經(jīng)尿道等離子電切術治療高齡、高危前列腺增生患者的臨床療效

鄭英俊 杜明君 楊偉 王平 江宏恩

[摘要] 目的 探討高齡、高危前列腺增生患者經(jīng)尿道等離子電切治療的安全性和有效性。 方法 分析我院2006年7月～2014年7月185例高齡、高危前列腺增生患者應用經(jīng)尿道等離子雙極汽化電切術的臨床資料。 結(jié)果 手術時間（62.0±21.3）min，切除前列腺體積（38.0±15.7）mL，術中出血量（78.0±32.5）mL，術后隨診6～18個月，全部病例下尿路癥狀（LUTS）改善良好，國際前列腺癥狀評分（IPSS）由術前平均（25.7±4.5）下降至（6.4±1.7）分，最大尿流率由術前（6.5±2.3）mL/s上升至（18.8±3.5）mL/s，殘余尿由術前（87.9±7.6）mL下降至（16.6±7.4）mL。 結(jié)論 對高齡高危前列腺增生患者應用經(jīng)尿道等離子汽化電切術安全有效，采用個體化治療方案，加強術前監(jiān)測，調(diào)整用藥，做好術中、術后每一個細節(jié)處理，是保證手術效果及圍手術期安全的關鍵。

[關鍵詞] 前列腺增生；下尿路癥狀；高齡高危；經(jīng)尿道等離子前列腺電切術

[中圖分類號] R378 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0044-04

隨著人口老齡化趨勢及老年人高質(zhì)量生活需求，越來越多的前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者要求得到創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好、恢復快的治療方法。經(jīng)尿道等離子前列腺汽化電切術（transurethral plasma kinetic resection of the prostate，TUPKRP）無疑是目前能滿足BPH患者需求的理想手術方式之一[1]，高齡、高危BPH患者病情復雜，手術治療中危險性大，如何提高這類患者手術治療的療效和安全性，仍是臨床需要解決的問題。從2006年7月～2014年7月8年間，我科對185例BPH患者采用經(jīng)尿道等離子電切系統(tǒng)進行前列腺切除，把其中>75歲，前列腺體積>60 mL，合并兩種以上其他系統(tǒng)疾病患者185例作為高齡、高危BPH案例，按個體治療流程、圍手術期準備、術中要點、術后療效等情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年7月～2014年7月期間185例應用經(jīng)尿道等離子雙極汽化電切術的患者，年齡75～93歲，平均84.5歲，病程5～20年。其中68例均有急、慢性尿潴留病史和留置導尿管病史，全部病例均伴有一種或兩種以上內(nèi)科疾患，其中高血壓166例，冠心病114例，陳舊性心肌梗死32例，腦血栓42例，老慢支肺氣腫84例、肌酐尿素氮升高56例、糖尿病90例，帕金森病12例，185例中有膀胱長期造瘺者32例、合并有膀胱結(jié)石者36例、合并膀胱腫瘤19例，同時合并單側(cè)或雙側(cè)腹股溝疝患者5例。

術前所有病例均收集完整病史、體檢、國際前列腺癥狀評分（IPSS），直腸指檢、術前各項輔助檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肺功能、泌尿系B超、尿流動力學檢查、血清PSA，術前IPSS評分19～32分，最大尿流率（Qmax）0～11 mL /s，殘余尿量（PVR）40～630 mL，平均（87.9±7.6） mL，患者前列腺體積（38±15.7）mL，按Rous標準，前列腺Ⅱ度增生98例、Ⅲ度增生87例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級Ⅱ級68例，Ⅲ級117例。術前按患者全身疾患及前列腺增生情況，個體化安排治療流程，達到或基本達到麻醉和手術要求。

