護理安全管理對血液透析室護理質量的影響

鹿香花

[摘要] 目的 探討護理安全管理對血液透析室護理質量的影響。 方法 將2014年2月～2015年2月河南省洛陽市第三人民醫院血液透析室實施護理安全管理后的維持性血液透析患者120例作為觀察組，另選擇實施護理安全管理以前的120例患者作為對照組。對照組采用透析常規護理，觀察組在對照組的基礎上加強護理安全管理。比較兩組患者的護理質量評分、透析中出血發生率、導管感染率及患者和醫師對護理工作的滿意度。 結果 觀察組的護理質量評分顯著高于對照組（P < 0.05），透析中出血發生率及導管感染率顯著低于對照組（P < 0.05）。觀察組的患者、醫師對護理工作的滿意度均顯著高于對照組（P < 0.05）。 結論 護理安全管理可最大限度地控制血液透析室護理工作的各種不安全因素，提高護理質量。

[關鍵詞] 護理安全管理；血液透析室；護理質量

[中圖分類號] 472.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（b）-0173-04

Effect of nursing safety management on the nursing quality of hemodialysis room

LU Xianghua

Hemodialysis Room， the Third People′s Hospital of Luoyang City， He′nan Province， Luoyang 471002， China

[Abstract] Objective To explore effect of nursing safety management on the nursing quality of hemodialysis room. Methods 120 patients of nursing security management with maintenance hemodialysis in Hemodialysis Room， the Third People′s Hospital of Luoyang City， He′nan Province from February 2014 to February 2015 were chose as observation group， the other 120 patients without implementing nursing safety management were chose as control group. The conventional dialysis nursing was used in control group， and the nursing safety management was added in observation group on the basis of control group. Nursing quality score， incidence rate of bleeding in dialysis， catheter infection rate， patients and doctors to nursing job satisfaction between two groups were compared. Results The nursing quality score of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）， the incidence rate of bleeding in dialysis and catheter infection rate of observation group were significantly lower than those of control group （P < 0.05）. Patients and doctors to nursing job satisfaction in observation group were significantly higher than those in control group （P < 0.05）. Conclusion The nursing safety management can maximize control unsafe factors of nursing work， and improve the quality of nursing.

[Key words] Nursing safety management； Hemodialysis room； Quality of nursing

護理安全是指在給患者實施護理的全過程中，不發生法律和法定規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。如何有效加強護理安全管理，減少相關的醫患糾紛成為醫院建設的重要課題[2]。血液透析室由于工作性質的特殊性，治療時每個環節都存在護理安全隱患問題，如管理不到位可直接影響患者的透析效果，甚至有生命危險[3]。加強透析護理安全管理，對提高護理質量具有十分重要的意義。河南省洛陽市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）血液透析室實施護理安全管理，有效地控制了血液透析室護理工作中存在的各種不安全因素，提高了維持性血液透析患者的護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2014年2月～2015年2月實施護理安全管理的維持性血液透析患者120例作為觀察組，其中男66例，女54例；平均年齡（42.2±6.5）歲。納入標準：①知情同意；②意識清楚，能夠進行書面或語言溝通，有足夠的理解能力。排除標準：精神病患者。另外，選擇我院實施護理安全管理以前的120例維持性血液透析患者作為對照組，其中男69例，女51例；平均年齡（41.8±6.2）歲。兩組患者年齡、性別、文化程度、血管通路等基本資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。該研究已經我院醫學倫理委員會批準，同意進行。

1.2 方法

對照組采用透析常規護理；觀察組在對照組的基礎上加強護理安全管理，具體措施如下。

1.2.1 找出不安全因素 首先對透析室護理過程中存在的不安全因素進行鑒別，找出透析過程中的不安全因素，主要有透析過程中出血、導管感染等，針對性地制訂護理標準和制度。組織全科護理人員學習，根據標準和制度進行質量控制和檢查。

