到3歲，敏感期3～6歲，治療方法為兩大支柱：矯正屈光不正，壓抑非弱視眼，其中遮蓋療法認為是治療弱視的有效手段。但對每日遮蓋時間的長短有不同的結論[20-21]，美國兒童眼病研究組（PEDIG）采用多中心對照研究發現，中度弱視兒童，采用每天2 h的遮蓋，配合每天1 h的精細作業訓練，與每天6 h的遮蓋，同樣效果，而且較短時間的遮蓋更能提高患兒的依從性，可以幫助取得較好療效[22]。

3.2 中醫治療

3.2.1 中藥辨證論治 韋云昌[23]認為弱視發生主要和先天不足或后天缺乏調養所致，歸結于或肝血不足或腎精不足，或脾虛生化無力，精氣不能上達，治則上主張補肝腎、調理脾胃等。臨床上根據患者的眼部癥狀及全身情況辨證論治。如李金田[24]認為弱視主要為肝腎兩虛證，用補益肝腎之六味地黃湯合地芝丸加減和脾腎兩虛證，用溫補脾腎之金匱腎氣丸加減。李傳課[25]辨證為脾胃氣虛型，宜用補脾益氣之補中益氣湯加減或為腎氣不足型，宜用補益腎精之九子丸加減等，都有較好的效果。

3.2.2 綜合中醫治療手段 近年來中醫治療弱視的方法較多，其中以針灸、（電）梅花針、灸法、耳穴壓豆為主。李曉雪等[26]采用針灸推拿治療少年兒童弱視，毫針刺法主要穴位：百會、精明、承泣、絲竹空、太陽、風池等，認為針刺對弱視黃斑中心凹視細胞有很大脫抑制作用。沈媛等[27]采用綜合療法配合艾灸雙側翳明、足三里，施行溫和灸；雙側四白、攢竹穴位，雀啄灸等，治療弱視6個月后視力明顯改善，說明艾灸通過改善眼部血液循環，改善激活視路，提高視力，恢復雙眼單視功能。王雁等[28]采用梅花針叩刺穴位：睛明、風池、大椎治療弱視，1個療程后顯示視力明顯提高，研究結果顯示電梅花針叩刺可以明顯縮短P100波波峰的潛伏時間，提高視覺神經興奮的傳導速度。宮潤蓮[29]采用耳穴貼壓治療兒童弱視，取眼、神門、肝、脾、腎等穴位，5～7個療程后結束治療，與綜合療法比較有顯著的療效優勢，研究提示通過刺激耳穴眼、神門、肝、脾、腎等可起到疏通經絡、改善眼部氣血狀態的作用，達到改善視覺功能的目的。

中醫藥手段治療兒童弱視有較好效果和優勢，但也提出幾個需解決的方面：如辨證施治不規范，無統一標準；弱視的治療過程長，中藥湯劑在兒童服用不方便；弱視治療的中醫操作規范和療效評價標準、作用機制以及大齡兒童弱視治療待探討等。

4 護理干預研究

兒童弱視由于患兒年齡小，治療時間長，容易反復，加上兒童活潑好動，注意力難以集中的特性，患兒的依從性是治療的關鍵。

4.1 健康教育干預，提高弱視患兒治療的依從性

高榮萍等[30]觀察系統化健康教育對弱視患兒治療依從性影響，把患兒分成兩組，對照組常規口頭教育，實驗組形成健康教育小組，建立檔案，專家規律講座及弱視示頻，每半個月復查1次，隨時調整治療方案，結果顯示系統化健康教育能明顯提高患兒及家長的依從性，提高治療效果。楊玉新等[31]觀察健康行動過程取向理論（health action process approach，HAPA）在弱視兒童護理干預中的應用，將兒童分為對照組和觀察組，對照組接受行為信念干預，觀察組在完成行為信念干預的基礎上接受行為計劃及自我控制能力干預，通過電話隨訪及家訪的方式指導患兒完成計劃的制訂，每周1次，每次20～30 min，共4次，結果提示HAPA的應用對養成和維持良好的健康行為有很好的促進作用。王媛等[32]、李俊[33]、王月琴[34]在治療兒童弱視中應用護理干預手段，改變健康教育方式：如創新兒童俱樂部，發放手冊，定期舉辦健康大講堂；檢查中護理配合及教育；心理護理；定期散瞳驗光，隨訪期復查視力，直至3年為止，提高了弱視治療的依從性和治療效果。馬哲[35]采取電話回訪方式：建立電話回訪登記本，記錄訓練情況、用眼情況，如學習時間、看電視時間，及時糾正兒童錯誤訓練方法，提高訓練質量。郝淑琳等[36]對兒童弱視集中治療與分散治療的效果進行分析，認為集中治療明顯好于分散治療。以上研究顯示，弱視治療的療程長，兒童依從性欠佳，因此強調通過健康教育形式多樣化來激發兒童的興趣；通過調動家長、兒童共同的積極性提高患兒的依從性；而且注重規律檢查，堅持足夠療程的治療，以提高療效。

