急性心衰肝功能異常分析

黃芝芹 謝文剛 謝勇

[摘要] 目的 探討急性心衰肝功能異常的患病率及其與預后的關系。 方法 回顧性分析我院2013年1月～2015年12月急性心衰住院患者156例，分析急性心衰肝功能異常的患病率、肝功能異常指標與急性心衰預后的關系。結果 入院時肝功能異常總患病率為61%，其中46%的患者AST升高，31%的ALT升高，33%的膽紅素升高，44%白蛋白降低，39%的患者肝功能正常。下列因素分別與肝功能異常獨立相關：高HB和BNP與AST升高相關（P<0.05）；高HB、TB、BNP與ALT升高獨立相關（P<0.05）；高HB、低鈉、右室壓升高與TB升高相關；BNP升高與白蛋白降低相關（P<0.05）。血流動力學監測肝功能異常膽紅素升高與右心房壓力升高獨立相關（P<0.05）。Logistic分析示：低白蛋白和超過正常上限3倍的AST、ALT與患者死亡率獨立相關。 結論 急性心衰肝功能異常較為常見，膽紅素升高與異常的血流動力學改變獨立相關。低白蛋白和超過正常上限3倍的AST、ALT與患者死亡率獨立相關。

[關鍵詞] 急性心力衰竭；肝功能檢測；肝功能異常；預后

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0082-04

慢性心衰肝功能異常常見，是其臨床特征性表現。很多研究均提示肝功能異常可使慢性心衰病情加重，預后更差[1-3]。然而，綜合評估急性心衰的肝功能情況較少。因此，本文的目的是觀察急性心衰肝功能異常的患病率以及其對預后的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2013年1月～2015年1月排除急性肝病及急性冠脈綜合征的急性心衰住院患者156例。其中男81例，平均年齡（68±12）歲，23%（36/156）為新發的急性心衰，47%（74/156）是缺血性心臟病，22%（35/156）為高血壓心臟病。入院時基線特征及化驗結果見表1。

1.2 實驗室指標

入院后次日空腹抽取靜脈血檢查肝功能指標：血清總膽紅素（TB）、谷草轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）和白蛋白（Alb）。血紅蛋白（HB）、血鈉、血肌酐、血漿腦鈉肽（BNP）及血漿肌鈣蛋白。肝功能異常定義為：AST、ALT、TB分別高于38 U/L、35 U/L和1.3 mg/dL或白蛋白<3.8 mg/dL；肝功能顯著異常為AST及ALT超過正常上線的3倍。應用HITACHI7170A全自動生化分析儀及貝克曼庫爾特LH755全自動血液分析儀進行檢查。

1.3 超聲檢查

患者在住院期間完成經胸超聲測量左室射血分數及心室舒張未期直內徑。

1.4 血流動力學檢查

應用右心導管技術測量下列參數：右房壓、脈動脈壓、肺毛細血管楔壓、心輸出量、心臟指數。心臟指數（CI）=心輸出量/標準體表面積的平方。

1.5 臨床隨訪

所有患者隨訪360 d，終點事件是全因死亡，直接通過患者親屬電話隨訪或者門診隨診獲得。繪制180 d～360 d Kaplan-Meier生存曲線。

1.6 統計學處理

所有數據通過SPSS19.0統計軟件進行分析，正態分布的計量資料應用均數±標準差（x±s）表示，偏態分布的計量資料應用上下四分位數的中位數表示，對偏態分布的計量資料通過對數轉化為正態分布。計數資料應用數字或百分率表示。組間比較分析應用χ2檢驗。生存率分析應用Cox比例風險模型及Kaplan-Meier生存曲線統計。肝功能異常指標之間的聯系及具有統計學差異的指標與肝功能異常的相關性應用Logistic回歸分析。各因素之間的相關性應用斯皮爾曼等級相關系數分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肝功能異常的患病率

入院時AST、ALT、膽紅素、白蛋白異常分別為35%（55/156）、44%（67/156）、48%（75/156）、46%（72/156）。基礎膽紅素升高的慢性心衰急性發作患者比新發心衰患者高且差異具有統計學意義（χ2=12.7，P<0.05）。見封三圖5。

