脊柱椎弓根螺釘復位內固定術后患者醫院感染臨床特征及治療方法

郎明磊

[摘要] 目的 探討脊柱椎弓根螺釘復位內固定術后患者醫院感染臨床特征及治療方法。 方法 選擇2010年5月～2014年5月勝利油田中心醫院收治的80例脊柱椎弓根螺釘復位內固定術后發生醫院感染患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。對照組采用常規治療方法，觀察組在對照組基礎上靜脈滴注免疫球蛋白，統計醫院感染部位、病原菌種類，比較兩組患者臨床療效、住院治療時間、抗菌藥物使用總時間、導管留置時間；分別于治療前、治療后1、3、5 d監測兩組患者紅細胞沉降率（ESR）、白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）水平。 結果 80例術后醫院感染患者，手術切口感染33例，占41.25%；上呼吸道系統感染21例，占26.25%；皮膚軟組織感染11例，占13.75%。80例患者分離出197株病原菌，其中革蘭陽性菌125株，占63.5%；革蘭陰性菌68株，占34.5%；真菌4株，占2.0%。觀察組住院時間、抗菌藥物使用時間、導管留置時間顯著少于對照組（P < 0.05），觀察組總有效率為95.00%，對照組為80.0%，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與治療前比較，兩組患者治療1、3、5 d后ESR、WBC、CRP均顯著降低，差異有統計學意義（P < 0.05）；治療后各時段觀察組ESR、WBC、CRP顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 脊柱椎弓根螺釘復位內固定術后患者醫院感染病原菌主要是革蘭陽性菌，聯合免疫球蛋白能夠縮短抗菌藥物使用時間和住院時間，提高臨床療效，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 椎弓根螺釘；脊柱外科手術；醫院感染；免疫球蛋白

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0103-04

Clinical characteristics and treatment method of nosocomial infection after internal fixation of spinal pedicle screw

LANG Minglei

Department of Spine Surgery， Shengli Oilfield Center Hospital， Shandong Province， Dongying 257034， China

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics and treatment method of nosocomial infection after internal fixation of spinal pedicle screw. Methods From May 2012 to May 2014， in Shengli Oilfield Center Hospital， 80 nosocomial infection patients after internal fixation of spinal pedicle screw surgery were selected and divided into observation group and control group according to random number table， with 40 cases in each group. Control group were treated with conventional treatment， the observation group based on the control group intravenous infusion of immunoglobulin， the site of nosocomial infection and the species of pathogenic bacteria were statistical analyzed， the clinical effect， hospitalization treatment time， antibacterial drugs total time，catheter indwelling time， ESR， WBC and CRP levels in two groups before and after treatment were compared. Results In 80 cases of nosocomial infection patients， incision infection were 33 cases， accounted for 41.25%； upper respiratory system infection were 21 cases， accounted for 26.25%； skin and soft tissue infections were 11 cases， accounted for 13.75%. 197 strains of pathogenic bacteria were isolated from 80 patients， gram positive bacteria were 125 strains， accounted for 63.5%； gram negative bacteria were 68 strains， accounted for 34.5%， 4 fungal strains accounted for 2%. Hospitalization time， antimicrobial drug use time， catheter indwelling time of observation group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）， observation group total effective rate was 95.00%， control group was 80.0%， the total effective rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ESR， WBC and CRP of patients in two group decreased significantly after treatment 1， 3， 5 d， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and ESR， WBC， CRP of observation group in each period were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The nosocomial infection of spinal pedicle screw internal fixation patients pathogens are mainly gram positive bacteria，combination with immunoglobulin can shorten the time of antibiotics using and hospitalization time， improve the clinical efficacy， and be worth clinical promotion.

[Key words] Pedicle screw； Spinal surgery； Nosocomial infection； Immune globulin

隨著脊柱外科技術的不斷發展，術后感染的發生率也呈上升趨勢。研究顯示[1]術后感染是影響患者預后的獨立危險因素，一旦感染，極大提高手術失敗風險。此外手術后患者對病原菌的抵抗力降低，導致術后發生感染風險更高。本研究對醫院行脊柱椎弓根螺釘復位內固定術患者臨床資料進行匯總，分析術后醫院感染患者臨床特征；并針對感染的患者在常規治療基礎上聯用人免疫球蛋白，旨在為脊柱椎弓根螺釘復位內固定術后感染的預防、治療提供參考，現將研究成果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2014年5月勝利油田中心醫院收治的脊柱椎弓根螺釘復位內固定術后發生醫院感染患者80例，其中男47例，女33例；年齡34～75歲，平均（68.3±7.2）歲；手術部位：頸椎7例，胸椎61例，腰椎12例；原發病：脊柱退行性病變56例，脊柱骨折24例。所有患者均于住院期間發生感染，術后至感染時間2～7 d，符合《全國醫院感染診斷標準》[2]，告知患者治療過程。80例患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各40例，兩組患者性別、年齡、手術部位、原發病等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料（例）

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 收集患者各種標本，包括血液標本57份、尿液標本29份、切口分泌物標本14份、糞便標本5份；將標本在巧克力平板中培養，35℃、5%CO2溫箱中孵育48 h。采用全自動細菌鑒定及藥敏分析系統（法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact細菌分析儀）進行病原菌鑒定，藥敏實驗采用紙片擴散法（K-B法）；結果判定參考NCCLS標準。質控菌大腸埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）均購自南京便診生物科技有限公司。

