鼻內鏡聯合下鼻道開窗雙徑路治療上頜竇難治性病變的效果

鄭力維 周浩

[摘要] 目的 分析鼻內鏡聯合下鼻道開窗雙徑路治療上頜竇難治性病變的效果。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年5月四川省宜賓市第二人民醫院收治的102例（115側）上頜竇難治性病變患者的臨床資料，患者術前均行鼻竇冠狀位及水平位CT、鼻內鏡檢查，且經術后病理檢查明確診斷。根據手術方式不同，將患者分為觀察組和對照組。觀察組52例患者采用鼻內鏡聯合下鼻道開窗雙徑路手術，對照組50例采用傳統的單純鼻內鏡手術治療。術后隨訪觀察并比較兩種術式的治療效果及預后情況。 結果 兩組患者性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。觀察組總有效率為100.0%，對照組總有效率為84.0%，差異有統計學意義（P < 0.05）。所有患者術后均隨訪5個月～1年，觀察組患者術后復查CT，未見原發部位病變復發，竇腔黏膜均未出現纖維化，術腔清理干凈、無腫脹及膿性分泌物，上頜竇均自然開口，且通暢，創面愈合良好；對照組患者術后復查CT，5例患者出現病變在原手術部位復發，竇腔黏膜出現纖維化表現。 結論 鼻內鏡聯合下鼻道開窗雙徑路治療上頜竇難治性病變可徹底清除病變，復發率低，療效肯定，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 鼻內鏡；下鼻道開窗；上頜竇；難治性病變

[中圖分類號] R765.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0131-04

Effect of nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus in the treatment of maxillary sinus refractory disease

ZHENG Liwei1 ZHOU Hao2▲

1.Department of Ear-Nose-Throat， the Second People′s Hospital of Yibin City， Sichuan Province， Yibin 644000， China； 2.Department of Medicine and Teaching， the Second People′s Hospital of Yibin City， Sichuan Province， Yibin 644000， China

[Abstract] Objective To analyze effect of nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus in the treatment of maxillary sinus refractory disease. Methods Clinical data of 102 cases （115 sides） of patients with the refractory maxillary sinus lesions treated in the Second People′s Hospital of Yibin City in Sichuan Province from January 2013 to May 2015 were retrospectively analyzed， all patients were given the detection of preoperative CT at the level of coronary sinus and nasal endoscopic examination， and were diagnosed by the postoperative pathologic. According to different way of operation， patients were divided into observation group and control group. 52 cases of observation group were treated by nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus， 50 cases of control group were given traditional pure nasal endoscopic surgery. Postoperative followed up on a regular basis， the therapeutic effect and prognosis of two kinds of operative methods were observed and compared. Results There were no statistically significant differences in gender， average age， disease types of patients between two groups （P > 0.05）. Total effective rate in observation group was 100.0%， total effective rate in control group was 84.0%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. All patients were followed up for 5 months to 1 year postoperatively， patients of two groups were given postoperative CT checking again， patients of observation group had no recurrence in primary lesions， sinus mucosa had not been appeared fibrosis， cavity clean， no swelling and purulent secretion， maxillary sinus were natural openings， and unobstructed， the wound healed well. In control group， 5 cases with pathological changes in original surgical site， sinus mucosa appeared fibrosis change. Conclusion Nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus in the treatment of maxillary sinus refractory disease can eradicate refractory maxillary sinus disease， recurrence rate is low， curative effect is definite， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Nasal endoscope； Fenestration operation of inferior meatus； Maxillary sinus； Refractory disease

