曲安奈德聯合得寶松注射治療瘢痕疙瘩的效果

宗憲磊 宋國棟 都樂 靳小雷

[摘要] 目的 探討曲安奈德聯合得寶松注射治療瘢痕疙瘩的效果。 方法 選取2013年5月～2014年12月中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院收治的瘢痕疙瘩患者150例，所有患者隨機分為曲安奈德組、得寶松組和曲安奈德聯合得寶松組，每組各50例。觀察三組患者的臨床療效、不良反應及復發率。 結果 曲安奈德聯合得寶松組患者總有效率為94.00%，明顯高于曲安奈德組的70.00%，得寶松組的72.00%，差異有統計學意義（P < 0.05）。曲安奈德聯合得寶松組患者的不良反應發生率為6.00%，明顯低于曲安奈德組的14.00%及得寶松組的16.00%，差異有統計學意義（P < 0.05）。曲安奈德聯合得寶松組患者6、12個月復發率明顯低于曲安奈德組和得寶松組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 曲安奈德聯合得寶松注射治療瘢痕疙瘩的臨床效果顯著，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 曲安奈德；得寶松；瘢痕疙瘩；抑制；復發

[中圖分類號] R619+.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0157-04

Effect of injection of Triamcinolone acetonide combined with Diprospan on the treatment of keloid

ZONG Xianlei SONG Guodong DU Le JIN Xiaolei▲

Sixteen Department of Plastic Surgery， Plastic Surgery Hospital of Beijing Union Medical College， Chinese Academy Medical Sciences， Beijing 100144， China

[Abstract] Objective To explore the effect of injection of triamcinolone acetonide and Diprospan on the treatment of keloid. Methods From May 2013 to December 2014， 150 keloid patients in Plastic Surgery Hospital of Beijing Union Medical Collge were selected and randomly divided into the triamcinolone acetonide group， the Diprospan group and the group of triamcinolone acetonide combined with Diprospan， with 50 cases in each group. The clinical effect， adverse reaction and the recurrence rate of the three groups were observed. Results The effective rate of the group of Triamcinolone acetonide combined with Diprospan was 94.00%， which was significantly higher than that of triamcinolone acetonide group with 70.00%， and Diprospan group with 72.00%. There were significant differences （P < 0.05）. In the group of Triamcinolone acetonide combined with Diprospan， the incidence of adverse reactions was 6.00%， significantly lower than that of triamcinolone acetonide group with 14.00% and Diprospan group with 16.00%. There were significant differences （P < 0.05）. For 6 and 12 months， the recurrence rate of the group of Triamcinolone acetonide combined with Diprospan was significantly lower than that of triamcinolone acetonide group and Diprospan group. There were significant differences （P < 0.05）. Conclusion There is good clinical curative effect of injection Triamcinolone acetonide combined with Diprospan on the treatment of keloid， which is worthy of clinical application.

[Key words] Triamcinolone acetonide； Diprospan； Keloid； Inhibition； Recurrence

瘢痕疙瘩是一種傷口過度愈合所致的異常瘢痕，超出原傷口的界限， 以過剩膠原沉積為特征。瘢痕疙瘩具有發病率高、容易復發、治療困難等特點。瘢痕疙瘩的常規治療方法有藥物注射治療、a手術切除治療、激光治療、放射療法、冷凍療法、外用藥物治療等。其中，藥物注射治療療效明確、安全性好、恢復較快、費用較低，患者的依從性較好，在瘢痕疙瘩治療領域具有廣泛的應用和重要的意義。藥物注射治療瘢痕疙瘩的機制主要有兩個方面：①抑制成纖維細胞的增殖， 使成纖維細胞的膠原合成減少；②促進膠原降解，從而減少瘢痕疙瘩中膠原的沉積[1-3]。本研究擬探討曲安奈德聯合得寶松注射治療瘢痕疙瘩的效果，希望借助藥物之間的協同作用增強治療效果，降低藥物的不良反應，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2014年12月中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院收治的瘢痕疙瘩患者150例，其中男85例，女65例，年齡20～75歲，平均（40.21±7.07）歲。所有患者隨機分為曲安奈德組、得寶松組和曲安奈德聯合得寶松組，每組各50例。本研究經醫院倫理委員會批準，參與研究者知情同意。三組患者的年齡、性別、病程等比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較（x±s）

1.2 診斷標準

瘢痕呈現瘤樣增生局限性隆起斑塊，皮損充血、潮紅，且自覺瘙癢刺痛不適；其皮損超過原來損傷范圍，向患者正常皮膚侵犯；病程在9個月之上仍然沒有自發消退現象等；有手術切除史且復發者。符合上述第一點以及其他三點任何一點均屬于瘢痕疙瘩。