4.2 治療過程護理及心理護理

治療過程中給予患兒正確指導，如督促孩子堅持配戴眼鏡，講解遮蓋療法的重要性和方法、精細訓練的時間堅持等，取得患兒的配合。同時因弱視治療周期長，臨床中需要了解患兒的心理特點，建立與患兒朋友式的護患關系，消除患兒的厭煩情緒；在治療過程中，護理人員營造良好的治療環境，治療室充滿童趣如播放童話和兒歌，引發他們的興趣；并且要加強對患兒家長的心理護理，傳授弱視相關知識，讓他們掌握治療的最佳時機，認識弱視的可逆性和治療的長期性[37]，提高家長對弱視治療的信心，提高治愈率。

4.3 飲食指導和用眼衛生

鼓勵患兒積極參加體育活動，多行戶外活動，增強患兒體質；每日保證充足的睡眠；增強患兒的營養，多食魚、肉、雞蛋、蔬菜、水果、海產品、粗面雜糧和含維生素豐富的食物等。糾正不良的用眼習慣，減少長時間近距離用手機、電腦、看書等，學習時保持光線充足，保持好的坐姿[38]。

5 問題與展望

5.1 提早認識，早發現，早治療

弱視是一種發育性疾病，如果在其關鍵期和敏感期治療，可以取得較好的治療效果。現在普遍認為6歲前是弱視治療的最佳時期。但是部分家長和教育者缺乏兒童弱視相關知識，重視不夠，有報道在上學前很少兒童做視力檢查，及至發現患兒有明顯癥狀才去醫院檢查，沒能做到早發現、早治療，而錯失最佳治療時機，治療效果欠佳。因此，應及早建立與家長和社會支持的護理干預模式，建立以醫院為主、家庭和學校為輔的三位一體的健康教育體系，充分調動弱視患兒成長過程中的群眾力量，加強兒童早期普查率，提升治愈率。

5.2 規范化的診療規范和效果評價

目前中西醫結合治療弱視的方法和手段多，并且都有較好的效果，但對其規范化的研究及療效的評價需要進一步探討。如遮蓋優勢眼的時間問題、辨證施治的規范性和適合兒童服用方便的新劑型問題、中醫操作規范和療效評價標準、作用機制研究及對大齡兒童弱視療效的研究和康復、復發性研究等。

5.3 探討有效的健康教育方法，提高兒童治療的依從性

多渠道地開展有關弱視防治知識的普及宣傳。充分利用網絡優勢，進行在線指導與咨詢；加強健康教育，建立檔案，規范管理，定期舉辦免費科普講座，系統指導，定期復查；創造活潑和諧的治療氛圍，如采用活潑的色彩、卡通動畫等形式，消除患兒枯燥和厭煩的情緒，吸引小孩子的注意力，激發他們的治療興趣；通過管理模式科學化，縮短訓練時間，提高弱視訓練的效果。

5.4 展望

學齡前弱視是兒童中的一種眼科常見病，對兒童心身健康發育有較大影響，應引起重視，應對其進行早期診斷、早期干預，但同時對于大齡弱視患者也要積極治療，提高治療效果，并且要關注治愈后復發。由于患者治療時間長、過程枯燥，要探討有效的健康教育方法，提高患兒的依從性；同時重視科學用眼，加強營養，防止弱視發生。為探求有效規范地治療兒童弱視的藥物和護理方法，我們需要付出更多的努力，同時也需要醫療、社會、家庭的共同努力。

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（收稿日期：2015-11-01 本文編輯：張瑜杰）