隨著微創技術的發展，鼻內鏡技術已被臨床廣泛運用，鼻內鏡技術也因此得了極大發展，其在鼻竇炎的治療中代替了傳統陸氏手術進路的上頜竇根治術，成為最主要的治療手段[1]。但對于某些難治性上頜竇病變，如非侵襲性真菌性上頜竇炎、上頜竇壞死性息肉合并黏膜膿囊腫、慢性化膿性上頜竇炎及其復發病變，僅在鼻內鏡下擴大上頜竇自然開口并不能很好地探查病變，因此無法徹底根除病變，有時需要聯合下鼻道開窗才能取得良好的根治效果，因此，對于上頜竇難治性病變，四川省宜賓市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）耳鼻喉科采用鼻內鏡下擴大上頜竇自然開口同時聯合下鼻道開窗雙徑路治療，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2015年5月我院收治的102例（115側）上頜竇難治性病變患者的臨床資料，其中男49例，女53例；年齡42～75歲，平均（53.22±10.43）歲；病程3個月～20年，平均（8.12±1.57）年；病變部位：單側89例（左側56例、右側33例），雙側13例。所有患者術前均行鼻竇冠狀位及水平位CT、鼻內鏡檢查，且經術后病理檢查明確診斷。其中，上頜竇壞死性息肉合并黏膜膿囊腫13例（13側）；慢性化膿性上頜竇炎13例（13側）；復發性上頜竇息肉3例（3側）；非侵襲性真菌性上頜竇炎49例（57側）；上頜竇囊腫4例（4側）；上頜竇壞死性息肉合并黏膜膿囊腫2例（2側）；中鼻道自然口開放后復發上頜竇炎18例（23側），其中真菌性上頜竇炎術后復發8例（11側），慢性化膿性上頜竇炎術后復發10例（12側）。患者主要臨床表現有鼻塞、流膿涕、頭痛、涕中帶血、鼻腔分泌物異味、面部不適等癥狀。根據手術方式不同，將患者分為觀察組和對照組，對照組50例，觀察組52例。觀察組采用鼻內鏡聯合下鼻道開窗雙徑路手術，對照組采用單純鼻內鏡手術治療。本研究中所有患者對病情及治療方式均知情同意且簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組進行常規術前準備，行單純功能性鼻內鏡下病灶清除術。①術前處理：術前3 d，給予患者抗生素聯合地塞米松3 mg靜脈滴注，以減少黏膜水腫，預防感染；術前30 min，肌內注射非那根20 mg，哌替啶45 mg，以緩解患者緊張情緒。②麻醉方法：患者取仰臥位，常規鋪消毒巾，1%丁卡因及0.1%腎上腺素棉片涂抹于鼻腔黏膜表面進行表面麻醉，每5～10分鐘換1次，麻醉3次。③鼻內鏡手術：采用德國Storz鼻內鏡下單純從中鼻道擴大自然開口徑路，中鼻甲異常者行中鼻甲成形術，可充分暴露中鼻道及鼻道；內鏡下完整切除鉤突，開放篩泡，清除篩竇或額竇內病變組織，將上頜竇自然竇口擴大至1.0 cm×1.5 cm，清理上頜竇腔內病變，切除病變后并用生理鹽水反復沖洗，病變切除部位及分泌物送病理檢查。④術后治療：常規使用抗生素5 d預防感染，變應性真菌性鼻-鼻竇炎術后需給予針對性的藥物治療，真菌球形鼻-鼻竇炎不必給予抗真菌藥物治療。⑤術后隨訪：患者出院后每2周復查鼻內鏡并沖洗上頜竇腔1次；3個月后每隔1個月復查1次，半年后每隔3個月復查1次。

