如何提高小兒外科住院醫師規范化培訓的質量

潘偉康　何家璇　高亞

摘 要 近年來，隨著國家對住院醫師規范化培訓的逐漸重視，越來越多的醫學生在經歷本科、碩士或博士的不同學習階段畢業后，通過雙向選擇進入醫院接受規范化培訓。小兒外科屬于外科學和兒科學的交叉學科，和其他專業相比有著更多的自身特點，對于如何提高規培醫師臨床創新能力有著重要的意義。本文擬通過對近年來報考我院住院醫師，進行規范化培訓中的經驗及問題進行總結和歸納，擬提高本專業規培醫師的臨床培養質量。

關鍵詞 小兒外科 住院醫師 規范化培訓質量

中圖分類號：R192 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.03.069

How to Improve the Training Quality of the Resident in Pediatric Surgery

PAN Weikang[1]， HE Jiaxuan[2]， GAO Ya[1]

（[1] Pediatric Surgery Department， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004；

[2]Department of Anesthesiology， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004）

Abstract In recent years， with increasing emphasis on countries of the resident standardization training， more and more medical students in different stages of bachelor， master or Ph. D study after graduation， the two-way choice to enter the hospital accepted standardized training. Pediatric surgery belongs to surgery and pediatrics and other professional disciplines， compared with more of its own characteristics， is of great significance for how to improve the innovation ability of clinical training. This paper intends to apply for residency in our hospital in recent years， experience and problems in standardized training were summarized， to improve the quality of training of the professional training of clinical doctors.

Key words Pediatric Surgery Department； resident； standardized training quality

近年來，隨著國家對住院醫師規范化培訓的逐漸重視，越來越多的醫學生在經歷本科、碩士或博士的不同學習階段畢業后，通過雙向選擇進入醫院接受規范化培訓，為成為一名合格的臨床醫師奠定堅實基礎。住院醫師規范化培訓階段是從學生到社會的轉變，也是從醫學生向臨床醫師轉變的過渡階段。小兒外科屬于外科學和兒科學的交叉學科，小兒外科醫師的培養和其他學科相比具有其自身特點，既需要培養住院醫師的手術操作能力，有需要具有小兒內科醫師的臨床診療思維。因此在規范化培訓階段更加具有挑戰和困難。本文擬通過對近年來報考我院小兒外科住院醫師，進行規范化培訓中的經驗及問題進行總結和歸納，擬提高本專業規培醫師的臨床培養質量。

1 提高從事規培帶教教師的綜合素質

帶教老師較強的綜合素質是提高規培質量的關鍵環節之一。小兒外科疾病覆蓋面廣，不僅包括小兒普外、兒骨、小兒神經外科、新生兒外科，還有心胸外科、泌尿外科以及微創外科等，也可劃分為先天性發育畸形、實體腫瘤、炎癥和創傷等四大類。①因此小兒外科住院醫師對各亞專業的基礎知識均需要努力學習和快速了解。不僅如此，還需要熟知小兒內科基本知識如：小兒補液，以及小兒內科常見病、多發病并如何和小兒外科疾病相鑒別如：腹型過敏性紫癜。因此需要帶教老師有較強的綜合業務能力和心理素質，對小兒外科疾病有著綜合的診斷能力，通過教學能夠使規培醫師進一步加深理解小兒疾病的知識點及臨床診斷思維過程，并和小兒內科常見病鑒別要點，為日后規培醫師進入臨床工作打好基礎。

另外，帶教醫師需要掌握一定的醫學教育方法和醫學心理學相關理論，包括對教學查房方法的規范，教學的新理念、學生心理疏導方法等，能夠提高帶教醫師的教學能力和溝通技巧；帶教老師的示范行為能夠影響規培醫師的示教效果，其言行舉止、專業素質以及操作規范一定要規范、得當；帶教醫師需要擁有熱愛小兒外科事業的精神和強烈的醫師責任感，從而影響并培養住院醫師；帶教醫師需要有高尚的醫德醫風，為人師表，要堅持以患兒為中心，向規培醫師樹立模范榜樣，培養崇高的醫生職業道德觀、價值觀。

2 實施個性化教學，制定個體化培訓計劃

住院醫師往往來自不同醫學院校，文化程度及業務能力不一致，需要根據住院醫師個人情況，制定不同的培養計劃。住院醫師有的是本科畢業，有些規培醫師是碩士或博士畢業。對于理論基礎較為薄弱者，強化基礎理論教學和指導，初步建立起小兒外科的知識結構，而對于碩士或博士畢業生，應該引導和鼓勵其參與臨床科研工作及相關課題。師生互動和交流，針對各自的不同情況，規培時間長度，制定個體化培訓計劃。②科研能力突出的規培醫師，可以指導或鼓勵撰寫臨床病例分析和個案報道，綜述等，利用休息時間或科內病例大討論時，做讀書報告。使每個入科規培的醫師能夠在小兒外科常見病和多發病的診斷和治療中有更加深刻的認識和提高。

小兒外科手術風險大，操作難度高，且醫患溝通難度大，其教學模式和其他科室有很大不同。小兒外科很多疾病的臨床表現和理論有很大差別，患兒配合欠佳，無法或自主表述能力差。需要帶教老師利用多種教學方法，以生動形象的教學模式，及多次示范，提高規培醫師的學習興趣，提高培訓質量。