針對透析過程中出血，從穿刺點的選擇到透析過程中的觀察，再到下機時的壓迫止血都有明確的要求。尤其重視非常規內瘺的護理，穿刺前要評估內瘺成熟情況，將內瘺成形血管走行圖繪制在透析記錄單背面[4]，選擇合適的穿刺點。穿刺成功后采用蝶形固定法，防止穿刺針滑出。嚴格掌握抗凝劑的使用方法和劑量，常規檢測患者的活化凝血時間，有出血傾向時應根據病情遵醫囑調整抗凝劑用量。透析過程中加強巡視，每20～30分鐘觀察穿刺處有無滲血。穿刺側肢體下面墊的治療巾開口處要朝向患者身體外側，防止有出血時血液流至患者身體下面不易被發現。下機時非常規內瘺壓迫止血要比常規內瘺稍用力，防止皮下血腫和瘀斑形成。透析結束后用無菌紗布條覆蓋穿刺針眼，迅速拔針的同時以拇指指腹壓迫血管穿刺點，用彈力繃帶加壓包扎，按壓力度要適宜，以有效止血而不阻斷內瘺血流，能觸摸到內瘺震顫為宜，先以手指壓迫15 min，再以繃帶包扎15 min后如無滲血可去除，避免因過度壓迫造成內瘺閉塞。一旦內瘺穿刺部位出現皮下血腫，應立即按壓，膠布固定，冰袋冷敷，迅速更換穿刺部位，第2天血腫處再用毛巾熱敷，對皮膚血管有良好的修復作用。或用新鮮的馬鈴薯片敷于內瘺上，避開穿刺點，緩解疼痛，達到保護內瘺，延長使用壽命的功效[5]。患者上機后，要再次檢查管路各連接口是否緊密，夾子是否處于正確位置，確保管路連接良好無漏血才能離開患者。

針對導管感染，制訂標準的護理流程，每一個步驟都有詳細的解釋，便于護士在護理過程中規范完成。感染是血液透析患者最主要和最常見的并發癥之一，同時也是透析患者僅次于心血管并發癥的第二位死因，病死率為15%～38%[6]。雙腔導管感染，可影響導管功能，使血液透析無法順利進行[7]。因此對置管患者的護理有嚴格的要求：導管首次使用時由責任護士建立患者導管信息檔案，包括患者姓名、性別、年齡、原發疾病，置管時間、部位，導管型號、長度，管腔容積，封管肝素濃度、劑量，置管醫生等。該檔案存放在患者透析病歷內，以后每次使用都要記錄血流量、通暢狀況、封管肝素濃度和劑量。在沖管時掌握兩個“及時”，即引血前、回血前及時用20 mL生理鹽水沖凈動脈導管內的血液[8]。沖管過程中，避免導管口暴露。下機前10 min，護理人員洗手戴口罩，為置管患者換藥。先用碘伏消毒出口處及四周皮膚，再用75%乙醇消毒置管皮膚外周約10 cm范圍，待干后再用莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司生產，國藥準字H10930064）涂導管出口處皮膚，最后用一次性自粘性外科敷料（規格為9 cm×10 cm）粘貼。在貼膜固定期間，應密切觀察貼膜的密閉性，如有邊緣翹起或導管松動則應及時更換貼膜，貼膜部位碘伏消毒后用75%乙醇脫碘可提高固定效果[9]。下機時必須用生理鹽水采用密閉回血，回血后使用純肝素或肝素鹽水封管。護理人員操作時要嚴格執行無菌操作原則，換藥時應將患者頭偏向一側或為患者戴口罩，避免與患者溝通交流，更換敷料時動作要輕柔。加強對患者保護導管的教育力度，示教保護導管的方法，如淋浴時用干凈的食品袋包住置管，再用保鮮膜粘貼固定，直至患者完全掌握。培養患者的自護能力，減少導管感染等感染事件的發生，延長導管的使用壽命。

