膽固醇好還是不好 誰說了算

喬巖

最近有一篇關于膽固醇的文章在微信中廣為傳播。文中說“美國哈佛大學醫學院40年的觀察結果顯示，越是高飽和脂肪、高膽固醇的飲食方式，體內膽固醇水平越健康”。筆者概括了一下，文中主要提出以下三個觀點，可能會對公眾和患者產生誤導：1.膽固醇升高不是導致動脈粥樣硬化的原因。2.不健康的生活方式導致血管炎癥反應，膽固醇可修復炎癥。3.高飽和脂肪和高膽固醇飲食不會升高膽固醇。在這個自媒體爆發的互聯網時代，任何人用學術方式來傳播老百姓難以接觸到的信息，均需要記住遵循循證原則，帶著充分、明確的證據來佐證你的觀點。

高膽固醇導致動脈硬化證據確鑿

動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎，但是目前發病機制尚不完全明確，比較公認的是“脂質浸潤學說”和“炎癥學說”。無論何種學說，膽固醇都參與其中并發揮重要作用，經歷了從病理、動物實驗、流行病學到大規模臨床干預試驗的漫長科學歷程。

1863年，德國病理學家Virchow首先提出動脈粥樣硬化的脂質浸潤學說。1889年，Lehzen和Knauss報道了3歲孩子患家族性高膽固醇血癥，皮膚出現黃色瘤，11歲猝死，解剖發現主動脈及冠狀動脈等大動脈內壁沉積大量黃色瘤樣物質。1913年，前蘇聯病理學家Anitschkow通過建立兔子動脈粥樣硬化模型及一系列研究，提出了無膽固醇就無動脈粥樣硬化的說法。1954年，Malinow等人通過損害大鼠的膽固醇代謝功能再輔以高膽固醇飲食，建立了鼠動脈粥樣硬化模型。1947年11月，美國弗雷明翰（Framingham）小鎮啟動的弗雷明翰心臟研究，是目前為止最重要的心臟病流行病學研究，確定了冠心病的危險因素。該項目通過56年對當地3代人持續的調查研究，證實冠心病與膽固醇水平升高呈顯著的線性相關。1958年，七國研究顯示，冠心病死亡率隨膽固醇水平的升高而增加。

防冠心病關鍵在控制好膽固醇

近年來，他汀藥物的一系列研究也證實，服用他汀藥物降低膽固醇可以降低心血管疾病的風險。有研究結果證實，膽固醇參與了動脈粥樣硬化的形成，可以說無膽固醇就無動脈粥樣硬化。炎癥反應也參與了動脈粥樣硬化的形成，為膽固醇沉積到血管壁創造了條件。但是炎癥與高膽固醇血癥的關系尚不完全明確，究竟是炎癥導致了高膽固醇血癥還是高膽固醇血癥導致了炎癥反應，亦或二者各自獨立尚有待進一步研究。但家族性高膽固醇血癥無疑是膽固醇升高啟動動脈粥樣硬化的典型代表，它是以膽固醇顯著升高為特征的遺傳性疾病，病理基礎是基因突變導致膽固醇代謝障礙與炎癥并不存在密切關系。此類患者在青年甚至兒童時期就會因動脈粥樣硬化而發生冠心病或腦卒中，甚至猝死。前面提到的文章稱膽固醇是保護血管的有益成分，這是缺乏科學依據的，有誤導公眾之嫌。預防冠心病的關鍵就是控制好膽固醇的水平。

預防心血管疾病要多管齊下

絕大多數研究認為，高飽和脂肪飲食升高血膽固醇水平，指南建議在控制飲食總熱量的基礎上降低飽和脂肪的比例，最好以不飽和脂肪替代飽和脂肪。但最近也有研究顯示，攝入高飽和脂肪并未升高膽固醇水平，低脂飲食并未降低膽固醇水平，也未降低心血管疾病的風險。有學者分析，低飽和脂肪攝入的人群并未嚴格控制總熱量，可能增加了反式脂肪或精加工食品等高熱量食品，同樣會增加肥胖風險，升高膽固醇水平。此外，低脂飲食主要強調控制脂肪攝入量不超過總熱量的30%，并未強調控制飽和脂肪的攝入量。地中海飲食在嚴格控制總熱量的基礎上，脂肪占總熱量的33%，但強調減少飽和脂肪酸攝入量，以不飽和脂肪酸替代飽和脂肪，增加蔬菜、水果、全谷類的攝入。研究顯示，長期堅持地中海飲食可以降低膽固醇水平，降低患糖尿病和心血管病的風險。

無論是降低膽固醇水平還是預防心血管疾病，并不是單純減少脂肪攝入量或減少熱量攝入就夠了。更應該強調全面的健康生活方式干預：合理的膳食結構，比如DASH和地中海飲食是目前公認的健康飲食，在控制總熱量基礎上，強調以堅果和橄欖油等富含不飽和脂肪食物部分替代飽和脂肪；增加蔬菜和水果的攝入量；以全谷類食品替代精加工食品；遠離反式脂肪；戒煙限酒；加強運動；控制體重。