食管癌術后早期腸內營養聯合腸外營養與全腸

龍曉靜 孫德強 曾英 等

[摘要] 目的 探討早期腸內營養（EEN）聯合腸外營養（PN）與全腸外營養（TPN）支持對食管癌患者臨床療效、不良反應的差異。 方法 選取廣西中醫藥大學第一附屬醫院2011年2月～2013年10月收治的80例食管癌患者為研究對象，患者均成功行食管癌切除管狀胃代食管術，按照隨機數字表法為EEN+PN組和TPN組，每組各40例。TPN組術后行TPN支持治療，EEN+PN組術后行早期給予EEN聯合PN支持。觀察患者肛門排氣時間、排便時間、術后住院時間、住院費用等情況。并于術前、術后3、7 d進行生化指標檢測；同時記錄患者住院期間的不良反應及并發癥，比較兩種方案的療效。 結果 ①術后3 d兩組患者各指標均有不同程度的降低，術后7 d又有回升；組內比較，EEN+PN組除免疫球蛋白A（IgA），其他指標治療前后差異有統計學意義（P < 0.05）；TPN組除免疫球蛋白M（IgM）和IgA，其他指標治療前后差異有統計學意義（P < 0.05）。組間比較，術后EEN+PN組淋巴細胞計數（LYM）、前白蛋白（PAB）、免疫球蛋白G（IgG）、IgM改善程度顯著優于TPN組，差異有統計學意義（P < 0.05），血清白蛋白（ALB）和IgA差異無統計學意義（P > 0.05）。②術后EEN+PN組患者肛門排氣時間、排便時間、住院時間均較TPN組明顯縮短，營養支持費用也顯著少于TPN組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。③EEN+PN組并發癥發生率為10.0%，TPN組并發癥發生率為17.5%，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 食管癌患者術后早期腸內營養聯合腸外營養與全腸外營養支持相比，前者有利于患者恢復腸道功能和免疫功能，縮短住院時間，而且價格低廉，值得推廣應用。

[關鍵詞] 早期腸內營養；全腸外營養；食管癌

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（b）-0126-04

Effect comparison of combined application of enteral nutrition and parenteral nutrition with TPN in patients after esophageal cancer surgery

LONG Xiaojing1 SUN Deqiang2 ZENG Ying1 WEN Xiuyu1 JIANG Tao1

1.Department of Nutriology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medicine University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530023， China； 2.Clinical Nutrition Research Institute， People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China

[Abstract] Objective To compare the clinical value of the combined application of early enteral nutrition （EEN） and parenteral nutrition （PN） with total parenteral nutrition （TPN） in esophageal cancer patients undergoing radical resection. Methods From February 2011 to October 2013， in the First Affiliated Hospital of Guangxi traditional Chinese Medicine University， 80 patients with esophageal cancer surgery were selected as objects in this study， accoding to random number table， they were divided into EEN+PN group and TPN group， with 40 cases in each group. Patients in TPN group were given TPN， patients in EEN+PN group were given EEN and PN. The anal exhaust time， defecation time， postoperative hospital stay， hospitalization expenses were observed， the biochemical parameters and serum immune globulin were detected before and after operation， the adverse reactions and complications were recorded， effect of two schemes were compared. Results ①After the surgery 3 d， the indexes of patients in two groups decreased， and after the surgery 7 d， indexes recovered. In EEN+PN group， the indexes except IgA before and after the surgery were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）； in TPN group， except IgM and IgA， the indexes before and after the surgery were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. LYM， PAB， IgG， IgM in EEN+PN group was significantly better than those in TPN group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， ALB and IgA in two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. ②The anal exhaust time， defecation time， hospitalization time of EEN+PN group were significantly shorter than those in the TPN group， and the nutritional support was also significantly less than that of the TPN group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ③The complication rate of EEN+PN group was 10%， while TPN group was 17.5%， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The combined application of EEN+PN compares with TPN in esophageal cancer patients undergoing radical resection， EEN+PN benefits to patients with intestinal function recovery， shorten the hospitalization time， and it is lower price， it is worth a wide application.