1.3 治療分組和治療方法

曲安奈德組：采用曲安奈德注射液（昆明積大制藥有限公司，國藥準字H53021604，規格1 mL：40 mg）和2%利多卡因注射液（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H11022295）根據1∶1比例配制成混合液。在對患者皮損部位進行消毒后，從瘢痕邊緣和周圍皮面平行處進針，進行分點注射，點距為1 cm，每點注射0.1 mL混合液，浸潤范圍直徑為0.5 cm，直至皮損發白為止，最后使用無菌紗布包扎。

得寶松組：采用得寶松復方倍他米松注射液（Schering-Plough Labo N.V.，國藥準字J20682000）和2%利多卡因注射液按照1∶1體積比例配制成混合液。注射方法同上。

曲安奈德聯合得寶松組：采用曲安奈德注射液及得寶松復方倍他米松注射液和2%利多卡因注射液按照1∶1∶2體積比例配制成混合液。注射方法同上。

1.4 療效標準

按蔡景龍、張宗學編著的《現代瘢痕治療學》 3 級分類法進行判斷：痊愈為疼痛、瘙癢消失，瘢痕完全軟化、變平，觸之柔軟，無硬結或索條狀痕，治愈后12個月未見復發； 顯效為痛、癢等癥狀消失或基本消失，60%～70%的瘢痕有軟化、變平或瘢痕疙瘩由重度轉為中度或輕度，治愈后12個月未見復發；無效為痛、癢等癥狀減輕或無變化，瘢痕質地、大小無變化或變化輕微，或曾經達到臨床治愈的標準，療程結束后12個月又復發。總有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100.00%。

1.5 觀察指標

觀察治療后不良反應情況。所有患者隨訪12個月，觀察6、12個月復發率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件，用均數±標準差（x±s）表示計量資料，采用t檢驗，用χ2檢驗對計數資料進行比較，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較

曲安奈德聯合得寶松組患者總有效率為94.00%，明顯高于曲安奈德組的70.00%，得寶松組的72.00%，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組患者不良反應發生率比較

曲安奈德聯合得寶松組患者的不良反應發生率為6.00%，明顯低于曲安奈德組的14.00%及得寶松組的16.00%，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

表3 三組患者不良反應發生率比較[n（%）]

2.3 三組患者6、12個月復發率比較

曲安奈德聯合得寶松組患者6個月的復發率為40%，明顯低于曲安奈德組（80%）及得寶松組（78%），差異有統計學意義（P < 0.05）。曲安奈德聯合得寶松組患者12個月的復發率為50%，明顯低于曲安奈德組（90%）及得寶松組（84%），差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 胸部瘢痕疙瘩注射前后

治療前：手術后瘢痕增生3年，超過原瘢痕范圍，無自行消退，伴有瘙癢刺痛不適。瘢痕凸起于皮膚表面約0.4 cm，色紅質硬，皮膚完整無破損。見圖1。治療后6個月：患者無明顯不良反應，瘢痕萎縮變平，瘙癢刺痛不適等癥狀明顯減輕。瘢痕凸起于皮膚表面約0.2 cm，瘢痕紅色逐漸消退，色深質略硬，皮膚完整無破損。見圖2。

圖1 胸部瘢痕疙瘩注射前

圖2 胸部瘢痕疙瘩注射后

3 討論

Mancini和 Peacock稱局限于病損區的瘢痕為增生性瘢痕，而超出病損區的瘢痕則稱為瘢痕疙瘩（Keloid）。瘢痕疙瘩的特點是具有持續性強大的增生力，無自行消退，任何治療后均有復發的可能，是一種特殊的瘢痕[4]。瘢痕疙瘩的發生經常與皮膚損傷的輕重程度無明顯關系，常見的誘發因素有痤瘡、感染、手術、外傷、蚊蟲叮咬，預防接種等，部分患者無明確誘因。瘢痕疙瘩具有一定的腫瘤學特性，部分患者具有明確的家族史和遺傳病史[2]。

目前瘢痕疙瘩的發病機制尚不十分清楚，瘢痕疙瘩組織內具有大量膠原和基質沉積，較粗的膠原纖維束呈現出旋渦狀不規則排列，纖維母細胞出現分裂現象，并且不能夠自行退化。瘢痕愈合的過程伴隨著血管的生成，從創傷的早期炎癥反應階段開始，到肉芽形成、機體組織的重建和最后階段瘢痕的形成，血管內皮細胞都起到了重要的作用，故而創傷后異常的血管反應或許是導致愈合結果不同的重要原因之一。瘢痕增生的程度與瘢痕組織中微血管的密度有關，發現能夠大量表達膠原基因的成纖維細胞多數聚集在瘢痕疙瘩組織中的微血管周圍。瘢痕疙瘩是身體對損傷的病理性反應。而傷口愈合過程中的任何中斷或延長可能會導致更大的瘢痕，所以，改變愈合過程有可能獲得更好的結果[5-6]。