觀察組采用德國Storz鼻內鏡下擴大上頜竇自然開口聯合下鼻道開窗雙徑路治療。①術前處理：同對照組。②麻醉方法：患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，1%丁卡因及0.1%腎上腺素棉片涂抹于鼻腔黏膜表面進行表面麻醉，每5～10分鐘換1次，麻醉3次，2%利多卡因20 mL及0.1%腎上腺素5～6滴行鉤突、鼻丘浸潤麻醉和蝶腭神經阻滯麻醉。③鼻內鏡手術：同對照組。④下鼻道開窗術：用血管鉗將下鼻甲向內上方彎曲，充分暴露下鼻甲外側壁，用圓鑿在距離下鼻甲前端1.0～1.5 cm處垂直鑿開骨壁，去除骨片及相應部位的下鼻道黏膜，進入上頜竇，使用骨刮匙擴大開窗，窗口大小1.0 cm×1.0 cm，霉菌患者可適當擴大，將0°、30°、45°、70°不同角度鼻內鏡插入竇腔，直視下徹底清理其前下壁、內側壁、前壁與底壁交界等死角處的病變組織，并將取出的病變組織送病理檢查；根據患者病情，糾正鼻腔局部病變，恢復正常解剖結構，如鼻中隔矯正術、下鼻甲成形術、鼻息肉樣變切除術等，以建立良好的鼻腔通氣引流；手術完成，術爾泰反復沖洗手術切口，術腔充分止血，鼻腔填塞膨脹海綿、凡士林紗條充分止血，48 h后取出填塞物。⑤術后治療：同對照組。⑥術后隨訪：同對照組。

1.3 療效評價標準

①治愈：鼻塞、流膿涕、頭痛等臨床癥狀消失，鼻內鏡檢查竇口開放良好，鼻腔結構恢復正常，通氣功能大部分恢復，術腔黏膜無水腫，無膿性分泌物；②好轉：鼻塞、流膿涕、頭痛等臨床癥狀明顯改善，通氣功能恢復較好，鼻內鏡下見術腔黏膜部分區域水腫，肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物；③無效：鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀無改善，鼻內鏡下見病灶存在，術腔粘連，竇口狹窄或閉塞，有膿性分泌物，需要進行二次手術[2]。總有效=治愈+好轉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組隨訪情況比較

所有患者術后均隨訪5個月～1年，觀察組患者術后復查CT，未見原發部位病變復發，竇腔黏膜均未出現纖維化，術腔清理干凈、無腫脹及膿性分泌物，上頜竇均自然開口，且通暢，創面愈合良好。對照組患者術后復查CT，5例患者出現病變在原手術部位復發，竇腔黏膜出現纖維化表現。

3 討論

隨著內鏡技術在鼻外科中的廣泛應用，鼻內鏡手術已基本取代了傳統的上頜竇根治術。臨床中常發現，雖然鼻內鏡下檢查發現上頜竇自然口均開放良好，但上頜竇腔仍被大量膿性、黏稠的分泌物填充，即使進行鼻內鏡下上頜竇自然口擴大手術，上頜竇內分泌物仍然不能徹底從自然口清除干凈，從而引起手術開放后的上頜竇自然口反復炎性增生、滲出，出現鼻塞、流膿涕、頭痛等一系列臨床癥狀。因此為了充分發揮內鏡的作用，充分利用其在鼻外科的優勢，有必要對上頜竇的解剖結構及結構功能進行充分了解。上頜竇是一個底朝上的椎體，由上壁、下壁、前壁、后外側壁、內側壁5個壁組成，且上頜竇的竇腔較大，且竇口位置偏高，通常可有多個隱窩，對于病變范圍較廣的患者，僅使用內鏡很難觀察到每個角落，尤其病變較為嚴重的患者，如上頜竇難治性病變（非侵襲性真菌性上頜竇炎、上頜竇壞死性息肉合并黏膜膿囊腫、慢性化膿性上頜竇炎、復發性上頜竇息肉、中鼻道自然口開放后復發上頜竇炎等等），病灶清除將更為困難。正常情況下，上頜竇內側復層柱狀纖毛上皮具有清潔作用，然而由于分泌物的長期存在，極可能導致疾病復發，長期的炎癥刺激也可能破壞正常的鼻竇內正常組織，并且使纖毛清潔作用消失。同時囊性病變和息肉樣改變也極有可能改變上頜竇的解剖結構，因此傳統的鼻內鏡下通過上頜竇自然開口并不能很好地探查病變[3-6]。非侵襲性真菌性上頜竇炎為最常見的難治性上頜竇病變，也為本研究中的主要病變類型，考慮其發病機制為：①濫用抗生素，導致正常菌群遭到破壞，局部真菌生長繁殖；②慢性代謝性疾病或免疫功能障礙導致機體抵抗力降低；③局部竇口鼻道復合體的病變及解剖異常，為真菌繁殖提供有利條件；④居住環境陰暗潮濕，易于真菌生長[7]。

