顯微鏡下精索靜脈結扎術對青年原發性精索靜脈曲張患者的安全性評價

翁　邁,劉建春,靳繼韜,于　華,凡　航,劉馬豆，周　晶

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顯微鏡下精索靜脈結扎術對青年原發性精索靜脈曲張患者的安全性評價

翁邁1,劉建春1,靳繼韜1,于華1,凡航1,劉馬豆1，周晶2

目的探討顯微鏡下精索靜脈結扎術對青年原發性精索靜脈曲張患者的安全性。方法80例在我院確診為原發性精索靜脈曲張患者，隨機分為觀察組和對照組各40例，觀察組接受顯微鏡下精索靜脈結扎術，對照組接受經后腹膜精索靜脈結扎術，比較兩組的手術情況、精子質量、并發癥情況及復發情況。結果觀察組和對照組相比，術后臥床時間[(1.05±0.45)dvs(5.36±0.72)d]，差異有統計學意義(P<0.05)、住院總時間[(6.12±0.44)dvs(7.92±0.56)d]明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，NRS疼痛評分[(1.03±0.35)vs(2.75±0.48)]明顯下降(P<0.05)；術后3個月，觀察組與對照組相比，精子密度[(68.25±7.72)×106/mlvs(54.36±5.45)×106/ml，P<0.05]、精子活動力a級[(25.36±3.12)%vs(20.12±2.25)%]，均明顯升高(P<0.05)；觀察組術后靜脈曲張復發率明顯低于對照組(P<0.05)。結論顯微鏡下精索靜脈結扎術有助于減小手術創傷，促進術后恢復，提高精子質量，預防遠期復發。

原發性精索靜脈曲張；精索靜脈結扎術；顯微鏡；精子質量

原發性精索靜脈曲張是泌尿外科的常見疾病，是造成男性不育的常見原因之一，占15%～20%[1，2]。主要表現為睪丸墜脹感、隱痛，久站、步行后上述癥狀可加重，平躺后可緩解或消失。手術是臨床上治療精索靜脈曲張的主要手段，通過結扎精索靜脈來改善睪丸局部血液瘀滯的情況。傳統的開放手術創傷較大并且會遺留部分較小的血管分支，影響術后睪丸的生精功能、增加靜脈曲張復發的風險[3]。顯微鏡下精索靜脈結扎術是近年來發展起來的微創手術方式。本研究選擇2012-06至2014-12在我院確診為原發性精索靜脈曲張患者80例，采取隨機對照研究的方法，探討顯微鏡下精索靜脈結扎術治療青年原發性精索靜脈曲張的效果。

1　對象與方法

1.1對象80例隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組進行顯微鏡下精索靜脈結扎術，年齡18～34歲，平均(25.24±2.12)歲；左側精索靜脈曲張26例，右側精索靜脈曲張14例；曲張分度：曲張Ⅰ度16例，Ⅱ度22例，Ⅲ度2例。對照組進行經后腹膜精索靜脈結扎術，年齡18～34歲，平均(25.31±2.22)歲；左側精索靜脈曲張25例，右側精索靜脈曲張15例；曲張分度：曲張Ⅰ度15例，Ⅱ度22例，Ⅲ度3例。兩組患者手術適應證相同，年齡、精索靜脈曲張位置、曲張分度、精液質量、精子運動能力等具有可比性(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)年齡18～34歲；(2)經彩色多普勒超聲與體格檢查診斷為精索靜脈曲張；(3)符合精索靜脈結扎術手術指征；(4)報請醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全者；(2)其他原因所致的精子功能下降者。

