自固定倒刺可吸收縫合線荷包縫合在腹腔鏡闌尾切除術殘端包埋中的應用體會

張利軍 宋嬌嬌 王旺河

[摘要] 目的 探討腹腔鏡闌尾切除術（LA）殘端包埋技巧。 方法 自2013 年6月～2015年6月行LA 40例，采取可吸收縫合線漿肌層縫合包埋闌尾殘端。 結果 40例LA 均順利完成闌尾殘端包埋，A組手術操作時間（105.83±18.96）min，切口感染1例，右下腹腔積液1例，7例放置腹腔引流管，術后（48±12）h拔除。B組手術操作時間（48.95±9.12）min，8例放置腹腔引流管，術后（48±12）h拔除。切口脂肪液化1例。隨訪40例，隨訪時間4～24個月，未出現切口疝、腸瘺、腸粘連梗阻等嚴重并發癥出現。兩組在手術時間、術后住院時間方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡下自固定倒刺可吸收縫合線荷包縫合包埋闌尾殘端，符合經典闌尾切除方法，安全可靠，操作簡單，容易在臨床開展應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡； 闌尾切除術；腹腔鏡闌尾切除術；殘端包埋；自固定倒刺可吸收縫合線；手術技巧

[中圖分類號] R656.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0038-03

傳統的開腹切除闌尾已有一百多年的歷史，是最常見的腹部外科手術，但此手術方式也存在不容易找到闌尾、切口感染、脂肪液化、不易探查腹腔臟器等問題[1]。目前闌尾切除術廣泛使用腹腔鏡技術。腹腔鏡闌尾切除術對右下腹急腹癥診治的正確率增加、減少了切口感染率及術后腸粘連的發生率、縮短了住院時間， 且具有減少瘢痕的美容效果[2，3]。近年來，由于新的器械及手術材料的更新，給臨床上帶來了新的治療方法。自2013年6月～2015年6月行LA 40例，其中22例采取自固定倒刺可吸收縫合線（self-retaining absorbable suture，SRAS）漿肌層荷包縫合包埋闌尾殘端，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2013年6月～2015年6月行LA患者40例，急性化膿性闌尾炎11例、急性單純性闌尾炎13例，合并有穿孔2例，急性壞疽性闌尾炎2例，慢性闌尾炎急性發作4例。慢性闌尾炎8例。主要癥狀為右下腹痛及惡心、嘔吐，體溫（38.3±1.3）℃， 白細胞計數均大于10×109/L[正常值（4～10）×109/L]，體格檢查右下腹麥氏點壓痛、反跳痛陽性，彩超診斷考慮闌尾炎。A組為可吸收縫合線組18例，男6例，女12例，平均年齡（45.0±9.5）歲。B組為自固定倒刺可吸收縫合線組22例，男9例，女13例，平均年齡（44.0±9.3）歲，在年齡、疾病等方面兩組基本相仿。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 術前患者入手術室前排空膀胱尿液，采用喉罩全身麻醉，主刀站于患者左側腰部，扶鏡助手站于術者右上方。先于臍下緣或上緣行1 cm 切口，建立氣腹，壓力為12～13 mmHg。10 mm Trocar 穿刺鞘卡，作為進鏡觀察孔。并將患者調至頭低位、左斜臥位，進入腹腔鏡全面探查。于右側鎖骨中線平臍上下行1 cm切口，置入10 mm Trocar穿刺鞘卡，為主要操作孔。臍與恥骨聯合連線中點旁開0.5 cm行5 mm切口，置入穿刺鞘卡為輔助操作孔。展開闌尾系膜，根據系膜的厚度選用一般絲線結扎、單極或雙極電凝、超聲刀等處理方式，闌尾近盲腸根部用7號線結扎。距結扎線遠端0.5 cm處電鉤切斷闌尾，并用電凝鉤燒灼其黏膜。選擇普通強生4-0可吸收縫線；距闌尾根部0.5 cm盲腸壁荷包縫合，左手持分離鉗慢慢收緊縫線，右手持分離鉗按壓闌尾殘端，然后打結固定（因松開分離鉗打結時闌尾殘端容易脫出，可鈦夾臨時固定，然后打結后去除鈦夾）。由主操作孔套管內取出闌尾，如果闌尾化膿、壞疽穿孔則將其裝標本袋緩緩取出。有膿液滲出者，應用生理鹽水或甲硝唑沖洗盆腔，根據情況可選擇放置盆腔、腹腔引流管。

1.2.2 B組 術前準備、建立氣腹、打孔位置、游離切斷闌尾與A組相同，電凝鉤燒灼闌尾殘端黏膜后，選擇4-0自固定倒刺可吸收縫合線距闌尾根部0.5 cm盲腸壁荷包縫合，右手分離鉗夾住闌尾殘端并按壓至盲腸，左手器械收緊縫線，松開縫線打結殘端不會自行出來；對于腸壁水腫不易包埋者，將縫針穿過縫線尾部線圈，右手分離鉗夾住闌尾殘端并按壓至盲腸，左手器械收緊縫線進行荷包縫合，然后再進行縫合、打結固定。包埋殘端后處理方法同A組。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術時間、手術出血量、術后住院時間、術后切口疼痛、手術并發癥。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

