重型顱腦損傷并發(fā)早期癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

夏森林　許　嵐　邢利峰　胡鴻宇　周　峰　徐　鑫　晏玉奎　談　鷹　汪　艷

1.浙江大學(xué)湖州醫(yī)院急診科，浙江湖州313000；2.浙江大學(xué)湖州醫(yī)院神經(jīng)科，浙江湖州313000；3.浙江大學(xué)湖州醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江湖州313000

重型顱腦損傷并發(fā)早期癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

夏森林1許嵐1邢利峰1胡鴻宇1周峰1徐鑫1晏玉奎2▲談鷹2汪艷3

1.浙江大學(xué)湖州醫(yī)院急診科，浙江湖州313000；2.浙江大學(xué)湖州醫(yī)院神經(jīng)科，浙江湖州313000；3.浙江大學(xué)湖州醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江湖州313000

目的分析重型顱腦損傷并發(fā)早期癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素。方法將2012年1月～2015年1月連續(xù)收住我院EICU的46例重型顱腦損傷并發(fā)早期癲癇持續(xù)狀態(tài)患者根據(jù)療效分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，比較兩組近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后，并分析預(yù)后不良的相關(guān)因素。結(jié)果近期預(yù)后不良患者的腦疝、癲癇持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣高于預(yù)后良好組。多因素Logistic回歸分析提示腦疝及機(jī)械通氣為近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，校正的OR（95%CI）值分別為4.481（1.146～20.445）、4.885（1.080～22.095）。遠(yuǎn)期遺留癲癇患者的癲癇持續(xù)時(shí)間與癲癇發(fā)作類型均高于未遺留癲癇的患者。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)癲癇持續(xù)時(shí)間和癲癇發(fā)作類型均是遺留癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，校正OR（95%CI）分別為13.370（1.280～39.621）、13.370（1.280～39.621）。遠(yuǎn)期遺留功能缺損患者的腦疝形成、機(jī)械通氣均高于未遺留神經(jīng)功能缺損的患者。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腦疝是遺留功能缺損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，校正的OR（95%CI）為11.392（1.081～120.096）。結(jié)論腦疝和機(jī)械通氣為重型顱腦損傷并發(fā)早期癲癇持續(xù)狀態(tài)患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；癲癇持續(xù)時(shí)間和癲癇發(fā)作類型均與遠(yuǎn)期遺留癲癇獨(dú)立相關(guān)，腦疝與遠(yuǎn)期遺留功能缺損獨(dú)立相關(guān)。

重型顱腦損傷；腦疝；癲癇持續(xù)狀態(tài)；危險(xiǎn)因素

［Abstract］Objective To evaluate the risk factors responsible for status epilepticus in the patients with severe craniocerebral trauma.Methods Retrospectively reviewed the medical records of 46 patients admitted to EICU in our hospital from January 2012 to January 2015 with the diagnosis of status epilepticus with severe craniocerebral trauma，the patients were divided into favourabe prognosis group and poor prognosis group，prognosis was compared between both groups and clinical datas associated with poor outcome were also analyzed.Results The difference between both shortterm prognosis groups was statistically significant in hernia cerebri，epilepticus duration and mechanical ventilation.By further multi-factor Logistic regression，hernia cerebri and mechanical ventilation were independently associated with short-term poor prognosis（OR=4.481，95%CI=1.146-20.445 and OR=4.885，95%CI=1.080-22.095）.The difference between both long-term prognosis groups was statistically significant in epilepticus duration and epileptic attack type in the epilepsia group.By further multi-factor Logistic regression，epilepticus duration and epileptic attack type were independently associated with long-term poor prognosis with epilepsia（OR=13.370，95%CI=1.280-39.621；OR=13.370，95%CI=1.280-39.621）.The difference between both long-term groups was statistically significant in hernia cerebri and mechanical ventilation in the function defeciency group.By further multi-factor Logistic regression，hernia cerebri was independently associated with long-term poor prognosis with function deficiency（OR=11.392，95%CI=1.081-120.096）.Conclusion Hernia cerebri and mechanical ventilation as independent risk factors for short-term poor prognosis in status epilepticus in the patients with severe craniocerebral trauma are confirmed.Epilepticus duration and epileptic attack type are associated with long-term poor prognosis with epilepsia.Hernia cerebri is associated with long-term poor prognosis with function deficiency.

