結直腸癌NOSE術的近期效果及對機體細胞免疫功能影響的研究

胡俊杰　魏少忠　熊治國　楊伯君

結直腸癌NOSE術的近期效果及對機體細胞免疫功能影響的研究

胡俊杰魏少忠熊治國楊伯君

目的探討腹腔鏡結直腸癌標本經自然腔道取出手術（natural orifice specimen extraction，NOSE）的近期效果及對患者細胞免疫功能的影響。方法收集湖北省腫瘤醫院2014年9月至2016年3月期間接受腹腔鏡結直腸癌根治手術的89例患者的臨床病理資料，其中標本經肛門取出的腹腔鏡結直腸癌根治術患者31例（NOSE組），傳統腹腔鏡輔助結直腸癌根治術患者58例（LAP組），比較兩組患者手術的近期效果及細胞免疫功能指標變化。結果兩組患者術前的各臨床指標及細胞免疫功能指標相似，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。患者手術時間、手術并發癥發生率及淋巴結檢出數目兩組差異均無統計學意義（均P＞0.05）。NOSE組術后疼痛評分（2.8±0.9分）顯著少于LAP組（3.7±1.2分），（t=3.766，P＜0.001）。NOSE組和LAP組患者術后排氣時間分別為2.6±0.8 d和3.3±0.8 d，（t=4.427，P＜0.001）。NOSE組患者術后住院時間較LAP組短，兩組分別為7.8±4.3 d和10.3±5.4 d，（t=2.213，P=0.030）。NOSE組與LAP組患者術后第3天CD4+T細胞與術前相比均有顯著下降（均P＜0.05），且LAP組術后第3天CD4+T細胞比例更低，兩組差異有統計學意義（t=4.017，P=0.002）。術后第3天CD8+T細胞及CD4+/CD8+與術前相比，LAP組下降明顯，差異有統計學意義（均P＜0.05），而NOSE組下降不明顯（均P＞0.05）。兩組患者術后CRP水平均顯著升高（均P＜0.05），且LAP組升高更加明顯，兩組術后第3天、第6天CRP水平差異均有統計學意義，均P＜0.05。結論結直腸癌NOSE術與傳統腹腔鏡輔助手術相比，具有更加優越的微創效果，對患者細胞免疫功能影響更小。

結直腸腫瘤； 腹腔鏡； 標本經自然腔道取出手術； 細胞免疫

隨著微創外科的快速發展，如何減小腹壁手術切口成為結直腸外科醫師不斷探索的方向。傳統腹腔鏡輔助結直腸癌手術需行腹部輔助切口取出標本，由此可引起術后疼痛及切口相關并發癥，并對機體免疫功能有一定影響，進而削弱了腹腔鏡手術的微創優勢。近年來，無腹部輔助切口的腹腔鏡結直腸癌根治術標本經自然腔道取出（natural orifice specimen extraction，NOSE），以其更優越的微創效果逐漸成為結直腸外科的熱點［1-2］。本研究旨在對比觀察結直腸癌NOSE術和傳統腹腔鏡輔助結直腸癌根治術的近期效果及細胞免疫功能變化。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析湖北省腫瘤醫院2014年9月至2016年3月接受腹腔鏡結直腸癌根治手術的89例患者，其中標本經肛門取出的腹腔鏡結直腸癌根治術患者31例（NOSE組），傳統腹腔鏡輔助結直腸癌根治術患者58例（LAP組）。所有患者治療前均經腸鏡活檢證實為腺癌，術前影像學檢查（包括胸片、B超及腹部CT）排除遠處轉移，腫瘤下緣距肛緣4～20 cm。兩組患者在年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、術前合并癥、腹部手術史、腫瘤大小、距肛緣距離、分化程度及病理分期情況，兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1　89例結直腸癌患者的臨床病理資料表

二、手術方法

（一）NOSE組

患者全麻后取截石位頭低腳高，建立CO2氣腹，共置入4個操作戳孔，30°腹腔鏡經臍上10 mm操作戳孔進入腹盆腔探查。按照常規腹腔鏡下操作，完成腸系膜下血管根部離斷、系膜淋巴結清掃、骶前間隙銳性分離。對于中、高位直腸癌及乙狀結腸癌采用方法一：腫瘤上下腸管在腹腔內離斷后，借助切口保護套將手術標本通過直腸經肛門拖出，釘砧頭自肛門送入腹腔并固定于近端腸管末端，腔內閉合遠端直腸，肛門置入圓形吻合器完成腔內吻合；對于低位直腸癌采用方法二，腹腔鏡下依照TME原則游離直腸系膜至盆底后，切斷近端腸管，肛門置入卵圓鉗鉗夾住腸管斷端，將直腸向外翻出，直視下切斷腫瘤遠端腸管去除標本，置入釘砧頭并固定于近端腸管末端，體外閉合遠端直腸斷端，并將其翻轉回體內，肛門置入圓形吻合器完成腔內吻合（圖1）。