2.2 肝功能指標比較

與肝功能正常者比較，轉氨酶升高者血清膽紅素、血紅蛋白和BNP水平增高，有統計學差異（P<0.05），ALT升高與血清白蛋白降低，有統計學差異（P<0.05）；與膽紅素正常者比較，膽紅素升高者LVEF降低與LVEDD增加有統計學差異（P<0.05），收縮壓降低、血鈉濃度降低與血紅蛋白、AST、BNP升高有統計學差異（P<0.05）。與白蛋白正常者相比，低白蛋白者缺血性心臟病發生率降低、血鈉降低、BNP升高差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 肝功能檢測異常與其他因素的比較

多元線性回歸模型顯示下列因素是肝功能檢查異常的獨立預測因子：血紅蛋白升高、BNP升高是AST升高的獨立預測因子（P<0.05）；血紅蛋白升高、膽紅素生高、BNP升高是ALT升高的獨立預測因子（P<0.05）；血紅蛋白升高、低鈉、LVEDD增高是膽紅素升高的獨立預測因子（P<0.05）； BNP升高是低白蛋白的獨立預測因子（P<0.05）。見表3。

2.4 肝功能異常對死亡率的影響

在隨訪的360 d內有40例死亡（25%），單因素Cox模型分析示：與肝功能檢查正常者比較，肝功能異常者中低白蛋白和顯著升高的轉氨酶與預后相關（P<0.05）。與肝功能檢查正常者比較，低白蛋白和顯著增高的AST、ALT水平與死亡率有顯著相關性（P<0.05）。Kaplan-Meier生存曲線見封三圖6a、b、c。校正了年齡、血清肌酐、BNP水平的多因素Cox回歸模型示：ALT顯著升高和低白蛋白是死亡的預測因子（P<0.05）。見表4。

2.5 血流動力學指標與肝功能檢查的關系

與膽紅素正常者相比，膽紅素升高與心輸出量（CI）和右房壓（RAP）增高相關（P<0.05）。低蛋白血癥與平均動脈壓降低相關（P<0.05）。血清膽紅素升高與平均肺動脈壓、平均右房壓有很強的相關性（P<0.05）。與AST、ALT、白蛋白及血流動力學其他參數無相關性（P>0.05）。見表2。多因素線性回歸分析示，右房壓升高與膽紅素升高獨立相關（P<0.05），見封三圖7。Logistic回歸分析顯示低白蛋白與超過正常上限3倍的AST、ALT與患者死亡率獨立相關。見表4。

3 討論

臨床上肝功能的實驗室檢測項目很多，每一項代表不同的臨床意義。在所有的指標當中，常用到的有AST、ALT、膽紅素及白蛋白。很多研究均提示肝功能異常可使慢性心衰病情加重預后更差。然而在急性心衰肝功能檢測異常的患病率、病理生理、臨床意義表現上研究仍然有限。

本研究顯示：急性心衰患者肝功能檢查異常常見，入院時AST、ALT、膽紅素、白蛋白異常分別為35%（55/156）、44%（67/156）、48%（75/156）、46%（72/156）。之前的研究提示肝功能異常的患者比例從白蛋白的17%到γ-谷氨酰轉肽酶的62%。在慢性心衰中，肝功能異常的患病率各家報道不同，從10%～40%不等[2-4]。我們的研究顯示，急性心衰肝功能異常的發病率高于文獻報道的慢性心衰的發病率。這種現象可能表明肝功能異常可能是急性心衰病理生理變化的一部分[5，6]。我們研究也顯示，慢性心衰急性失代償時膽紅素異常的患病率很高，但與新發的急性心衰相比較，轉氨酶及白蛋白不高。我們推測兩者的不同也反映了心衰患者病理生理強度的不同導致肝功能障礙的不同。

本研究發現除了白蛋白以外，肝功能異常與高血紅蛋白相關。以前的研究顯示貧血是心衰不良預后的獨立預測因子；高血紅蛋白是血液濃縮低血流狀態的一個標志，這種狀態導致肝臟低灌注及肝細胞損害[7]。這種現象可以解釋部分我們發現的結果。然而，肝功能異常也與液體超負荷的標志物BNP相關，這說明急性心衰的病理生理過程更為復雜[7，8]。

本研究支持肝功能不全影響急性心衰的預后，但是沒有觀察到膽紅素升高死亡率也升高的現象。之前研究表明慢性心衰膽紅素水平是患病率及死亡率的獨立預測因子；低白蛋白、高膽紅素是慢性心衰總死亡率的危險因子；在膽紅素正常的AST對慢性心衰患者預后產生非常重要的影響。之前急性心衰肝功能受損的臨床研究顯示，入院時總膽紅素升高是預后不良的標志物。最近研究顯示，高膽紅素及低白蛋白是急性心衰預后的重要預測因子[9]。