［Key words］Severe craniocerebral trauma；Hernia cerebri；Status epilepticus；Risk factors

重型顱腦損傷患者越來越多，重型顱腦損傷后早期癲癇持續(xù)狀態(tài)緊急而嚴(yán)重，病死率較高，處理起來較為棘手［1，2］。本文將2012年1月～2015年1月收住我院EICU的46例重型顱腦損傷并發(fā)早期癲癇持續(xù)狀態(tài)患者根據(jù)療效分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，比較兩組近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后，并通過分析預(yù)后不良相關(guān)因素為改善預(yù)后提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

46例患者均于2012年1月～2015年1月在我院急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）住院治療，其中女24例，男22例，年齡21～58歲，平均41歲。致傷原因：交通傷27例，高處墜落傷6例，砸傷5例，擠壓傷5例，擊打傷3例。顱腦損傷類型：硬膜外血腫22例，硬膜下血腫12例，腦挫傷伴顱內(nèi)血腫8例，彌漫性腦腫脹4例。傷后首發(fā)癲癇≤24 h 19例，2～4 d 27例。首次癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間≤1 h 18例，1～6 h 12例，6～12 h 16例。根據(jù)出院時(shí)意識(shí)恢復(fù)情況分為近期預(yù)后良好組23例和近期預(yù)后不良組23例，其中出院時(shí)恢復(fù)意識(shí)為近期預(yù)后良好組，而昏迷及死亡患者為近期預(yù)后不良組。對(duì)出院時(shí)存活并超半年以上的26例患者隨訪6個(gè)月，根據(jù)遺留癥狀性癲癇分為遠(yuǎn)期預(yù)后不良遺留癲癇組14例和遠(yuǎn)期預(yù)后良好12例；根據(jù)神經(jīng)功能缺損，包括語言、行為與認(rèn)知障礙分為遠(yuǎn)期預(yù)后不良遺留功能缺損組15例，未遺留的為遠(yuǎn)期預(yù)后功能良好組11例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

重型顱腦損傷后早期癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，顱腦損傷后昏迷6 h以上或再次昏迷，同時(shí)GCS昏迷計(jì)分為3～8分，并且在損傷后1周內(nèi)并發(fā)癲癇發(fā)作，癲癇連續(xù)發(fā)作直接意識(shí)未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或持續(xù)發(fā)作30 min以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有癲癇發(fā)作史、顱內(nèi)感染、腦發(fā)育異常、顱腦腫瘤、腦血管病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及低血鈣、低血糖、阿斯綜合征、中毒性疾病引起的癲癇發(fā)作以及癲癇持續(xù)狀態(tài)。

1.3治療方法

顱腦損傷的手術(shù)治療：46例患者均在傷后行手術(shù)治療，對(duì)于硬膜外血腫患者，行開顱清除血腫。對(duì)于硬膜下出血患者，切開硬膜吸出部分硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)高壓后再常規(guī)開顱，清除顱內(nèi)血腫或挫裂傷灶，根據(jù)患者的腦壓情況決定是否去除骨瓣。對(duì)于單側(cè)瞳孔散大≥2 h，或雙側(cè)瞳孔散大患者則加行小腦幕剪開，從而解除對(duì)腦干的壓迫。46例患者中29例行氣管切開術(shù)并行機(jī)械通氣治療。抗癲癇治療：患者在抽搐5 min后立即予以安定10～20 mg靜脈注射，速度控制在2 mg/min，再給予安定50 mg加入生理鹽水40 mL中微泵靜脈注射，根據(jù)發(fā)作情況調(diào)整泵速，同時(shí)采用苯巴比妥鈉針（福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，規(guī)格0.1/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057384）100 mg肌肉注射，每8小時(shí)1次。若上述方法仍不能控制抽搐發(fā)作，加用丙戊酸鈉針［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，規(guī)格：0.4 g/支，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150084］400～800 mg微泵靜脈注射。癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后改為足量長(zhǎng)效抗癲癇藥物口服或胃管內(nèi)注入治療。其他治療：保持呼吸道通暢、退熱、脫水、抗感染、止血、亞低溫腦保護(hù)等。

1.4觀察指標(biāo)

所有患者入院時(shí)行血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查以及頭顱CT，觀察和記錄抽搐發(fā)作類型（持續(xù)發(fā)作、間歇發(fā)作）及癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間，并記錄入院后是否合并肺部感染、低血壓及機(jī)械通氣情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件對(duì)資料進(jìn)行匯總分析，其中單因素分析：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析中P＜0.05的危險(xiǎn)因素作為自變量納入Logistic的多元回歸分析，判斷獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基線資料