傳統陸氏手術進路的上頜竇根治術是上頜竇手術的規范化術式，但創傷較大[8]，對患者造成極大的痛苦，隨著醫療水平不斷提高，人們的微創意識也逐漸增強。為此，上頜竇前壁入路的使用逐漸減少，而鼻內鏡下上頜竇內側壁入路逐漸成為臨床首選[9]。上頜竇病變大多數可通過鼻內鏡下上頜竇自然開口的開放得到治愈[10-14]，且研究發現，下鼻道開窗便于清理上頜竇前下壁及內側壁病變，建立中鼻道和下鼻道良好引流，術后恢復快[15-18]。應麗韞等[19]報道，鼻內鏡下鼻腔外側壁切開入路治療難治性復發性上頜竇良性病變能夠徹底切除上頜竇病灶，并為經上頜竇進入眶底和翼腭窩的手術等提供一種新的微創入路和方法。許偉民等[20]采用與鼻內鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術相同的方法，在鼻內鏡輔助下采用淚前隱窩入路治療30例不同類型的難治性上頜竇病變，該入路可避免視野死角，充分暴露上頜竇各壁，實現了病灶的徹底清除。

為了尋找更好的入路，我院耳鼻喉科對52例頜竇難治性病變患者進行了鼻內鏡聯合下鼻道開窗雙徑路手術治療，術中采用血管鉗將下鼻甲向內上方彎曲，充分暴露下鼻甲外側壁，同時用圓鑿在距離下鼻甲前端1.0～1.5 cm處垂直鑿開骨壁，去除骨片及相應部位的下鼻道黏膜，進入上頜竇后使用骨刮匙擴大開窗，然后用0°、30°、45°、70°不同角度鼻內鏡插入竇腔，因此可在直視下徹底清理前下壁、內側壁、前壁與底壁交界等死角處的病變組織，該術式取得了較好的臨床療效，將其與進行傳統鼻內鏡手術的50患者進行比較，結果發現，鼻內鏡聯合下鼻道開窗雙徑路手術的總有效率為100.0%，而傳統鼻內鏡手術的總有效率為84.0%，差異有統計學意義。術后復查CT，觀察組未見原發部位病變復發，竇腔黏膜均未出現纖維化，術腔清理干凈、無腫脹及膿性分泌物，上頜竇均自然開口，且通暢，創面愈合良好；對照組中5例患者出現病變在原手術部位復發，竇腔黏膜出現纖維化表現，由此可見，治療效果及復發與術中病灶清除程度相關。盡管如此，術式的選擇應因人而異，根據患者病情選擇合理的治療方式。有研究者指出，合理選擇鼻內鏡手術徑路對特殊類型上頜竇良性病變的有效治療至關重要，而手術徑路的選擇主要取決于病變范圍，所以準確判斷病變范圍極為重要[21-22]。目前主要通過鼻內鏡、CT檢查判斷病情，并進行初步診斷，但手術方式的選擇則需要根據術中探查結合術前檢查情況選擇手術徑路。通過術中充分暴露病變，徹底切除病變組織，術后還需定期隨訪，及時發現復發病變[23-24]。

綜上所述，鼻內鏡聯合下鼻道開窗雙徑路治療上頜竇難治性病變可徹底清除病變，治愈率高、復發率低，療效肯定，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 劉鵬，李士新，孫德義，等.鼻內鏡下鼻腔外側壁切開治療復發性廣泛性上頜竇良性病變[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（20）：944-946.

[2] 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.內窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997，海口）[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

[3] 賀永剛.鼻內鏡下中下鼻道聯合開窗術治療真菌球型上頜竇炎90例[J].大理學院學報，2011，10（12）：73-74.