1.2 納入與排除標準

根據(jù)國際BPH咨詢委員會定義[2]：標準BPH患者指有合格保健醫(yī)師診斷的50歲以上的男性，有提示BPH的下尿路癥狀及無特殊的任何除外指標。本研究將符合以下標準并行TUPKRP治療的BPH患者作為研究對象：（1）納入標準：①有嚴重下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），國際前列腺癥狀評分（IPSS）在19分以上，藥物治療不佳或拒絕接受藥物治療的患者；反復出現(xiàn)以下并發(fā)癥：尿潴留、血尿、尿路感染，或合并膀胱結(jié)石、膀胱憩室、腹股溝疝、嚴重痔瘡；直腸指檢及影像學檢查明確前列腺增大；②高齡高危群體，年齡在75歲以上，伴有一種或二種以上內(nèi)科疾患；③患者身體條件可耐受手術；④患者及家屬了解手術風險愿意手術。（2）排除標準：①經(jīng)血清PSA、直腸指檢、影像學檢查，或前列腺穿刺病檢排除前列腺腫瘤；②控制不良的糖尿病和糖尿病神經(jīng)病變；③嚴重尿路感染患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器與設備 所有患者都在全麻或連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下進行。患者取截石位。使用等離子電切系統(tǒng)及影像監(jiān)視系統(tǒng)，儀器為德國storz等離子雙極電切系統(tǒng)，F(xiàn)26連續(xù)灌洗型外鞘，電切器械為環(huán)狀電極，輸出功率120～140 W，電凝輸出功率80～100 W，沖洗液為3 L袋生理鹽水，沖洗高度為70 cm。

1.3.2 操作方法 患者如有尿道狹窄者行尿道擴張或切開狹窄部；如并發(fā)膀胱結(jié)石先行膀胱鏡下鈥激光碎石或大力碎石鉗碎石，吸盡結(jié)石后再作前列腺切除；并發(fā)腹股溝疝者，先作無張力疝修補術再行前列腺電切。電切鏡進入尿道后，依次觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱腔內(nèi)情況，根據(jù)前列腺增生大小及增生特點，以及患者心、肺、腎等主要臟器情況確定切除程度，電切順序以最突出的增生部位開始，根據(jù)前列腺腺體大小首先切一條2～3個電切袢深度的標志溝，再從這一標志溝向兩側(cè)逐步、逐層切除前列腺組織，在接近包膜時或切盡精阜兩側(cè)前列腺尖部組織時，控制沖洗速度，使膀胱內(nèi)壓力降低，殘留增生組織凸起，便于電切環(huán)修切，用Ellik沖洗器清除所有腺體碎片，再次檢查創(chuàng)面并止血，然后留置F24三腔氣囊導尿管，氣囊注入20～30 mL 生理鹽水，常規(guī)將導管固定于患者右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，術后常規(guī)沖洗膀胱1～2 d，應用抗生素，嚴密觀察術后情況及生命體征。

1.4 觀察指標

觀察電切時間、術中出血量、切除前列腺組織體積、有無電切綜合征（TURS）出現(xiàn)、留置導尿管時間、術后二次導尿情況、術后繼發(fā)出血二次手術情況、有無真性尿失禁。國際前列腺癥狀評分（IPSS）及生活質(zhì)量評分（QOL）是評價患者下尿路癥狀及生活質(zhì)量的重要手段[3]，本研究在術后3～6個月再次測評患者的IPSS、QOL、Qmax、PVR，評估臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，手術前后比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術中及術后近期情況

185例手術均獲成功，手術時間（62.0±21.3） min，切除前列腺體積（38.0±15.7）mL，術中出血量（78.0±32.5）mL，術后膀胱沖洗時間2～3 d，保留導管時間5～7 d，術后住院時間5～7 d，9例患者拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，再次留置導尿1周后排尿困難緩解，11例術后2周出現(xiàn)繼發(fā)性出血，再次留置尿管1周后好轉(zhuǎn)。無電切綜合征，無手術死亡、輸血、前列腺包膜穿孔，無尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥，術后病理檢查均為前列腺增生。

2.2 手術前后情況比較

全部患者隨診3～6個月，術后最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）和殘余尿（PVR）均較術前明顯改善（P<0.05）。見表1。