本組46例患者中，30例被成功救治，16例死亡，其中6例直接死于腦疝，6例死于多臟器功能衰竭，4例死于肺部感染和并發(fā)呼吸衰竭，病死率達(dá)34.8%。存活患者出院時(shí)癲癇發(fā)作已控制，出院以后持續(xù)抗癲癇治療，追蹤隨訪6個(gè)月，發(fā)病的第3～6個(gè)月死亡4例，其中2例死于腦干出血，2例死于肺部感染，存活的26例患者中，目前4例現(xiàn)為植物生存狀態(tài)。

2.2近期預(yù)后不良因素分析

近期預(yù)后不良因素分析見表1。近期預(yù)后不良組的腦疝形成、癲癇持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣3項(xiàng)指標(biāo)高于預(yù)后良好組（P=0.001、0.028、0.013），將其帶入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腦疝形成和機(jī)械通氣為近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，校正的OR（95%CI）為分別4.481（1.146～20.445）、4.885（1.080～22.095）。見表2。

2.3遠(yuǎn)期預(yù)后不良因素分析

遠(yuǎn)期預(yù)后不良的單因素分析見表3。對(duì)出院時(shí)存活并超半年以上的26例患者隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)：遠(yuǎn)期遺留癲癇患者的癲癇持續(xù)時(shí)間與癲癇發(fā)作類型均高于未遺留癲癇（P=0.018、0.018），見表3。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)癲癇持續(xù)時(shí)間和癲癇發(fā)作類型均是遠(yuǎn)期遺留癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5，校正的OR（95%CI）值分別為13.370（1.280～39.621）、13.370（1.280～39.621）。遠(yuǎn)期遺留功能缺損患者的腦疝形成、機(jī)械通氣均高于未遺留功能缺損（P=0.008、0.049），見表4，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腦疝形成是遠(yuǎn)期遺留功能缺損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表6，校正的OR（95%CI）為11.392（1.081～120.096）。

表1　近期預(yù)后不良單因素分析

表2　近期預(yù)后不良危險(xiǎn)因素Logistic的多元回歸分析

3　討論

在本組研究中，本文通過比較重型顱腦損傷并發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)腦疝形成和機(jī)械通氣是近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；癲癇持續(xù)時(shí)間、癲癇發(fā)作類型與遠(yuǎn)期遺留癲癇獨(dú)立相關(guān)；腦疝是遠(yuǎn)期遺留功能缺損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本組研究中，我們發(fā)現(xiàn)69.57%的腦疝患者預(yù)后不良，校正的OR值為4.481，說明腦疝形成為影響患者近期預(yù)后的最關(guān)鍵獨(dú)立危險(xiǎn)因子。急性重型顱腦損傷合并腦疝的病死率極高，達(dá)50%以上［3］。當(dāng)重型顱腦損傷發(fā)生后，顱內(nèi)壓急劇增高，腦組織受壓移位形成腦疝，壓迫腦干，不僅影響中腦本身，也向上影響下丘腦，向下影響腦橋甚至延髓，導(dǎo)致腦干缺血、缺氧、水腫，進(jìn)而壞死，最終造成腦干缺血和出血性損害，并繼發(fā)腦干水腫和軟化等不可逆性損害而危及生命［4，5］。故嚴(yán)重顱腦損傷后早診早治，盡快減輕腦內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦干損傷［6］。