1.3手術方法觀察組：術前1 d，在陰囊皮膚給予0.5 ml亞甲藍皮下注射，手術前進行硬膜外麻醉，而后在腹股溝內環口下方、垂直于精索走行方向做1個2 cm的橫行切口，拉出精索后逐層切開，對提睪肌表面曲張的靜脈進行結扎，而后切開提睪肌并顯露輸精管，給予保護后在顯微鏡下分離靜脈并結扎，妥善保留動脈和淋巴管。對照組進行常規經后腹膜精索靜脈結扎術，作1個長3～4 cm切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜等，游離腹膜，高位結扎精索靜脈，注意避免結扎淋巴管。

1.4觀察指標

1.4.1手術情況觀察兩組手術時間、術后臥床時間及住院總時間，同時在術后當天采用NRS評分評估患者的切口疼痛程度。

1.4.2精子質量手術前和手術后3個月時，對兩組精子質量進行評估。方法如下：停止性生活3～7 d后，采用自慰法收集精液，采用彩色精子質量檢測儀測定精子質量，包括精液質量與精子運動能力。參照世界衛生組織《WHO人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》[4]評估。

1.4.3并發癥觀察兩組陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液及靜脈曲張復發情況。

2　結　　果

2.1手術情況觀察組術后臥床時間、住院總時間、NRS疼痛評分明顯低于對照組，手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1　兩組精索靜脈曲張患者手術情況比較　±s；n=40)

2.2精液質量手術前，兩組精子密度、精子活動力a級、前向精子活動率比較，差異無統計學意義；手術后3個月，兩組精液質量均明顯提高，觀察組精子密度、精子活動力a級、前向精子活動率均明顯高于對照組(P<0.05，表2)。

表2　兩組精索靜脈曲張患者手術前后精液質量比較　±s；n=40)

注：與手術前比較，①P<0.05；與對照組手術后比較，②P<0.05

2.3精子運動能力手術前，兩組患者精子快速向前運動、直線運動、曲線運動等比較，差異無統計學意義；手術后3個月，兩組精子運動能力均明顯改善，觀察組精子快速向前運動、直線運動、曲線運動均明顯高于對照組(P<0.05，表3)。

表3　兩組精索靜脈曲張患者手術前后精子運動能力比較　(n=40；±s)

注：與手術前比較，①P<0.05；與對照組手術后比較，②P<0.05

2.4并發癥兩組術后陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液比較無統計學差異；觀察組術后靜脈曲張復發率明顯低于對照組(P<0.05，表4)。

表4　兩組精索靜脈曲張患者手術并發癥比較　(n；%)

3　討　　論

3.1術后恢復時間短近年來，陸續有學者開始將顯微鏡下精索靜脈結扎術應用于精索靜脈曲張的治療，顯微鏡手術的相關設備也不斷完善[5]。本研究中，盡管顯微鏡下靜脈精索結扎術手術時間較長，但手術疼痛程度、術后臥床時間、住院總時間均明顯低于對照組，國內外學者也有類似的研究報道[6，7]，提示顯微鏡下精索靜脈結扎術有助于緩解手術疼痛程度，減少創傷，促進患者康復。

3.2術后精子質量高精索靜脈結扎的目的在于改善局部靜脈血流瘀滯的情況，使局部的血流恢復正常，進而恢復睪丸的生精功能[8]。術后精子質量的好壞是評價精索靜脈結扎術是否成功的標準。本研究中，術后3個月時，觀察組精液質量、精子運動能力均明顯優于對照組。筆者分析認為，通過顯微鏡放大效應可以更清晰地辨認曲張精索內外靜脈與其側支、提睪肌靜脈、睪丸動脈、輸精管、淋巴管等結構，能夠準確切斷需要結扎的靜脈，對局部生精小管等解剖結構的損傷較小，術后睪丸的生精功能更強[9]。另外，微創手術方式對曲張靜脈細小分支的結扎，以及對血流瘀滯的改善更為徹底，睪丸局部環境恢復更為理想[10]，為睪丸的生精過程創造了更優越的局部環境。