1.2.2 治療方法 對照組采用常規治療方法，包括：①將感染病灶徹底清除，再用生理鹽水或雙氧水反復沖洗，留置負壓引流管。②對于內固定物斷裂、松動者，在全麻下將內固定物取出，并將周圍感染組織清除、沖洗，留置引流管。③進行藥敏試驗，選擇敏感抗菌藥物治療。④對于切口行負壓引流者，觀察引流量，若引流液連續3次少于10 mL且細菌培養呈陰性者，拔除引流管。觀察組在對照組基礎上靜脈滴注人免疫球蛋白（華蘭生物工程股份有限公司，150 mg/支），取5 g人免疫球蛋白配成50 mL溶液，靜脈滴注，1次/d，連續給藥3 d。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者住院治療時間、抗菌藥物使用總時間、導管留置時間。②分別于治療前、治療后1、3、5 d空腹采集兩組患者肘靜脈血5 mL，采用XC-A30全自動血沉動態分析儀檢測紅細胞沉降率（ESR）；全自動生化分析儀檢測白細胞計數（WBC）；酶聯免疫吸附試驗檢測血清C-反應蛋白（CRP）水平，相關試劑盒均購自上海古朵生物科技有限公司，操作參考試劑盒說明書。

1.4 療效標準

治愈：臨床癥狀、體征、實驗室、病原學檢查四項均正常；顯效：臨床癥狀病情明顯好轉；進步：用藥后病情有所好轉，但不夠明顯；無效：用藥3 d后臨床癥狀無改善或有加重者[3]；總有效率=（痊愈+顯效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料采用非參數秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染部位分布

80例術后醫院感染患者中，手術切口感染33例，占41.25%；上呼吸道系統感染21例，占26.25%；皮膚軟組織感染11例，占13.75%。見表2。

表2 醫院感染部位分布及構成比

2.2 醫院感染病原菌分布及構成比

80例患者中分離出197株病原菌，其中革蘭陽性菌125株，占63.5%；革蘭陰性菌68株，占34.5%；真菌4株，占2.0%。

2.3 兩組患者治療一般情況比較

與對照組比較，觀察組住院時間、抗菌藥物使用時間、導管留置時間均顯著縮短，兩組間比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療一般情況比較（d，x±s）

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較（例）

2.5 兩組患者治療前后ESR、WBC、CRP比較

兩組患者治療1、3、5 d后ESR、WBC、CRP均顯著降低，與治療前比較差異有統計學意義（P < 0.05）；治療后各時間段觀察組ESR、WBC、CRP顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5～7、圖1～3。

表5 兩組患者治療前后ESR比較（mm/h，x±s）

注：ESR：紅細胞沉降率

表6 兩組患者治療前后WBC比較（×109/L，x±s）

注：WBC：白細胞計數

3 討論

本研究對脊柱椎弓根螺釘復位內固定術后醫院感染患者臨床資料進行分析，結果顯示感染主要部位為手術切口、呼吸系統和皮膚軟組織。脊柱手術創傷較大，同時需要聯合其他器械操作，導致切口極易發生感染[4-7]。股骨內固定后患者需要臥床休養，而長期臥床會抑制患者咳痰反射，病原菌容易定植于呼吸系統誘發呼吸道感染。此外脊柱外科手術患者術后需要長期臥床，易引起壓瘡等軟組織損傷，因此加強患者術后護理，指導排痰和皮膚清潔，對預防醫院感染具有重要作用。導致醫院感染的病原菌較多，然而多數報道結論并不完全一致，這與感染的區域性、人群特點有關[8-15]。本研究顯示股骨骨折內固定后感染病原菌主要是革蘭陽性菌，任寶[7]報道稱骨科感染主要以革蘭陰性菌為主，推測出現這種差異可能原因是本組患者感染部位多為手術切口，而導致切口感染的主要致病菌為葡萄球菌。這一結果提示，在針對術后醫院感染的治療時盡量避免經驗性抗菌藥物治療，有條件的醫院應考慮進行藥敏試驗，根據結果選擇敏感性高的抗菌藥物，以提高抗感染治療的效果。

目前對脊柱術后感染主要采用綜合治療措施，包括徹底切除壞死組織和炎性分泌物、感染病灶反復沖洗消毒、負壓引流等；感染早期聯合廣譜抗菌藥物治療，待藥敏結果出來后調整敏感的抗菌藥物治療。部分患者需要檢查內固定物是否松動，以確定是否取出內固定物等。然后大量研究顯示，綜合治療措施能夠有效提高有效率，并有效控制感染再次復發，然而其治愈率偏低，且抗菌藥物使用時間偏長。研究顯示，脊柱手術患者術后細菌感染率顯著高于其他骨科手術，并分析可能與患者免疫功能紊亂有關[17-18]。有報道[19]也稱脊柱手術創傷大，患者術后免疫力顯著降低，導致體內免疫球蛋白G（IgG）及其亞型降低，患者易受到病原菌感染；而一旦發生感染后會使患者體溫升高、食欲減退、電解質紊亂等，導致體內蛋白質等流失，進一步加重免疫功能損傷。本研究對脊柱固定術后醫院感染患者在常規治療基礎上聯合免疫球蛋白，結果顯示觀察組總有效率顯著高于對照組，且觀察組住院時間、抗菌藥物使用時間、導管留置時間顯著縮短。目前認為ESR、WBC、CRP持續升高，或降低后再次突然升高，以及長期在高位波動等均提示存在感染。

綜上所述，脊柱椎弓根螺釘復位內固定術后患者醫院感染病原菌主要是革蘭陽性菌，聯合免疫球蛋白能夠縮短抗菌藥物使用時間和住院時間，提高臨床療效，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-11-06 本文編輯：蘇 暢）