3 討論

目前對于高齡、高危前列腺增生（BPH）患者的診斷標準尚未統(tǒng)一，臨床上將年齡大于70歲，且并發(fā)心、腦、肺等重要器官臟器一種或多種疾病的BPH定為高齡、高危BPH[4]。目前對于BPH治療方案的選擇以臨床療效評價為主[5]，臨床上通過IPSS和QOL評分對患者LUTS癥狀進行量化，為藥物或手術治療提供參考，也可對比手術前后的評分評價治療效果[6]。手術后切口刺激和組織水腫會影響患者LUTS癥狀從而影響IPSS評分，因此本研究在術后3～6個月進行IPSS和QOL評價。近年來隨著科技的進步，前列腺腔鏡手術出現(xiàn)了諸多改進，如經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術治療大體積前列腺顯示出了獨特優(yōu)勢[7]，經(jīng)尿道激光前列腺汽化術能顯著減少術中出血[8]，這些新術式為患者提供了較大的選擇空間，但仍存在手術時間長、術后血凝塊膀胱填塞、尿路刺激癥狀、排尿困難等現(xiàn)象，再就是設備昂貴，學習曲線長是影響其普及的因素[9]，因此經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）仍然是公認的治療BPH的金標準[10]，但TURP亦有不足之處，如前列腺電切綜合征（TURS）會給患者帶來生命危險，而經(jīng)尿道等離子前列腺汽化電切術（TUPKRP）是在經(jīng)尿道電切（TURP）、經(jīng)尿道汽化電切（TUVP）的基礎上發(fā)展起來的一項新的微創(chuàng)電切技術。TUPKRP手術方式與TURP一致，但包含了TURP電切袢的準確和TUVP汽化止血兩大特點，更具有安全性和高效性，是TURP金標準的延續(xù)，其基本原理[11]是高頻電流通過兩極時激發(fā)遞質(zhì)（生理鹽水）形成動態(tài)等離子體，作用于組織產(chǎn)生電凝化切割與電凝效果，有以下幾方面優(yōu)點：①切割時組織表面溫度僅為40℃～70℃，為低溫切割。②熱穿透效應低，僅穿透較淺的組織，使高頻電流只在局部形成回路，并不通過人體，所以對心臟功能的影響不大，對周圍組織損傷小，創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0 cm，切割同時止血效果好，不會引起尿道灼傷，減少術后勃起功能障礙的發(fā)生。③術中使用生理鹽水沖洗，有效防止TURS發(fā)生，可延長手術時間，使切除更徹底，特別是糖尿病患者也列入了TUPKRP的手術范圍，使適應證更廣。④因前列腺包膜膠原纖維阻抗與增生前列腺組織不同，切至包膜時等離子切除明顯降低，這在一定程度上保護了外科包膜，增加了手術安全性。⑤由于等離子束切割精細不粘刀，創(chuàng)面完整，止血好，術中失血明顯減少。⑥不需要使用電極板，提高了手術安全性，對置有冠脈支架或安裝有起搏器患者有利[12，13]。

雖然TUPKRP與以往TURP從適應證方面，特別是高齡、高危BPH患者更為有利，對麻醉來講ASA分級標準Ⅳ級以上仍是屬于手術禁忌證。對這類患者還是要重視個體化的術前準備，圍手術期嚴密監(jiān)測處理是必不可少的[14]。術前充分了解老年患者各臟器生理機能、代謝水平、積極治療各種并發(fā)癥、與相關學科和麻醉科醫(yī)師聯(lián)合制定術前準備方案。對于并發(fā)高血壓者選用高效穩(wěn)定降壓藥將血壓控制在140/90 mmHg以下；并發(fā)心肺功能不全者合理應用抗生素、祛痰與擴張支氣管藥物；并發(fā)腦血管后遺癥者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療，使其穩(wěn)定3個月以上方可考慮實行手術；并發(fā)糖尿病者術前控制空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后血糖10.0 mmol/L；并發(fā)肝腎功能不全者，應查明病因，給予保肝護肝支持治療。由BPH引起腎功能不全（腎后性），應先行膀胱造瘺，待血肌酐、尿素氮恢復正常后再手術。雖然TUPKRP對糖尿病或心臟支架植入和安裝起搏器患者不是禁忌，但術前要對原有的慢性疾病進行充分的評估和治療，使患者的慢性病的病情達到相對穩(wěn)定再進行手術是非常必要的。

術中加強監(jiān)測，除了嚴密觀察患者的生命體征外，還要對高危患者定時檢測血糖、血鈉等電解質(zhì)的變化，及時防治并發(fā)癥，使手術平穩(wěn)進行。對于電切方式，大多數(shù)手術者一開始就將標志溝切至包膜，再向四周擴展[15]。我們對于高齡、高?；颊?，先從最突出的增生腺體開始，切一條2～3個電切袢深度的標志溝，再以此溝為基準，根據(jù)患者前列腺增生形態(tài)特點逐步向兩側(cè)擴切，這樣可以在病情監(jiān)測的基礎上靈活把握切除腺體范圍，迅速建立通道，不強求切至包膜，盡量減少出血，在接近包膜或前列腺尖部精阜區(qū)域修切時控制沖洗流速，使膀胱內(nèi)壓下降，使殘留腺體組織凸起，最大限度切除前列腺增生組織，達到整個前列腺窩寬敞，各壁光滑平坦，以不損傷外括約肌為前提，切除尖部腺體，使膀胱三角區(qū)、膀胱頸部、前列腺窩背側(cè)基本處于同一平面，應用此方法，185例患者均取得了滿意的效果，患者各項觀察指標均有顯著改善[16-18]。