[4] 周世平，吳國英，龔健古，等.鼻內鏡下上頜竇裂孔的應用解剖研究[J].中國醫藥導報，2014，11（27）：155-158.

[5] 耿佳靖，袁梁，朱敏，等.真菌性鼻竇炎的臨床特點與菌群分析[J].中國醫藥導報，2015，12（31）：128-130.

[6] 董明，徐帥，何曉霞，等.鼻內鏡手術聯合下鼻道開窗治療慢性上頜竇炎的選擇與療效[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17（2）：102，106.

[7] 劉宇，趙保曄，張麗娟，等.經鼻內鏡中下鼻道聯合開窗治療非侵襲性真菌性上頜竇炎[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2011，19（3）：174-175.

[8] 李毅.鼻內鏡下中下鼻道聯合開窗治療非侵襲性真菌性上頜竇炎療效觀察[J].中國保健營養，2012，22（11）：4328.

[9] 李春雷，郭洪源.鼻內鏡加柯-陸氏手術治療鼻腔、鼻腔外側壁與上頜竇復雜性病變的臨床觀察[J].貴州醫藥，2011，35（3）：228-230.

[10] 吳蔚.鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎的臨床研究[J].中國醫藥科學，2014，4（8）：167-168，190.

[11] 劉亞軍.鼻內鏡手術聯合下鼻道開窗雙徑路治療上頜竇難治性病變的臨床療效回顧性分析[J].中國醫藥指南，2015，13（13）：118.

[12] 莊申法，許為青，孫敬武，等.鼻內鏡手術聯合下鼻道開窗雙徑路治療上頜竇難治性病變[J].安徽醫藥，2011，15（12）：1524-1525.

[13] 牟珊，張勤修，劉志慶，等.鼻內鏡下中下鼻道聯合開窗治療難治性上頜竇炎76例分析[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（1）：37-39，11.

[14] 張翔.鼻內鏡下手術治療慢性鼻-鼻竇炎的效果及生存質量調查[J].中國當代醫藥，2014，21（81）：43-44.

[15] 徐靜，傅寅，潘秋蘭，等.鼻內鏡中下鼻道聯合徑路手術治療真菌性上頜竇炎42例臨床觀察[J].中國鄉村醫藥，2014，21（10）：37-38.

[16] 沈子鴻，趙鵬，王文清，等.3種手術入路治療上頜竇真菌性鼻竇炎72例的臨床分析[J].醫學信息，2014，28（5）：486.

[17] 唐國恩.鼻內鏡下不同開窗方式治療慢性上頜竇炎的療效觀察[J].中國醫師進修雜志，2013，36（27）：67-69.

[18] 周振勁.鼻竇內窺鏡手術治療真菌性鼻-鼻竇炎43例[J].廣東醫學院學報，2007，25（4）：467-468.

[19] 應麗韞，趙長青.鼻內鏡下鼻腔外側壁切開入路治療難治性復發性上頜竇良性病變[J].第二軍醫大學學報，2009， 30（5）：561-564.

[20] 許偉民，許戈，李艷妮，等.鼻內鏡輔助下淚前隱窩入路手術治療難治性上頜竇病變30例報告[J].湖北科技學院學報：醫學版，2013，27（1）：42-44.

[21] 焦雪芹，張利平.鼻內鏡下治療鼻竇炎合并鼻息肉的臨床療效研究[J].中國現代醫生，2014，52（1）：133-134，137.

[22] 蔣敏.鼻內鏡治療鼻竇炎合并鼻息肉的療效及其對患者嗅覺的影響[J].中國現代醫生，2015，53（3）：87-88，91.

[23] 張曉英.特殊類型上頜竇良性病變鼻內鏡手術體會[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2012，20（4）：299-300，307.

[24] 和利源.經鼻內鏡中、下鼻道聯合開窗手術治療204例非侵襲性真菌性上頜炎臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（13）：1951-1952.

（收稿日期：2015-11-19 本文編輯：李亞聰）