瘢痕疙瘩患者因為存在癢痛不適，影響外觀，嚴重影響了他們的生活質量，具有迫切的治療需求。目前瘢痕疙瘩的治療方法比較多，比如：手術治療聯合術后放射治療、放射性敷貼治療、藥物注射治療、外用藥物治療等。因為瘢痕疙瘩手術切除后很容易出現復發，并且病損區的范圍相比于術前會更大，即使結合術后放射治療，術后仍有一定比例的復發率。因此，很大比例的瘢痕疙瘩更適合采取非手術治療，而非手術治療通常采用藥物注射治療[7-8]，經常采用的藥物有皮質類固醇類藥物、抗腫瘤類藥物等，聯合應用多種藥物經常能夠獲得較好的效果[9-10]。

曲安奈德是一種作用較強的中長效皮質類固醇制劑，常用于瘢痕皮損內注射治療[11-12]。曲安奈德是目前臨床上治療瘢痕疙瘩的首選藥物，主要是應用其強大的抑制炎癥反應能力和抑制瘢痕組織成纖維細胞增殖的作用，可減輕非感染性和感染性炎癥早期的組織充血、細胞反應及液體滲出等癥狀，并抑制組織愈合過程中肉芽組織的形成以及瘢痕過度生長[13-15]。目前關于曲安奈德的濃度與瘢痕增生的關系仍不十分清楚，臨床應用曲安奈德進行瘢痕內注射治療瘢痕用藥濃度隨意性較大，沒有統一的認識。曲安奈德濃度太低，達不到治療效果；濃度太高，易造成局部藥物長期滯留，形成白癍，皮膚萎縮，色素沉著或減退，毛細血管擴張，壞死，潰瘍和皮質醇增多癥等并發癥[16-17]。曲安奈德的主要藥理作用歸納為：①抗炎和抑制瘢痕組織增生作用：可使感染性和非感染性炎癥早期的組織充血、液體滲出及細胞反應減輕，并抑制后期的肉芽組織形成和瘢痕過度生長。②抗過敏作用：減少肥大細胞組織胺、5-羥色胺及其他活性物質的形成和釋放，從而減輕組織的充血、水腫和滲出，使皮疹、平滑肌痙攣（哮喘、腹痛等）及組織細胞損害得以緩解；抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，破壞具有免疫活性的淋巴細胞，減輕或抑制器官移植反應。③抗毒作用：對抗細菌內毒素，穩定溶酶體膜，減少致熱原的釋放，減輕發熱及中毒反應。但是，筆者在瘢痕疙瘩的注射治療中發現單獨大劑量注射曲安奈德雖然能夠使瘢痕疙瘩萎縮，并減輕癢痛不適等癥狀，但是治療后的瘢痕疙瘩穩定性較差，容易復發，并且存在月經紊亂、肥胖、痤瘡等不良反應發生[18-19]。

得寶松注射液是超強效的糖皮質激素，是由具有高度溶解性倍他米松磷酸鈉和具有低度溶解性的二丙酸倍他米松構成的復合制劑，前者能被很快吸收，迅速起效，后者吸收緩慢，維持療效，從而具有更強、更持久的抗炎、抗過敏的作用。得寶松可維持4周，每月僅需用藥1次，因用藥間隔延長，減少了藥物的用量，從而降低了副作用的發生。單純應用得寶松也存在復發率高、不良反應明顯的問題[20-22]。聯合應用曲安奈德和得寶松，希望能夠降低每種藥物的用量，降低藥物的不良反應，并使兩種藥物的作用互相協同，希望能夠獲得較好的治療效果。

在本研究中，聯合應用曲安奈德和得寶松注射液進行瘢痕疙瘩注射治療，獲得良好的治療效果。①曲安奈德聯合得寶松組患者的總有效率明顯高于曲安奈德組和得寶松組；②曲安奈德聯合得寶松組患者治療后，瘢痕疙瘩的治療效果更穩定，效果更持久，6個月和12個月時的復發率明顯降低；③曲安奈德聯合得寶松組患者的不良反應發生率明顯降低。因此，多種藥物聯合應用，藥物間協同作用，能夠增強治療效果，又能夠降低單種藥物的使用總量，降低藥物的不良反應。綜上所述，曲安奈德聯合得寶松注射治療能夠顯著增強瘢痕疙瘩的治療效果，增強瘢痕疙瘩治療后的穩定性，有效地抑制了瘢痕疙瘩的復發，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-11-15 本文編輯：趙魯楓）