3.3術后并發癥少手術結扎精索靜脈是臨床上主要的治療方式，通過結扎精索靜脈來阻斷靜脈返流的途徑，進而減輕和改善睪丸局部血液瘀滯的情況，恢復睪丸的功能、提高精子的質量。傳統的手術方式是經后腹膜結扎及經腹股溝管結扎等開放手術方式，對手術條件和設備的要求相對較低，適宜于基層醫院開展。但是，由于該手術方式對局部組織的創傷相對較大，容易影響睪丸功能和術后精子質量。此外，開放手術的視野相對較差，難以精確辨認局部細小的解剖結構，進而造成術中遺漏曲張精索靜脈的分支并導致術后復發。

顯微鏡下精索靜脈結扎術是近年來發展起來的微創手術方式，在顯微鏡下進行手術操作，能夠準確辨認精索淋巴管，避免術中淋巴管受到損傷，進而減少術后因精索淋巴回流不暢所致陰囊腫脹及睪丸鞘膜積液的發生率；另一方面，在顯微鏡下進行觀察，能夠清晰辨認曲張的精索靜脈及其側支、曲張的提睪肌靜脈、睪丸動脈，保證術中進行結扎和切斷的操作時不會遺漏細小分支，進而減少精索靜脈曲張的術后復發率。有研究表明，精索靜脈結扎術中，若造成淋巴管損傷可能會引起睪丸腫大、降低睪丸內分泌功能、增加術后陰囊腫脹、睪丸鞘膜積液發生率，且漏扎精索內靜脈及期分支是造成術后復發的主要原因[11]。顯微鏡下可準確辯認精索淋巴管，保障精索淋巴回流暢通。這也許就是觀察組術后陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液、發生率較低、且術后無靜脈曲張復發的原因。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結扎術有助于減小手術創傷，促進術后恢復，提高精子質量，預防遠期復發。本研究的局限性在于樣本數量較少，且缺乏長期隨訪，有待于今后擴大樣本展開下一步研究。

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(2015-11-24收稿2016-02-19修回)

(責任編輯尤偉杰)

Evaluation of safety of spermatic vein ligation under microscope for young patients with primary varicocele

WENG Mai1, LIU Jianchun1, JING Jitao1, YU Hua1, FAN Hang1, LIU Madou1, and ZHOU Jing2.

1.Department of Urology,Armed Police Corps Beijing Second Hospital,Beijing 100037,China;2.Very Important People’s Health Care Department, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the safety of spermatic vein ligation under microscope for young patients with primary varicocele. Methods80 primary varicocele patients in this hospital from June 2012 to December 2014 were enrolled for study and randomly divided into study group and control group.The study group received spermatic vein ligation under the microscope, the control patients received retroperitoneal spermatic vein ligation surgery. Then surgery condition, sperm quality, complications and recurrence between the two groups were compared. ResultsOperation:in the study group,postoperative bed time was[(1.05±0.45)dvs(5.36±0.72)d，P<0.05], hospitalization time was[(6.12±0.44)dvs(7.92±0.56)d，P<0.05], NRS pain score [(1.03±0.35)vs(2.75±0.48)，P<0.05] were significantly lower than in the control group, operation time was significantly longer than in the control group.Semen quality: 3 months after surgery,in the study group,sperm density and sperm activitywer grade A, forward sperm activity rate was significantly higher than in the control group.Sperm movement ability: 3 months after surgery, in the study group,sperm speeding ahead, straight line movement,and curve movement were significantly higher than in the control group.Recurrence rate:in the study group.varicose vein recurrence rate 0.00% was significantly lower than in the control group 12.50%(P<0.05). ConclusionsSpermatic vein ligation under a microscope helps to reduce surgical trauma, promotes postoperative recovery,improves sperm quality,and prevents long-term relapse.

primary varicocele; spermatic vein ligation; microscope; sperm quality

翁邁，碩士，主治醫師。

1.100037，武警北京總隊第二醫院腎病科；2.100039北京，武警總醫院首保臨床部

周晶，E-mail:ccc_008@sina.com

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