[Key words] Early enteral nutrition； Total parenteral nutrition； Esophageal cancer

食管癌患者術后往往會出現不同程度的營養不良，對患者的免疫功能、并發癥、傷口愈合有直接影響[1]。因此，術后營養支持對維持患者術后正常生理功能及減少并發癥有重要意義。術后營養支持包括腸內營養（EN）和腸外營養（PN）兩種方式，腸外營養被公認為食管外科營養的標準方式，對食管癌患者的營養支持有重要作用[2]。但是，長期大量的腸外營養對腸黏膜的結構和功能有一定損傷，易引起腸道菌群失調[3-4]。腸內營養因符合人體正常生理途徑而逐漸受到臨床醫生的重視，具有諸多優點。本文研究了早期腸內營養（EEN）聯合腸外營養的臨床療效，并與全腸外營養（TPN）進行了對比，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西中醫藥大學第一附屬醫院2011年2月～2013年10月收治的80例食管癌患者為研究對象，按照隨機數字表法分為EEN+PN組和TPN組。EEN+PN組40例，其中男22例，女18例，平均年齡為（56.7±10.8）歲，平均體重為（61.4±7.7）kg；TPN組40例，其中男20例，女20例，平均年齡為（54.2±8.6）歲，平均體重為（59.5±9.2）kg。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①確診為食管癌，且成功行食管癌切除術；②術前未進行放療、化療；③無代謝性疾病。排除標準：①術前患肝、腎等臟器功能性衰竭者；②低蛋白血癥者；③嚴重精神疾患者。

1.2 方法

TPN組術后行全腸外營養支持治療，EEN+PN組術后早期給予腸內營養支持。所有患者均于術后第1天靜脈滴注20%血清白蛋白（ALB） 100mL，以后每天僅當患者ALB低于30 g/L時再行補充，同時酌情給予500 mL平衡鹽溶液；術后第2天開始根據患者體力情況下床活動。觀察患者肛門排氣時間、排便時間、術后住院時間、住院費用等情況。并于術前、術后3、7 d取靜脈血進行生化和免疫指標檢測，包括淋巴細胞計數（LYM）、ALB、前白蛋白（PAB）、免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白A（IgA） 免疫球蛋白M（IgM）；上述指標采用ELISA法測定同時記錄患者住院期間的不良反應及并發癥，比較兩種方案的療效。

1.2.1 EEN+PN組 術后經鼻空腸營養管輸入營養液，熱量、氮量、維生素、微量元素等不足部分靜脈補充。熱量供給為25 kcal/（kg·d），氮量為0.2 g/（kg·d）。腸內營養制劑選用短肽型、整蛋白型或勻漿膳及配合使用乳清蛋白粉、維生素、膳食纖維、微量元素等組件膳。于術后16 h左右開始經營養管輸入生理鹽水或米湯200～500 mL，第2天根據患者耐受情況，選用合適的腸內營養制劑，用泵持續泵入或重力滴注，速度控制在40 mL/h左右，能量密度為0.4 kcal/mL，也可少量（開始時20 mL）多次（間隔30 min）經鼻空腸管緩慢推注。以后速度（或推注量）和濃度逐日增加，并根據患者耐受情況隨時調整，且相應調整腸外營養組分，直至完全過渡至腸內營養。營養液均為現配現用，每次輸入前后均用20 mL溫開水沖洗管道。

1.2.2 TPN組 術后行全腸外營養支持，腸外營養液與EEN+PN組的含氮量和熱量相同。其中碳水化合物為10%或50%葡萄糖注射液，脂肪為20%中長鏈脂肪乳注射液，氮源為8.5%的復方氨基酸注射液，同時常規補充電解質、維生素、微量元素等。所有腸外營養成分均在腸外營養配制室內無菌條件下混合，并轉移至腸外營養輸液袋中，以“全合一”混合液形式勻速輸注[6]。

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行處理。正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生化檢測結果比較

兩組患者術前各指標檢測結果均無明顯差異，術后3 d 患者各指標均有不同程度的降低，術后7 d又有回升。組內比較，EEN+PN組除IgA，其他指標治療前后差異有統計學意義（P < 0.05）；TPN組除IgM和IgA，其他指標治療前后差異有統計學意義（P < 0.05）。組間比較，術后EEN+PN組LYM、PAB、IgG、IgM改善程度顯著優于TPN組，差異有統計學意義（P < 0.05），ALB和IgA差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療情況比較