經(jīng)尿道微創(chuàng)手術已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的開放性手術，而現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)展使TUPKRP再次取代了以往的TURP及TUVP技術。TUPKRP是目前對高齡、高危前列腺患者較為合理的手術方式[19，20]?？傊鶕?jù)患者病情進行個體化的管理，配合嚴密的圍手術期監(jiān)測，不斷提高手術技巧，對于高齡高危的前列腺患者仍然可以考慮手術解決排尿問題，從而顯著改善生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] Liu C，Zheng S，Li H，et al. Transurethral enucleation and resection of prostate in patients with benign prostatic hyperplasia by plasma kinetics[J]. J Urol，2010，184（6）：2440-2445.

[2] 張杰，許新民. TURP與SPPC治療良性前列腺增生癥療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（8）：150-151.

[3] Bosch JL，Hop WC，Kirkels WJ，et al. The international prostate symptom score in a community-based sample of men between 55 and 74 years of age：Prevalence and correlation of symptoms with age，prostate volume，flow rate and residual urine volume[J]. Br J Urol，1995，75：622-630.

[4] Bozkurt IH，Yalcinkaya F，Sertcelik MN，et al. A good alternative to indwelling catheter owing to benign prostate hyperplasia in elderly：Memotherm prostatic stent[J]. Urology，2013，82（5）：1004-1007.

[5] 莫苗芳，孫振球，劉娟，等. 良性前列腺增生癥患者不同手術方式的醫(yī)療后果評價[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，2013， 32（2）：180-183.

[6] Eckhardt MD，Van Venrooij CE，Boon TA. Symtoms and quality of life versus age，prostate volume，and urodynamic parameters in 565 strictly selected men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia[J].Urology，2001，57：695-700

[7] 李永光，劉慶. 鈥激光解剖性剜除術治療大體積良性前列腺增生的臨床療效觀察[J]. 中華男科學雜志，2014，（8）：759-761.

[8] 朱亮，劉鋒，周帆. 經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術與前列腺電切術治療良性前列腺增生的臨床療效比較[J].第三軍醫(yī)大學學報，2013，35（4）：358-359.

[9] 邵光峰，袁明振，馬永濤，等. 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術治療良性前列腺增生的臨床應用及評價[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，（14）：13-16.

[10] Yosuke Hirasawa，Hiroki Ide，Yota Yasumizu，et al. Comparison of transurethral enucleation with bipolar and transurethral resection in saline for managing benign prostatic hyperplasia[J]. BJU International，2012，110： E864-E869.

[11] 黃驥，王共先，孫庭，等. 經(jīng)尿道雙極等離子電切術治療274例前列腺增生癥[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（36）：51-52.

[12] Zhu L，Chen S，Yang S，et al. Electrosurgical enucleation versus bipolar transurethral resection for prostates larger than 70 mL：A prospective，randomized trial with 5-year followup[J]. J Urol，2013，189（4）：1427-1431.

[13] Gacci M，Vignozzi L，Sebastianelli A，et al. Metabolic syndrome and lower urinary tract symptoms：The role of inflammation[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis，2013，16 （1）：101-106.

[14] Parsons JK，Schenk JM，Arnold KB，et al. Finasteride reduces the risk of incident clinical benign prostatic hyperplasia[J]. Eur Urol，2012，62（2）：234-241.

[15] Zhang KY，Xing JC，Chen BS，et al. Bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate vs. transurethral enucleation and resection of the prostate：Pre-and postoperative comparisons of parameters used in assessing benign prostatic enlargement[J]. Singapore Med J，2011， 52（10）：747-751.

[16] 楊大富，梁華良，陸榮森，等. TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結(jié)石療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（13）：119-122.

[17] 嚴景元，劉利權(quán)，余俊杰，等. 分期經(jīng)尿道等離子電切治療高齡高危重度前列腺增生[J]. 中國性科學，2013， 22（3）：17-19.

[18] 江偉東，曾志宇，朱黎，等. 雙極等離子電切術治療高齡高危前列腺增生癥的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（4）：879-881.

[19] 胡明，張湛英. 經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術治療高齡高危前列腺增生癥48例[J]. 中國醫(yī)藥科學，2013，3（10）：215-216.

[20] 譚立中. 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術聯(lián)合氣壓彈道碎石術治療高齡高危前列腺增生并膀胱結(jié)石的臨床效果[J]. 中外醫(yī)學研究，2015，27（19）：25-26.

（收稿日期：2015-09-15）