（1）以腔鏡模擬機為載體的教學方法。微創外科是未來小兒外科發展的方向之一，腔鏡技術近年已廣泛應用于小兒腹部及胸科手術。在國外規模較大的兒童醫療中心，通過2-5年的專科訓練，住院醫師能夠基本單獨完成小兒外科常見疾病的腔鏡下治療。③但在我國住院醫師因為臨床時間有限，只能作為助手配合主刀醫師鏡下操作，無法短時間內提高腔鏡手術熟練度。通過腔鏡模擬機，能夠使規培醫師快速上手操作，加強醫師的實際操作能力，直接增加了住院醫師對微創操作的感性認識，也能夠反復模擬操作練習鏡下縫合的機會，規范各種操作技能。

（2）綜合應用數碼相機、投影儀、計算機等設備，將聲音、動畫等綜合融入到教學課件中，增加培訓醫師的直觀感受，并充分理解。比如配以手術或臨床照片使學生加深認識小兒外科常見疾病的典型表現，比如腸套疊的果醬樣大便，先天性食道閉鎖患兒的食道造影結果，先天性肛門閉鎖患兒的照片等，使住院醫師能夠快速理解并加深印象。例如播放腹腔鏡下治療先天性幽門肥厚性狹窄手術視頻，從放置Trocar，到幽門切開暴露黏膜管并膨出。通過術后傷口愈合和傳統手術相比較，使住院醫師能夠更直觀的認識到微創精準外科在小兒外科中的作用，激發年輕醫師的工作熱情。

（3）選擇合適的小兒外科常見疾病的典型病例進行臨床小兒外科教學示范，讓規培醫師快速樹立信心，克服和患兒溝通的畏懼情緒。避免空洞枯燥的理論講解，能夠做到理論聯系臨床，規培教育的過程中始終將啟發式教學和交叉互補式教學相聯系，對培養規培醫師的小兒外科思維有很大幫助。

3 采用先進的教學模式

提高規培醫師對小兒外科的認識，激發對小兒外科的學習興趣。傳統的教學模式以課堂講課為主，導致培養出的醫學生雖具有良好的理論基礎，但實踐動手能力較差，創新性不足。規培醫師剛從學校到臨床后，很難適應醫學知識的更新和變化，不能順利完成臨床工作和承受壓力。

和傳統的教學模式相比，基于問題的學習（Problem-based learning， PBL）以問題為基礎，以學生為中心，通過教師的引導。PBL在教學理念，教學方式，教學結果評估，實際效果等均有很大優勢。④⑤目前PBL教學模式已經成為國際醫學教育通用的教學方法之一。 PBL教學模式對規培醫生的培訓教育和傳統教學模式的優勢在于其科學性和先進性，以年輕醫師自學為主，帶教老師幫助和糾正為輔，并引導性講解后提出問題，規培醫師根據重點內容進行文獻閱讀和討論。帶教老師根據問題進行深入討論和互動，最終達到提高和進步的目的。我院小兒外科目前已經采用該PBL教學模式對規培醫師進行入科培訓，對小兒外科代表疾病進行討論和分析，比如：先天性巨結腸、腹股溝疝等典型病例，通過帶教老師的描述和引導，深入淺出，增強規培醫師的學習興趣。

4注重培養規培醫師的臨床思維

住院醫師規培階段是年輕醫師從理論到實踐、從學校走向社會的過渡階段。培養其正確的臨床思維方法有助于年輕醫師的快速成長，也是關鍵內容之一。培養良好的臨床思維，需要從理論聯系實際，充分調動學習的能動性，發揮自己的特長，通過實踐、啟發、引導、歸納等方式，把基礎醫學知識和小兒外科的臨床實際密切的結合起來，并轉化為臨床能力。⑥

5 存在的問題與展望

目前在我國，住院醫師規范化培訓起步比較晚，規培醫師的層次和起點不同，規培醫師培訓醫院的相關政策、法規還未完全落實，尚未建立起統一標準的規培制度，小兒外科在綜合醫院的規模較小，規培方法和方式也尚未成熟，需要充分發揮大型綜合教學醫院的臨床醫師的教學能力，逐漸完善和補充小兒外科規培內容，確保小兒外科住院醫師的規范化培訓質量。

綜上所述，為提高規范化培養小兒外科醫師的教育教學質量，不僅需要提高規培帶教醫師自身綜合素質，采用先進的PBL教學模式和方法，增加規培醫師對小兒外科的認識和學習興趣，尤其要培養小兒外科住院醫師的創新臨床思維和科研能力，為培養成出色的臨床、科研均衡發展的復合型小兒外科醫生奠基堅實基礎。

注釋

① 施誠仁.小兒外科若干問題的進展[J].臨床小兒外科，2007.1（15）：37-39.

② 徐幻，楊國斌，易學明.關于住院醫師規范化培訓的幾點思考[J].醫學研究生學報，2010.23（8）：865-867.

③ Gollin G， Moores D， Baerg JC， et al. Getting residents in the game：an evaluation of general surgery residents participation in pediatric laparoscopic surgery[J]. J PediatrSurg， 2004， 39（1）： 78-80.

④ Prince KJ， Van Eijs PW， Boshuizen HP， et al. General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005.39（4）：394-401.

⑤ 喬敏.以問題為中心的醫學教育[J].醫學教育探索，2005.4（2）：267-268.

⑥ 王俊杰，段志軍，杜建玲.淺談診斷學教學中醫學生臨床思維的培養[J].醫學研究雜志，2010.39（6）：132-134.