1.2.2 加強透析過程管理 由經過專門培訓的有資質的護士對患者進行透析治療和護理，熟練掌握各款透析機的使用方法，能及時正確地處理機器故障[10]。排班時資深護士和年輕護士搭配，施行分組責任制護理，既能保證患者有意外情況發生時護士處理得當，又能讓患者的護士相對固定，護患互相熟悉和了解，溝通和護理更方便。把好上下機重點時段關、重點患者關、重點護士關、無菌關等。在透析過程中，患者脫水過多過快時，護理人員要經常詢問患者的感受及需要，對患者出現的打哈欠、冷汗、心悸、睡意、眼花等情況，能及時觀察到，避免出現病情變化時處理不及時。對失明、煩躁等患者使用約束帶、床檔等，預防墜床、脫針、管路折疊等意外情況的發生。上下機時是血液透析室最關鍵的時段之一，適當增加該時段的工作人員數量，保證各項治療措施的執行到位。責任護士密切關注患者的身心狀況，及時主動地進行護患溝通，了解患者的需求，并坦誠地告知可能的護理風險。耐心解釋患者疑問，使患者的知情權、同意權、參與權、選擇權得到充分履行，引導患者正確看待風險，爭取患者的理解支持和密切配合，與患者形成利益共同體，共同努力消除或降低難免風險導致的影響，持續提高透析質量。

1.2.3 健全各種規章制度 規范工作流程，制訂停水、停電、突發火災及透析各種并發癥等應急預案，并對預案和標準化工作流程進行模擬演練，不斷強化。確保護士對常見的透析并發癥要有預見性，并能及時有效處理[11]。定期對機器進行檢查、維護、消毒和保養，確保透析機的性能完好。科內指定專人管理，為每臺機器建立專用登記本，記錄使用、消毒及維修情況。水處理系統每半年維護一次，按規定完成水硬度、殘余氯、內毒素、化學污染物監測并做好記錄，發現異常及時處理，確保每天的透析用水安全。本著預防為主、患者至上的原則，不斷完善細節管理。健全血液透析室感染管理控制制度，完善血液透析患者登記制度和病歷管理制度[12]。嚴格執行連機之間消毒處理規范，避免交叉感染。各班嚴格按照制度執行班次內容，護士長、質控小組長對執行情況進行監管，嚴格按照制度辦事，防止差錯事故發生。

1.2.4 提高護理人員的綜合素質 護士是透析患者各項治療和護理措施的主要執行者，患者的透析效果與護理人員的業務水平和工作態度密切相關。針對護士技術不成熟、透析患者病情復雜、透析過程中意外情況隨時可能發生等問題，定期分層次對護理人員進行技能培訓和專科知識講座，通過調查了解每名護士各自薄弱的知識點和技能操作項目，有針對性地制訂培訓計劃，并由科室全體成員輪流主講實施培訓，對相關培訓內容進行考核，確保培訓效果，使每名護士都能學以致用。加強護士職業道德教育，努力提高護士自身素質和溝通能力，增強法律意識和責任意識。將透析室常見的服務環節及風險事件編成情景劇，從語言到動作都做了細致的規范，由科室全體護理人員參與演出，讓大家在參演的過程中發現工作中的不足之處，并主動加以改進。將大家認可的成熟的服務流程做成模板，為護士處理各種服務細節提供參考和指導。建立“以質量為中心，以全員參與為基礎”的質量管理體系，在工作中，盡量減少正面的批評，給予正確引導。

1.2.5 建立護理不良事件管理規范 對護理工作中出現的不良事件，及時給予有效干預、分析討論和分享借鑒。為患者投訴提供方便渠道，發現護患糾紛時，護士長要主動了解相關的事實并做好記錄，同時對患者進行安撫，將對患者的傷害和影響降至最低。建立信息化護理不良事件主動上報系統，不拘形式，方便不良事件報告，在最短時間內上報，及早處理。對主動報告者不懲罰，鼓勵主動報告。每季度召開不良事件分析討論會，每名護士均要發言，對在工作中發現和遇到的安全隱患進行交流和分享，護士長對每次交流反饋的問題進行跟蹤評估，對個別護士反復出現的問題進行原因分析，與其單獨交流，共同尋求改進方法[13]。對未構成不良事件的預警案例進行分析，對特殊人群進行不良事件前饋控制[14]。對透析室護理風險實施前瞻性預判[15]，盡早發現透析室存在的護理風險隱患，及時控制并進行妥善處理，從源頭上控制護理安全事件的發生。