圖1　NOSE手術標本取出及釘砧頭置入關鍵步驟圖：A肛門置入保護套后將標本拖出（方法一）；B外翻拖出直腸后，直視下離斷腫瘤遠端腸管（方法二）；C、D采用荷包縫合將吻合器釘砧頭固定于近端腸管

（二）LAP組

依據常規腹腔鏡下操作，下腹部行6～8 cm輔助切口取出標本完成消化道重建。

三、臨床觀察指標

兩組的手術時間、術中出血量、術后第一天患者疼痛評分（采用視覺模擬評分法）、術后30天內并發癥發生率、淋巴結清掃數目及術后恢復情況。

四、細胞免疫功能評價指標

兩組患者分別于術前、術后第3天、術后第6天，空腹抽取外周靜脈血10 ml，采用流式細胞儀檢測患者外周血CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞。另外，檢測并記錄患者C反應蛋白（CRP）水平。

五、統計學分析

所有資料均用SPSS17.0統計軟件處理。計量資料比較采用t檢驗并以（±s）表示，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結　果

一、手術結果及術后恢復情況

兩組患者均順利完成腔鏡下操作，無中轉開腹病例。NOSE組和LAP組患者手術時間、術中出血量、手術并發癥發生率及淋巴結檢出數目差異均無統計學意義（均P＞0.05）。NOSE組術后第一天疼痛評分顯著小于LAP組，兩組疼痛評分分別為2.8±0.9分和3.7±1.2分，差異有統計學意義（t=3.766，P＜0.001）。NOSE組和LAP組患者術后排氣時間分別為2.6±0.8 d和3.3±0.8 d，兩組差異有統計學意義（t=4.427，P＜0.001）。NOSE組患者術后住院時間較LAP組短，兩組分別為7.8±4.3 d和10.3±5.4 d，差異有統計學意義（t=2.213，P=0.030），見表2。

二、細胞免疫功能指標及CRP檢測結果

兩組患者術前CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞及CRP水平差異均無統計學意義（P＞0.05），見圖2。NOSE組與LAP組患者術后第3天CD4+T細胞均較術前顯著下降，且LAP組術后第3天CD4+T細胞比例更低，兩組分別為29.61±3.52和25.42±4.35，差異有統計學意義（t=4.017，P=0.002），見圖2B。NOSE組患者CD8+T細胞及CD4+/CD8+術后略有下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），而LAP組術后第3天CD8+T細胞及CD4+/CD8+均較術前顯著下降（P＜0.05），術后第6天逐漸恢復，見圖2C、D。兩組患者術后CRP水平均顯著升高（P＜0.05），且LAP組升高更加明顯，兩組術后第3天、第6天CRP水平差異均有統計學意義（P＜0.001），見圖2E。

表2　NOSE組與LAP組患者的手術結果比較

討　論

近十年來，越來越多的研究證實腹腔鏡結直腸癌手術安全、可行，不僅可達到與開腹手術相同的腫瘤學根治目的，同時還可獲得創傷小、恢復快、并發癥少等微創效果［3-5］。隨著微創外科大革命時代的來臨，經自然腔道內鏡外科手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）逐漸開展，達到了“無痕”效果，然而，該術式對器械要求高，一些技術難點尚待解決，限制了其在臨床推廣應用［6］。作為通向NOTES的“橋梁”，經自然腔道標本取出（natural orifice specimen extraction，NOSE）的腹腔鏡結直腸癌手術是將傳統腹腔鏡腫瘤根治手術與標本經自然腔道取出技術相結合，既保證了腫瘤安全徹底切除，同時避免了腹壁輔助切口相關并發癥，因而深受結直腸微創外科醫師的推崇［1-2］。

Franklin等［7］報道了一組目前樣本量最大的直腸癌NOSE手術病例，共納入179例接受NOSE手術的直腸癌患者，研究認為經肛門取出標本的腹腔鏡直腸癌根治術安全可行，術后吻合口瘺發生率僅1.7%，術后2年局部復發率為5%。本研究對比分析了結直腸癌NOSE手術與傳統腹腔鏡輔助手術的近期效果，NOSE組患者術中在腹腔鏡下荷包縫合近端腸管完成釘砧頭的固定，但無需開腹和關腹，因此并未顯著延長手術時間，兩組手術時間相似。另外，NOSE組患者由于無腹部輔助切口，術后疼痛耐受性好，平均疼痛評分僅為2.8分，顯著小于LAP組患者。NOSE組患者術后平均2.6天排氣后進流食，術后平均7.8天出院，術后恢復明顯優于LAP組。

