肝膽管結石診治研究進展

李永財

[摘要]肝膽管結石是目前發(fā)病率極高的膽道疾病，該病癥發(fā)病人群廣泛，具有其復雜性和特殊性，治療過程中存在一定的難度，目前對發(fā)病的機制并不十分明確，對肝膽管結石病患者具有很大的威脅，嚴重影響其生活質量和生命安全，后期肝膽管結石病患者出現(xiàn)晚期肝損害和肝硬化的可能性較高，因此需要加強對肝膽管結石病的治療方法和發(fā)病情況進行探究，以提高其治療效果，緩解患者的病情。本文著重從肝膽管結石的診斷與治療方面進行探究，并針對該病癥的治療提出相關的建議。

[關鍵詞]肝膽管結石；診治；研究進展

1.肝膽管結石

肝膽管結石（hepatolithiasis）是亞洲區(qū)域常見的膽道疾病，在韓國、日本和中國大部分區(qū)域都會常見肝膽管結石病患者，且發(fā)病機制并沒有十分確切的說法，但主要與膽管解剖異常、膽管狹窄、膽道感染相關，很多患者出現(xiàn)肝膽管結石后就會產生膽管炎，加上未及時進行結石病的治療，極有可能導致門靜脈高血壓和膽汁性肝硬化，嚴重的患者會出現(xiàn)癌變。

2.發(fā)病率與發(fā)病特點

肝膽管結石多發(fā)于中年人群中，我國是常見肝膽管結石病患者的國家，且在膽道疾病中肝膽管結石發(fā)病率可答80%，甚至會更高。肝膽管結石發(fā)病機制復雜，病變廣泛、復發(fā)率高，且伴有極高的并發(fā)癥，肝膽管結石患者晚期會出現(xiàn)肝損害和肝硬化，肝膽管結石是非腫瘤性疾病死亡率較高的病癥。因此，為提高該病的治療效果，需要對肝膽管結石進行探究與分析。

3.診斷與臨床表現(xiàn)

3.1臨床表現(xiàn)

肝膽管結石主要從臨床上分為膽囊結石、肝外膽管結石與肝內膽管結石等類型，且肝內膽管結石約占25%，病理與秉承不同，早期肝膽管結石并沒有明顯的癥狀，只是發(fā)生于肝內膽管中的某段區(qū)域，后期患者病癥會存在于肝內膽管系統(tǒng)中，出現(xiàn)肝萎縮、肝硬化和肝膿腫等晚期現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)較為復雜。但肝膽管結石急性期中會出現(xiàn)不同程度的Charcot三聯(lián)征，大多數合并有肝外膽管結石，肝外膽管結石發(fā)病約占50%-86%，主要是繼發(fā)性結石，也就是膽囊和肝內膽管所致，極少數是由肝外的原發(fā)性結石。結石膽管會產生刺激和阻塞，導致膽管壁水腫、充血和纖維化等現(xiàn)象，一旦產生急性炎癥勢必會導致完全梗阻，嚴重威脅到患者的身體健康和生命安全。

3.2影像學診斷

影像學診斷肝膽管結石主要包括超聲診斷與x線腹部平片檢查、MRI、CT和靜脈膽系造影等方式，也可以進行有創(chuàng)檢查如逆行胰膽管造影術（ERCP）等技術。

超聲診斷：肝膽管結石通過超聲診斷不熟腸道氣體的影響，且診斷的準確性較高，診斷正確率可達80%，成本低廉、操作方便、無創(chuàng)傷且沒有射線輻射的影響，視為首選診斷法。

x線腹部平片語靜脈膽道造影：該方法對肝膽管結石進行診斷需要較高的診斷技術和診斷水平，隨著現(xiàn)在CT和MRCP和超聲技術的發(fā)展，x線診斷逐步被取代。

CT診斷的圖像空間分辨率高于超聲診斷，通過CT診斷還可以明確結石的區(qū)域和數目。核磁共振膽胰管造影（MRCPl操作簡捷、能快速顯示圖像，無創(chuàng)傷，且能明確結石的大小和數目，診斷率較高。

4.治療

中華醫(yī)學會研究組制定的《肝膽管結石診斷與治療指南》中對肝膽管結石的診斷與治療進行總結，提出了以外科手術治療為主的“去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)”的治療原則，對于肝膽管結石中伴有I型及II b型結石的則需要進行切除術治療，對于病情較輕的患者可采用膽道探查手術治療。

4.1手術治療

對于肝膽管結石的手術治療主要是通過手術來切除病灶區(qū)域，解除狹窄，通暢引流等，主要方法為T管引流術、肝膽管切開取石、膽道鏡取石術、和肝部分切除術來達到治療的效果。為了更好的降低殘石存在的可能性可以采用左半肝切除法治療。對于患者肝門部膽管沒有出現(xiàn)明顯的狹窄，就可采用T管引流與肝外膽管切開探查治療，肝內結石主要依靠肝外膽管切開后進行清洗并且將結石去除。手術治療后容易出現(xiàn)結石殘留，故治療前需要診斷明確結石存在的數目和大小區(qū)域等。對于不能完全取石的患者需要進行肝葉（段）部分切除術，進行肝段或者肝葉切除。

4.2微創(chuàng)治療

微創(chuàng)手術治療肝膽管結石是目前較為流行的治療方法，其中腹腔鏡肝切除術，應用肝膽管切開取石術治療該疾病可以保留原有的肝臟組織，但容易存在殘留，操作較為復雜。而對于腹腔鏡肝切除術目前手術具有較大風險，手術器械并不完備，因此需要加強改進和優(yōu)化，適應于病灶纖維化萎縮和結石合并肝內膽管狹窄等疾病，隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，腹腔鏡手術逐步向膽道造影方向發(fā)展，且可以清晰觀察到病灶中走向和相互關系。隨著介入器械的發(fā)展與應用，肝膽管結石可采用介入治療，大多采用ERCP和LCBDE、膽道鏡取石治療，三鏡聯(lián)合是未來該疾病的治療主力，適應于年老體弱和非傳統(tǒng)手術患者。