本組病例中46例患者均在顱腦損傷后給予急診開顱探查、血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，但腦疝形成患者死亡率仍很高，說明隨著時(shí)間延長(zhǎng)，腦干可能發(fā)生不可逆損傷，盡管目前急性彌漫性腦腫脹的機(jī)制尚不盡明確，但外傷后急性腦缺氧導(dǎo)致的二次腦損傷已為基礎(chǔ)研究所證實(shí)，嚴(yán)重缺氧會(huì)進(jìn)一步加劇腦組織腫脹、壞死、腦灌注不足，形成更為嚴(yán)重的缺氧，加重惡性循環(huán)［7，8］，這也與本組病例研究中遠(yuǎn)期遺留功能缺損相吻合。梁敏等［9］認(rèn)為腦損傷后神經(jīng)細(xì)胞于傷后8 h開始出現(xiàn)明顯凋亡，24 h達(dá)凋亡高峰，隨后下降，直到傷后72 h凋亡仍多于正常。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道亦證實(shí)早期去大骨瓣減壓的有效性［10］。早期大骨瓣減壓能明顯改善腦血流量和腦組織氧分壓，保護(hù)腦組織并對(duì)于難控制性顱內(nèi)壓增高和腦疝可以起到明顯改善預(yù)后的作用［11］。任何的拖延都會(huì)明顯提高致死致殘率。重型顱腦損傷患者多合并有其他部位損傷，此時(shí)若機(jī)體血壓進(jìn)一步降低，會(huì)繼發(fā)加重腦缺血缺氧，加重顱腦損傷［12］。因此搶救時(shí)要適當(dāng)使用血管活性藥物，保持適當(dāng)?shù)臋C(jī)體收縮壓，保證腦灌注壓，從而保護(hù)腦組織［13］。我們認(rèn)為在腦干發(fā)生不可逆性損害之前盡早降低顱內(nèi)高壓，解除腦疝是搶救重型顱腦損傷并發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的關(guān)鍵。對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷合并腦疝患者，這樣可及時(shí)改善腦組織的供血、供氧，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而改善預(yù)后。

表3　遠(yuǎn)期（出院6個(gè)月）預(yù)后不良遺留癲癇的單因素分析

表4　遠(yuǎn)期（出院6個(gè)月）預(yù)后不良遺留功能缺損單因素分析

本組研究中還發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷并發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的癲癇持續(xù)時(shí)間、癲癇發(fā)作類型與遠(yuǎn)期預(yù)后遺留癲癇獨(dú)立相關(guān)。一般認(rèn)為，重型顱腦損傷繼發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生在重型顱腦損傷的基礎(chǔ)上，會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響。顱腦損傷后腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死，血管的完整性受到破壞，血腦屏障的功能受損等，極易誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作［14］。而肖都等［15］研究提示癲癇持續(xù)狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)程發(fā)作與遺留癲癇密切相關(guān)。在本組病例中，癲癇發(fā)作時(shí)間、癲癇持續(xù)發(fā)作類型患者遠(yuǎn)期遺留癲癇的概率明顯升高，癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)作將越難以控制，且更多地表現(xiàn)為輕微發(fā)作或腦電發(fā)作形式［16］。既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［17］，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間與病死率呈正相關(guān)。而連續(xù)發(fā)作比間歇性發(fā)作患者病死率更高。Lowenstein等［18］報(bào)道臨床上超過2 h的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者控制率不到40%，而持續(xù)時(shí)間小于30 min的患者可被藥物終止的卻高達(dá)80%。上述研究結(jié)果均強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性。隨著癲癇持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)衰竭及中樞系統(tǒng)不可逆性損傷而造成死亡及高致殘率［19-21］，這也指導(dǎo)重型顱腦損傷并發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者應(yīng)盡早行抗癲癇治療。

綜上所述，在搶救急性重型顱腦損傷并發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者時(shí)，應(yīng)盡早降低顱內(nèi)高壓，逆轉(zhuǎn)壓力/容積曲線，解除腦疝對(duì)腦干的壓迫，并減輕腦干的繼發(fā)性損害，最大限度地保護(hù)和恢復(fù)腦干功能，才是搶救治療根本，并應(yīng)及時(shí)控制癲癇持續(xù)狀態(tài)，改善遠(yuǎn)期不良預(yù)后。

表5　遠(yuǎn)期（出院6個(gè)月）遺留癲癇危險(xiǎn)因素Logistic多元回歸分析

表6　遠(yuǎn)期（出院6個(gè)月）遺留功能缺損危險(xiǎn)因素Logistic多元回歸分析

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Analysis of risk factors for poor prognosis of status epilepticus in the patients with severe craniocerebral trauma

XIA Senlin1XU Lan1XING Lifeng1HU Hongyu1ZHOU Feng1XU Xin1YAN Yukui2TAN Ying2WANG Yan3
1.Emergency Department，Zhejiang University Huzhou Hospital，Huzhou313000，China；2.Neurology Department，Zhejiang University Huzhou Hospital，Huzhou313000，China；3.Clinical Laboratory，Zhejiang University Huzhou Hospital，Huzhou313000，China

R651.15；R742.1

A

1673-9701（2016）22-0022-05

2016-04-12）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃（B類）（2016ZHB022）