1.3 觀察指標

1.3.1 護理質量評分和透析中出血發生率、導管感染率 護理質量評分采用我院制訂的護理質量考核表進行評價，滿分100分。患者透析中出現寒戰、高熱等癥狀，非透析時癥狀緩解；無明顯其他血流感染源，導管血或導管節段和外周血培養到同一種細菌為導管感染。穿刺點周圍2 cm出現硬結、紅腫、化膿則認為是導管出口部位感染[16]。導管出口部位感染和導管感染均計入導管感染。透析過程中管路以外的出血和透析結束后由于壓迫止血不當造成的皮下出血均計入透析中出血。

1.3.2 滿意度 調查患者、醫師對護理工作滿意度。實施護理安全管理前后均采用自制問卷進行調查，內容共20個條目，每個條目分為非常滿意、滿意、不滿意3個程度，分別計5、4、1分，滿分100分。總分≥85分為滿意，<85分為不滿意，計算滿意度。兩次調查均采用實名填寫，患者發放問卷120份，回收120份，回收率100%；醫師發放問卷10份，回收10份，回收率100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理質量評分和透析中出血發生率、導管感染率比較

觀察組的護理質量評分顯著高于對照組（P < 0.05），透析中出血發生率及導管感染率顯著低于對照組（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組護理質量評分和透析中出血發生率、導管感染率比較

與對照組比較，*P < 0.05

2.2 兩組患者及醫師滿意度比較

觀察組的患者、醫師對護理工作的滿意度均顯著高于對照組（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者及醫師滿意度比較

與對照組比較，*P < 0.05

3 討論

血液透析室的護理安全管理是保證血液透析工作順利進行的重要環節。透析室是尿毒癥患者進行特殊治療的場所[17]，其治療是建立體外循環，治療操作大部分由護士完成，專科技術性強且復雜，對護士的專業素質和技術要求高[18]，影響因素多，對設備依賴性高，醫療隱患多。任何不安全因素都可能造成不可彌補的損失，使患者群體的安全感喪失。盡早發現護理工作中的不安全因素，采取安全防范措施是提高護士風險防范意識，保障患者醫療護理安全的關鍵。本研究通過采取對透析室護理過程中存在的主要不安全因素（透析過程中出血、導管感染等）進行重點控制，加強透析過程管理，規范工作流程，提高護理人員的綜合素質，規范管理不良事件等護理安全管理措施，使維持性血液透析患者的護理質量得到明顯提高，透析中出血和導管感染的發生率下降。同時最大限度地調動護士執行各項工作制度和護理規范的自覺性，能夠主動按護理操作規范完成各項操作，強化了護理人員的護理安全意識，能及時發現工作中的薄弱環節，不斷改進和完善透析工作，使整個透析過程有章可循。觀察組患者和醫生對護理工作的滿意度顯著高于對照組（P < 0.05），表明護理安全管理提高了透析室護士工作的積極主動性和應急能力，保障了患者的安全，同時服務水平也得到了提升。隨著患者對血液透析室護理服務及安全性提出的更高要求[19]，透析室護士更應加強學習，不斷提高專業技術水平和安全防范意識，為透析患者提供安全、滿意、優質的服務。

透析室護理管理者要不斷完善創新管理對策，健全各項規章制度，科學合理配置護理人員[20-21]，才能更好地促進醫護患有效溝通合作，共同努力提高患者透析質量和生存質量，同時也促使血液透析室護理管理工作向科學化、規范化、系統化邁進。

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（收稿日期：2015-11-11 本文編輯：李亞聰）