40例腹腔鏡闌尾切除術患者成功闌尾殘端包埋，A組手術操作時間（105.83±18.96） min，術后住院時間（6.91±1.60） d，切口感染1例，右下腹腔積液1例，7例放置腹腔引流管，術后（48±12）h拔除。B組手術操作時間（48.95±9.12） min，術后住院時間（5.61±1.20） d，8例放置腹腔引流管，術后（48±12）h拔除。切口脂肪液化1例。隨訪40例，隨訪時間4～24個月，未出現切口疝、腸瘺、腸粘連梗阻等嚴重并發癥出現。兩組在手術時間、術后住院時間方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

急、慢性闌尾炎是普通外科常見多發病[4，5]，多需要外科手術治療，開腹手術切除闌尾后常規用荷包縫合漿肌層包埋闌尾殘端，使其創面光滑。過去是切除闌尾的經典手術，安全行高，并發癥相對少。開腹闌尾切除術具有術式經典成熟、安全性高、易開展等特點而成為傳統治療急性闌尾炎最主要的方式[6]，且目前仍是基層醫院常規術式。腹腔鏡闌尾切除手術能做到微創、切口長度小、術后使用鎮痛藥物劑量少、并發癥發生率低、恢復快等優點[7]。張偉耀等[8]研究報道，與傳統開腹手術相比較，腹腔鏡手術治療闌尾炎的患者住院時間明顯縮短、出血少、切口感染情況與術后并發癥的發生率明顯降低。腹腔鏡因其操作孔徑較小，對腹壁及腹腔的影響特別小，對腸表面及腹膜損傷小，可以減少粘連性腸梗阻的發生機率，有利于胃腸功能的盡早恢復[9]。近年來腹腔鏡闌尾切除術逐漸在臨床開展應用，個別單位可以應用雙孔，甚至單孔就可以完全腹腔鏡闌尾切除術，深受患者的青睞。隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡闌尾切除術已經成為治療闌尾炎首選術式[10]。

腹腔鏡的應用使腹腔鏡闌尾切除術近年迅速普及，很多前瞻性研究的Meta 分析報告也從多方面證實其優于傳統的開腹手術[11]。但由于腹腔鏡下荷包縫合困難，腹腔鏡闌尾切除術因微創的諸多優點備受推崇，但其腹腔內縫合包埋操作難度高，延長了手術時間。許多醫師為了降低手術難度、縮短手術時間，省略了該項步驟，但更多學者認為荷包包埋更加可靠，可使闌尾殘端漿膜化，降低闌尾殘端漏和腹腔內粘連的風險[12]，由于鈦夾及合成夾處理闌尾殘端存在被吸收、游走，許多作者采取了不使用，行腔內打結結扎或套扎闌尾[13]，盡管減少了異物殘留，而且兩結中間有組織間隙，殘端炎多發生在此術式上，使LA因其沒有荷包縫合包埋闌尾殘端導致有闌尾殘株炎發生，并且闌尾殘端裸露于腹腔，從而導致粘連和腹腔感染的機會增加[14]。楊曉軍等[14]行闌尾近盲腸根部結扎后，荷包漿肌層縫合包埋闌尾殘端，不但避免了體內異物存留，降低腹腔感染及粘連梗阻發生，并且降低了殘端漏發生的機率。腹腔鏡下的常規縫合使腹腔鏡下闌尾殘端漿肌層荷包縫合包埋殘端難度大大加大，延長了整個手術過程。

腹腔鏡荷包包埋闌尾的難點不僅在于縫合，而且在于雙手收線打結闌尾殘端沒有外力按壓闌尾殘端，不容易包埋，且費時費力，解決此問題可以將荷包縫合擴大，但容易留死腔導致感染。保持張力下收緊荷包縫線尤為關鍵，因無張力下闌尾殘端可能滑出致反復操作，甚至造成不必要的盲腸壁損傷[12]。腹腔鏡下縫合打結的操作相對困難，可以導致手術時間延長，麻醉用藥物增多，費用也明顯上升。腹腔鏡下絲線縫合打結有較長的學習曲線，往往達到一定的病例數才能熟悉并掌握[15]。與傳統可吸收縫合線相比，自固定倒刺可吸收縫合線縫合與傳統縫線最大區別在于整條線體分布有均勻的“倒刺”結構，在穿過組織后，縫合線與組織間出現均勻、持久的張力以免縫合線反向滑脫出來，所以在連續縫合組織后避免反復收緊縫線，因此可以實現和“打結”一樣的作用。我院自固定倒刺可吸收縫合線縫合包埋技術，應用腹腔鏡下傳統荷包縫合方法，即在距闌尾基部0.5 cm處的盲腸漿肌層用4-0自固定倒刺可吸收縫合線作荷包縫合，右手分離鉗夾住闌尾殘端并按壓至盲腸，左手器械收緊縫線，松開縫線打結殘端不會自行出來；對于腸壁水腫不易包埋者，將縫針穿過縫線尾部線圈，右手分離鉗夾住闌尾殘端并按壓至盲腸，左手器械收緊縫線，可以輕松做好荷包縫合，然后再縫合一針打結固定。但應注意殘端勿留太長，以免倒刺勾住腸道或大網膜。B組手術時間（48.95±9.12）min，A組手術時間（105.83±18.96） min，大大縮短了手術時間而且避免了不必要的損傷。

通過40例腹腔鏡闌尾切除術，應用SRAS進行縫合降低了荷包縫合包埋殘端難度，顯著縮短了縫合時間。SRAS縫合包埋闌尾殘端可以起到與傳統闌尾切除一樣的效果，操作比較簡單，大大節省了手術操作時間，臨床易掌握，是值得推薦到臨床的一種方法。

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（收稿日期：2015-11-10）