術后EEN+PN組患者肛門排氣時間、排便時間、住院時間均較TPN組明顯縮短，營養支持費用也顯著少于TPN組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。可見EEN+PN方案利于改善患者腸胃功能，所需營養支持費用更少，經濟有效。

表3 兩組治療情況比較（x±s）

注：EEN：腸內營養；PN：腸外營養；TPN：全腸營養

2.3 并發癥發生情況

兩組患者主要并發癥有低鈉血癥、胸腔感染、腹脹、輕微靜脈炎等。低鈉血癥患者經補鈉后糾正，胸腔感染經積極治療恢復，腹脹患者減緩滴速則癥狀消失，輕微靜脈炎患者改變穿刺位置后痊愈。EEN+PN組并發癥發生率為10.0%，TPN組并發癥發生率為17.5%，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。所有患者均未出現不能耐受營養制劑或鼻十二指腸管相關的并發癥。

3 討論

食管癌是食管上皮組織發生的惡性腫瘤，外科手術治療是首選的治療方法[3-8]。然而，因手術破壞了腸道機械屏障，且患者長期不能進食，腸道黏膜營養供應不足導致功能腸癌，會引起膿毒癥等嚴重并發癥，因此術后營養支持對于患者恢復至關重要[9-11]。1967年腸外營養的應用拯救了無數患者，制劑調配方便，可控性和耐受性均較好，但長期的應用也暴露了弊端[12]。長期禁食并使用腸外營養使患者腸黏膜由于缺少谷氨酞胺增加了腸道黏膜的通透性，使腸道內細菌、內毒素失調，從而誘發腸源性感染[13-14]。因此早期腸內營養逐漸被臨床醫師所重視，其具有多重優勢。首先，其營養物質的吸收更符合正常生理狀態，營養物質的直接接觸可刺激內臟神經對消化道的支配，促進蠕動，縮短恢復飲食的時間。其次，可減少靜脈輸液量，減輕患者的心理和經濟負擔。再次，有研究表明，術后24 h左右外周血內毒素濃度最高，及時的腸內營養支持不僅降低了內毒素水平，還能避免腸黏膜損害，保護了腸屏障功能[15-18]。本研究將二者聯合用于食管癌患者術后的營養支持，效果良好。

本文通過LYM、ALB、PAB水平反映機體蛋白質營養狀況，評價其營養支持效果。本研究觀察到，兩組患者術前各指標檢測結果均無明顯差異，術后3 d患者LYM、ALB、PAB均有不同程度的降低，組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。但LYM、ALB、PAB均低于正常水平，表明患者術前存在營養不良。在術后營養支持下，術后3天患者ALB、PAB等較術前均顯著下降，這是因術后高分解代謝導致。術后第7天患者ALB、PAB有明顯回升，表明患者營養狀況有所恢復，但仍較術前顯著下降。結果表明短期內營養支持不能使營養狀況恢復至術前，必須適當延長營養支持時間。

同時，研究顯示，兩組患者術前各項免疫球蛋白水平均無顯著差異，術后7 d時，EEN+PN組患者IgG、IgM水平明顯高于TPN組，差異有統計學意義（P < 0.05）。隨著術后營養支持時間的延長，患者術后3 d各免疫球蛋白均有不同程度的下降，術后7 d各指標則明顯升高（P < 0.05）。IgG、IgM等是人體體液免疫的重要抗體，此結果表明早期腸內營養聯合腸外營養有利于患者免疫功能的恢復，減少免疫危害。此外，術后EEN+PN組患者肛門排氣時間、排便時間、住院時間均較TPN組明顯縮短，營養支持費用也顯著少于TPN組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。可見EEN+PN方案利于改善患者腸胃功能，所需營養支持費用更少，經濟有效。EEN+PN組并發癥發生率低于TPN組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。

綜上所述，與全腸外營養支持相比，早期腸內營養聯合腸外營養有利于食管癌患者術后盡快恢復腸道功能和免疫功能，不良反應較輕，住院時間明顯縮短，經濟效益更顯著，值得推廣應用[19-21]。當然，由于本文所選取臨床病例較少，其結果有待進一步確證。

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（收稿日期：2015-09-01 本文編輯：蘇 暢）