高齡患者行冠狀動脈旁路移植術圍手術期呼吸道管理

王麗慧　陳朝輝

[摘要]冠心病好發于老年人。老年患者除心臟病外，其代謝系統和生命器官功能也可見不同程度的衰退，且常合并高血壓、糖尿病、血管硬化等老年退行性疾病，而冠狀動脈病變支數及嚴重性也隨年齡增大而增加。因此即使是常見的術后并發癥，對老人而言，冠狀動脈旁路移植術（CABG）的危險性也很大。

[關鍵詞]冠心病；冠狀動脈旁路移植術；呼吸道管理

我們總結了2015年6-11月75歲以上高齡患者行冠狀動脈旁路移植術49例，于圍手術期加強呼吸道管理，盡管患者術前心肺功能明顯減退，并存在長時間體外轉流，術后機械通氣等多種易致呼吸系統并發癥的不利因素，但均取得了滿意效果。現將護理體會報告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

本組49例，男32例，女17例，最大年齡84歲，最小年齡75歲，平均年齡78.2歲。心功能Ⅱ級8例，Ⅲ級17例，Ⅳ級5例。術前均由心臟彩超多普勒超聲和冠狀動脈造影確診。術前合并慢性疾病5例，其中肺氣腫1例，慢性支氣管炎3例，陳舊性肺結核1例，有吸煙史8例。合并高血壓10例，糖尿病10例。

1.2方法及結果

41例行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCAB），8例行體外循環下冠狀動脈旁路移植術，移植血管1-3支，其中同期行二尖瓣置換術4例，主動脈瓣置換術2例。二尖瓣及主動脈瓣置換術1例。本組2例拔管后發生低氧血癥，于拔管24h后再次行氣管插管及呼吸機輔助通氣，經過20d的精心護理后順利拔管；2例出現肺不張，經纖維支氣管鏡吸痰、吹氣球等護理后康復。本組死亡1例，死亡原因腎功能衰竭。余48例均未發生呼吸道并發癥，痊愈出院。

2.護理

2.1術前護理

（1）心理護理。手術前針對患者進行心理誘導，穩定患者情緒，使患者了解術前準備的意義。>70歲是體外循環心臟手術后出現嚴重并發癥的危險因素。術前1d責任護士巡視患者，做術前訪視，使患者得到心理安慰，從而解除思想顧慮。

（2）術前戒煙。加強患者入院宣教，要求患者必須戒煙。吸煙是冠心病患者增加手術后肺部并發癥的主要危險因素，香煙中的一氧化碳與血紅蛋白的親和能力強，使吸煙者血液中的攜氧容量下降15%；香煙中有毒成分尼古丁可使腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，使血壓、心率及心肌耗氧增加。

（3）術前要治愈和嚴格控制上呼吸道感染。術前要特別注意患者有無慢性哮喘、咳嗽以及有長期吸煙習慣，有呼吸道感染的患者，要給予抗生素及霧化吸入治療以控制感染。改善患者術前的呼吸功能，預防術后低氧血癥的發生。

（4）呼吸功能鍛煉。患者入院后即給予健康教育，重點教會患者深呼吸、有效咳嗽、翻身及起床等運動以預防和減少肺部并發癥。方法如下：①深呼吸訓練：指導患者取坐位和仰臥位，屈膝以放松腹部肌肉，雙手放在腹部中的外側。經鼻吸氣使上腹部向外膨脹，由嘴呼氣并收縮腹肌將氣體排出，5-10次/h。②咳嗽訓練：患者取坐位或半臥位，上身稍向前傾，雙手手指交叉以靠枕輔助按在胸壁傷口部位，快速深呼吸后用力的咳嗽1-2次。③吹氣球訓練：每次3-5個氣球，3-5次/d。④翻身和起床：翻身可預防肺部并發癥的發生。

2.2術后護理

（1）血流動力學監測。術畢后入住ICU，本組均給予呼吸機輔助呼吸，FiO245%-55%，R12次/min，潮氣量kg×8，根據血氣分析結果隨時調整呼吸機參數。持續心電監護及氧飽和度監測，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，保持引流管通暢，控制輸液速度及量，維持水電解質、酸堿平衡，監測尿量。

（2）使用呼吸機的護理：①保證有效通氣。患者返ICU后立即連接呼吸機，用寸帶加強固定氣管插管，記錄氣管插管的長度，防止插管上下移動，損傷氣管粘膜及脫出，每班接班時必須測量插管距門齒的距離并準確記錄在特護記錄上。②避免導管移位：帶氣管插管時避免患者頭部大幅度活動時將導管拔出。合理使用約束帶，注意約束帶的松緊度，向神志清醒的患者反復強調氣管插管的重要性及脫出的嚴重性，使患者積極主動配合治療。

（3）機械通氣患者的護理吸痰是機械通氣中保持呼吸道通暢的一項重要的護理操作。由于機械通氣患者呼吸道分泌物增多、黏稠，加之患者咳嗽無力，痰液不易咳出，出現不同程度梗阻。通過正確吸痰可清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢改善通氣。吸痰指征：呼吸機氣道壓增高，肺部聽診可聞及痰鳴音，動脈血氧飽和度降低。氣道霧化，肺部物理治療后等情況下吸痰。神志清醒患者自述有痰，提示大量痰液淤積在上呼吸道，需立即吸痰。每次吸痰前后給予純氧2min以補償氧耗，痰液粘稠不易吸出者可給予氣管插管內注入生理鹽水，使痰液稀釋易于吸出。

3.小結

老年患者呼吸儲備功能明顯減退，如有長期吸煙史、慢性支氣管炎，則肺的通氣和換氣功能下降更明顯，術前動脈血氧分壓多處于臨界水平，經麻醉、手術、特別是體外循環后易患低氧血癥甚至ARDS。因此，對高齡患者圍手術期呼吸道護理的重點在于術前做好心理護理及呼吸道的準備；術后密切觀察生命體征、肺部情況，認真做好呼吸道管理，可有效預防并發癥發生，促進患者早日康復。