外科手術創傷在一定程度上會對機體免疫系統起到抑制作用，手術創傷范圍大小與免疫功能影響程度呈相關性［8］。而對于腫瘤患者，機體的免疫功能減退可能會引起腫瘤逃避免疫監視，進而影響腫瘤的復發、轉移及預后［9-10］。細胞免疫是機體抗腫瘤免疫中極為重要的環節，CD4+T細胞是輔助性和誘導性T細胞，具有輔助細胞免疫和體液免疫應答的作用；CD8+T細胞是細胞毒性和抑制性T細胞，具有病毒清除和粘附功能［11］。本研究中NOSE組和LAP組患者接受不同術式后均造成了外周血T淋巴細胞亞群的減少，但LAP組患者下降更加明顯。術后第3天，LAP組CD4+T細胞比例顯著低于NOSE組，NOSE組術后CD8+T細胞及CD4+/CD8+雖有下降，但差異無統計學意義，而LAP組各指標下降趨勢顯著，提示LAP組患者免疫功能受到的影響更大，術后免疫系統抑制反應更明顯，分析原因可能與NOSE手術比傳統腹腔鏡輔助手術更優越的微創的效果有關。C型反應性蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種反映機體損傷及炎癥的非特異性急性反應蛋白，是觀察機體早期應激反應時較敏感的指標，可衡量組織的損傷程度。本研究術后第3天、第6天兩組患者CRP均較術前顯著升高，而兩組間比較，LAP組患者CRP水平顯著高于NOSE組，提示NOSE組手術方式較傳統LAP組創傷小，對機體免疫功能影響小。

綜上所述，與傳統腹腔鏡輔助手術相比，結直腸癌NOSE手術近期效果滿意，具有創傷小、疼痛反應輕、術后恢復快的優勢，細胞免疫功能影響更小。

圖2　NOSE組與LAP組患者細胞免疫指標及CRP水平比較，*為同術前相比，P＜0.05

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Effect of laparoscopic resection with natural orifice specimen extraction on short-term outcomes and cellular immunity for colorectal cancer

Hu Junjie， Wei Shao zhong， Xiong Zhiguo， Yang BojunTan Kai，.
Department of Gastrointestinal Surgery， Hubei Colorectal Cancer Clinical Research Center， Hubei Cancer Hospital， Wuhan 430071， China

Xiong Zhiguo， Email:hu2010ky@163.com

Objective This study aimed to evaluate the effect of laparoscopic resection with natural orifice specimen extraction （NOSE） on short-term outcomes and cellular immunity for colorectal cancer. MethodsFrom September 2014 to March 2016， data of 89 colorectal cancer patients who underwent laparoscopic resection were reviewed. All included thirty-one patients underwent laparoscopic resection with NOSE （NOSE group）， and fifty-eight patients underwent traditional laparoscopic-assisted resection （LAP group）. Short-term outcomes and cellular immunity of the patients in the two groups were compared. ResultsThe baseline characteristics of the two groups were similar （P＞0.05）. The two groups did not differ in operating time， perioperative complications and the number of lymph node harvest （P＞0.05）. Pain score after operation in the NOSE group （2.8±0.9） was significantly lower than those in the LAP group （3.7±1.2） （t=3.766， P＜0.001）. Times to first flatus were 2.6±0.8 days and 3.3±0.8 days in NOSE group and LAP group， respectively （t=4.427， P＜0.001）. Postoperative hospital stay in NOSE group were7.8±4.3 days and 10.3±5.4 days in LAP group， （t=2.213，P=0.030）. CD4+T cell counts on the 3rd day after operation were significantly lower than those on the day before operation in both groups，and there were significant differences in CD4+T cell counts on the 3rd day after operation between two groups （t=4.017，P=0.002）. CD8+T cell counts and CD4+/CD8+were significantly lower than those on the day before operation in LAP group（P＜0.05） but not in NOSE group （P＞0.05）. CRP level was significantly higher after surgery in both group（P＜0.05）， and CRP level in the LAP group was significantly higher than that of the NOSE group on the 3rd and the 6th day after surgery （P＜0.05）. ConclusionCompared with traditional laparoscopic-assisted resection，NOSE has better effect of minimally invasive and smaller effect on cellular immunity for colorectal cancer.

Colorectal neoplasms； Laparoscopes； NOSE； Cellular immunity

2016-04-23）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.009

430071 武漢，湖北省腫瘤醫院胃腸外科；湖北省結直腸癌臨床研究中心

熊治國，Email：hu2010ky@163.com

胡俊杰， 魏少忠， 熊治國. 結直腸癌NOSE術的近期效果及對機體細胞免疫功能影響的研究［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 323-327.