心臟CT與核磁如何選擇

趙世華

近年來，心血管影像學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異。心臟CT的臨床價(jià)值主要是無創(chuàng)性評估冠狀動(dòng)脈，心臟核磁則更多用于對心臟結(jié)構(gòu)和功能的全面評估。

心臟CT

CT的優(yōu)勢和劣勢都很明顯

以64排螺旋CT為代表的高分辨率CT開創(chuàng)了冠狀動(dòng)脈無創(chuàng)性檢查的新紀(jì)元。但我們必須客觀地正視其陰性預(yù)測值高和陽性預(yù)測值低的現(xiàn)實(shí)，正確幫助和引導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理選擇。

所謂陰性預(yù)測值高，是指如果CT顯示冠狀動(dòng)脈管壁光滑、管腔通暢，那么基本可除外冠心病。陽性預(yù)測值低則因受鈣化、偽影和部分容積效應(yīng)等影響，現(xiàn)階段CT尚不能全面準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度，因此不能完全取代導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈造影。值得提出的是，常規(guī)多排螺旋CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈掃描如果不進(jìn)行任何技術(shù)控制，那么一次性掃描其輻射劑量為15-20mSV，大致相當(dāng)于接受700余張x線胸片檢查，這也是國家規(guī)定專業(yè)技術(shù)人員（如導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員）一年內(nèi)容許接受的最大劑量。因此，目前冠狀動(dòng)脈CT造影還不能用于人群普查。此外，若要獲得高質(zhì)量的CCTA圖像，對心率和心律仍然有較嚴(yán)格的要求。心律齊是最理想的狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，心率越慢越好，最好能控制在65次以下，但通常需要藥物輔助。

實(shí)施個(gè)性化掃描看參考值

為進(jìn)一步減少x線輻射劑量，在實(shí)際操作過程中，我們應(yīng)當(dāng)針對具體病人實(shí)施個(gè)性化掃描。如參照體重指數(shù)適當(dāng)降低KV和毫安；或根據(jù)心率和心律，有針對性地選擇心電圖自動(dòng)毫安調(diào)配技術(shù)和前瞻性心電門控。前者可使x線輻射劑量降低一半左右，后者最大可降低90%。值得提出的是，KV和毫安是CCTA成像質(zhì)量的基本條件，心率和心律的變化也是客觀的，所以x線輻射劑量的降低以及掃描模式的選擇也是有條件的，不能以點(diǎn)帶面、以偏賅全。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)更多地考慮新技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值和可推廣性，如節(jié)律極不規(guī)則房顫患者的CCTA，后處理耗時(shí)煩瑣、過量的x輻射等情況必須在實(shí)踐中予以充分考慮。而鈣化和支架影響?yīng)M窄的判斷也是不可避免的。

現(xiàn)階段CCTA主要適合于胸痛（中危病人），且通過某一單項(xiàng)無創(chuàng)性檢查和臨床評估無法肯定者，尤其適合于中青年患者；鑒于高齡患者往往合并較嚴(yán)重鈣化的生理性特點(diǎn)，其臨床指導(dǎo)價(jià)值大大降低。對低危病人，CCTA尚不能達(dá)到普查階段；對高危病人，導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈造影仍然是不可或缺的方法。對于主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈血栓栓塞等急診患者，亦可作為首選。

心臟核磁

對放射科醫(yī)生要求更高

由于CT時(shí)間分辨率較低，因此不宜用來評估心功能。但心血管磁共振（CMR）良好的時(shí)間和空間分辨率使其具備同時(shí)顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能的能力，加之其不存在輻射損害，故這種集形態(tài)和功能為一體的無創(chuàng)性檢查方法已經(jīng)發(fā)展成為心臟病診斷和鑒別診斷的理想方法。

與CT單因素成像和單一層面掃描方法不同，MRI系多參數(shù)、多序列和任意層面成像。一方面MRI所提供的信息量大，另一方面對從事CMR的醫(yī)生和技師則有更高的要求。在實(shí)際操作過程中，必須有針對性選擇合適的掃描序列，才能真正滿足臨床對疾病診斷的要求。因此在臨床實(shí)踐中從事CMR的放射科醫(yī)師需具備必要的臨床知識(shí)，主動(dòng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通和協(xié)助，還應(yīng)幫助臨床醫(yī)師提高對影像學(xué)新技術(shù)的正確認(rèn)識(shí)，避免診治分離。只有這樣，才能最大限度發(fā)揮CMR的功效，保障其合理應(yīng)用。

是判斷心臟結(jié)本勾和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”

CMR已被認(rèn)為是判斷心臟結(jié)構(gòu)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其大視野、高度的組織分辨力以及無輻射的特點(diǎn)賦予了它越來越廣泛的臨床應(yīng)用。當(dāng)發(fā)生心肌梗死時(shí)，CMR不僅能夠準(zhǔn)確顯示心臟房室腔大小、室壁厚度，而且能夠全面顯示室壁各節(jié)段的運(yùn)動(dòng)變化，并且能夠識(shí)別梗死后瘢痕組織。對各類心肌病，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室型心肌病、左心室心肌致密化不全和應(yīng)激性心肌病等可謂獨(dú)具優(yōu)勢。對臨床特征和病理生理學(xué)改變十分相近的限制型心肌病和縮窄性心包炎，其“一站式”掃描能夠從解剖、功能以及組織學(xué)定性等方面提供診斷和鑒別診斷的相關(guān)征像。對先天性心臟病，特別是復(fù)雜或復(fù)合畸形，CMR能夠有效補(bǔ)充心血管造影的某些不足和限度，如房室連接、心室大動(dòng)脈連接以及心外畸形等，并且在術(shù)后隨訪中發(fā)揮重要作用。

近年來有關(guān)MRI分子成像和代謝成像的研究內(nèi)容不斷增加，特別是納米鐵粒子標(biāo)記的干細(xì)胞和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的靶向顯像成為新的研究熱點(diǎn)，但尚處于實(shí)驗(yàn)研究階段。3.0T結(jié)合多通道射頻發(fā)射技術(shù)進(jìn)一步完善了MRI性能，但對心臟病診斷并未彰顯突出優(yōu)勢，因此沒有必要盲目追求高端設(shè)備，現(xiàn)有的1.5TMRI掃描儀完全能夠滿足常見心臟病的臨床診斷要求。此外，現(xiàn)階段冠狀動(dòng)脈MRI血管造影仍未取得實(shí)質(zhì)性突破，然而基于鈣化在MRI上無信號(hào)的特點(diǎn)，正好彌補(bǔ)了鈣化所致的CCTA陽性預(yù)測值低的缺陷。