本研究在隨訪的患者中發現，轉氨酶顯著升高和低白蛋白者死亡率明顯增高。白蛋白濃度不僅可以反映肝功能、也是患者體液潴留血液稀釋及營養不良的一個標志物[10]。這也與我們發現的低白蛋白是BNP升高的獨立預測因子相符。在校對年齡、BNP、腎功能后，我們發現ALT升高和白蛋白降低對死亡有明顯的預測價值。

血流動力學研究顯示，右房壓（RAP）升高和心臟指數（CI）降低可以導致轉氨酶及總膽紅素升高。之前的研究顯示CI的單獨降低可導致AST、ALT和直接膽紅素升高，而不是總膽紅素[10]。心衰患者低灌注和組織淤血對肝功能損害起著重要作用，大多數研究均在慢性心衰中完成[11，12]，我們把結果延伸到急性心衰，發現血流動力學惡化對膽紅素的影響較強，對肝功能其他指標影響弱。膽紅素升高和CI降低者具有更高的右心壓力升高（包括RAP和PAP）和PCWP升高。本研究觀察到RAP和膽紅素具有很強的相關性。這也表明膽紅素可能是靜脈壓升高及組織淤血的一個標志物。

總之，急性心衰患者肝功能異常常見，肝功能異常可能預測患者的預后。膽紅素升高與RAP相關，急性心衰肝組織淤血是導致高膽紅素血癥的一個重要過程，與急性血流動力學改變有關。

[參考文獻]

[1] Gheorghiade M，Pang PS. Acute heart failure syndromes[J]. Am Coll Cardiol，2009，53（10）：557-573.

[2] Poelzl G，Ess M，Mussner Seeber Ch，et al. Liver dysfunction in chronic heart failure：Prevalence，characteristics and prognostic significance[J]. Eur Clin Invest，2012，42（11）：153-163.

[3] Van Deursen VM，Damman K，Hillege HL，et al. Abnormal liver function in relation to hemodynamic profile in heart failure patients[J]. Cardiac Fail，2010，16（1）：84-90.

[4] Ambrosy AP，Vaduganathan M，Huffman MD，et al. Clinical course and predictive value of liver function tests in patients hospitalized for worsening heart failure with reduced ejection fraction：An analysis of the EVEREST trial. Eur[J]. Heart Fail，2012，14（3）：302-311.

[5] Laribi S，Mebazaa A. Cardiohepatic syndrome：Liver injury in decompensated heart failure[J]. Curr Heart Fail Rep，2014，11（3）：236-240.

[6] Nalos M，Leverve X，Huang S，et al. Half-molar sodium lactate infusion improves cardiac performance in acute heart？failure：A pilot randomised controlled clinical trial[J]. Crit Care，2014，18（2）：R48.

[7] Van Deursen VM，Edwards C，Cotter G，et al. Liver function，in-hospital，and post-discharge clinical outcome in patients with acute heart failure-results from the relaxin for the treatment of patients with acute heart failure study[J].Card Fail，2014，20（6）：407-413.

[8] Scholfield M，Schabath MB，Guglin M. Longitudinal trends， hemodynamic profiles，and prognostic value of abnormal liver function tests in patients with acute decompensated heart failure：An analysis of the ESCAPE trial[J]. Card Fail，2014，20（7）：476-484.

[9] 韋丙奇，張健，楊躍進，等. 不同病因心力衰竭患者血漿N末端B型利鈉肽原水平及影響因素分析[J]. 中華醫學雜志，2011，91（38）：2683-2687.

[10] 武國東，劉永生，林光柱，等. 急性心力衰竭大鼠心功能與肝功能的關系[J]. 中國老年學雜志，2014，（18）：5190-5191.

[11] 于勝波，崔紅營，秦牧，等. 肝功能異常對慢性收縮性心力衰竭患者預后的影響[J]. 中華醫學雜志，2011，91（38）：2673-2677.

[12] Wu AH. Biological and analytical variation of clinical biomarker testing：Implications for biomarker-guided therapy[J]. Curr Heart Fail Rep，2013，10（4）：434-440.

（收稿日期：2015-12-28）