COPD患者營養風險及營養支持治療狀況研究

陶和平 涂小金 李順文

[摘要] 目的 調查COPD患者營養不足、營養風險的比例及營養支持治療狀況。 方法 選取2010年1月～2015年9月入住我科的COPD患者，按病史年限分為三組：5～9年組、10～14年組及≥15年組。急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分將患者分為兩組：A組<10分、B組≥10分。采用營養風險篩查表（NRS2002）對COPD患者進行營養風險篩查，體質量指數（BMI）<18.5或血清白蛋白（sALB）<30 g/L評估為營養不足；NRS2002總分≥3分為存在營養風險。入院時存在營養不足及營養風險的按醫囑給予腸外營養或腸內營養支持治療。 結果 260例COPD患者營養不足及營養風險總發生比例為81.5%（212/260），其中營養不足28.8%（75/260）、營養風險52.7%（137/260）；≥15年組與5～9年組、10～14年組比較，營養不足及營養風險的發生比例差異有統計學意義（P<0.05）。不同APACHEⅡ評分患者營養不足及營養風險的發生比例不同。212例患者存在營養不足及營養風險，接受營養支持治療比例為86.8%（184/212），行腸外營養治療的比例較腸內營養比例高。≥15年組接受營養支持治療比例明顯升高（P<0.05）。 結論 COPD患者發生營養不足及營養風險的比例較高，病史年限增加或APACHEⅡ評分越高，其發生比例越高。

[關鍵詞] COPD；營養不良；營養風險；營養支持

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0089-03

COPD患者由于基礎疾病多、免疫力低下、長期呼吸肌做功能量消耗、營養不足等因素，反復發生急性加重，反復多次住院，且病原菌常為多重耐藥菌，治療難度高。在早期改善通氣、解痙平喘、抗感染藥物及調理重要臟器功能的同時，進行營養評估并根據評估情況，給予營養支持治療已成為COPD急性加重治療的一個重要部分[1，2]。本研究采用營養風險篩查2002（NRS2002）方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用定點連續抽樣的方法，對2010年1月～2015年9月入住我科的COPD患者進行營養風險篩查。COPD診斷參照2013年中華醫學會呼吸病分會制定“COPD指南（草案）”[3]標準。排除標準：研究期間使用免疫抑制劑、已有代謝性疾病和消化道疾病如腸功能紊亂、腸吸收障礙等。對符合條件的260例患者進行營養風險篩查，其中男241例，女19例，年齡60～90歲，平均（79.9±7.2）歲；根據患者發病年限分為三組：5～9年組共23例，男19例，女4例，平均年齡（63.4±2.8）歲；10～14年組共38例，男30例，女8例，平均年齡（71.8±4.5）歲；≥15年組共199例，男192例，女7例，平均年齡（85.8±7.5）歲。

1.2 研究方法

入院后詢問患者吸煙史，職業，基礎疾病，診斷COPD年限，檢測動脈血氣分析，完善胸部影像及心電圖檢查，條件許可時行肺功能檢查，在患者入院第2日晨起抽血查血常規、生化全項，包括外周血淋巴細胞總數、血清白蛋白、前白蛋白、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。并于當日按照NRS2002方法完成營養風險篩查的同時，進行急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分[4]。

1.3 營養不足及營養風險判定標準[5]

體質量指（BMl）<18.5 kg/㎡為營養不足；對不能站立、有嚴重水腫、胸腔積液和腹腔積液無法準確獲得BMI者，采用血清白蛋白（sALB）C30 g/L評估為營養不足。營養風險的判定：采用2008年中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦的NRS2002方法[6]，疾病有關評分加營養受損評分加年齡評分之和（年齡≥70歲，總分加1分），總評分≥3分為存在營養風險。以入院2 d內相關指標的最差值進行APACHEⅡ評分，根據分值分為兩組：A組<10分、B組≥10分。

1.4 接受營養支持情況

根據醫囑及護理措施對入院時存在營養不足及營養風險患者給予營養支持，包括腸外營養（靜脈滴注脂肪乳劑、氨基酸及葡萄糖液）及腸內營養（鼻飼腸內營養和經口補充營養劑）。

1.5 統計學方法

應用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計數資料用[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養不足及營養風險的發生率

按照NRS2002方法，包括完全應用和不完全應用，對260例COPD患者進行篩查，營養不足及營養風險總發病率為81.5%（212/260），其中營養不足發生率28.8%（75/260）、營養風險的發生率為52.7%（137/260），其中不同發病年限組營養不足的發生率不同，5～9年、10～14年及≥15年各組發生率分別為4.3%、7.9%和35.7%，而營養風險發生率分別為13.0%、47.4%和58.3%?！?5年組與5～9年組、10～14年組比較，營養不足及營養風險的總發生率差異有高度統計學意義（χ2=101.826，P<0.01），提示隨著發病年限增長營養不足及營養風險的發生率增加，見表1。

2.2 不同APACHEⅡ評分患者營養不足及營養風險的發生率

將所有患者根據APACHEⅡ評分值分為兩組：A組<10分、B組≥10分，A、B兩組營養不足的發生率分別為25.2%（30/119）、35.5%（50/141）；營養風險的發生率分別為48.7%（58/119）、60.3%（85/141），APACHEⅡ評分越高，營養不足及營養風險總發生率越高（P<0.01），見表2。

2.3 營養支持治療情況

184例接受營養支持治療，治療比例為86.8%（184/212），其中接受腸外營養支持治療42.0%（89/212）、單純腸內營養支持治療24.1%（51/212），單純腸外營養治療的比例較腸內營養比例高；同時接受腸內+腸外營養治療20.8%（44/212）。不同年限組給予的營養支持治療的比例也不同，5～9年組、10～14年組及≥15年組接受營養支持治療率分別為21.7%（5/23）、39.5%（15/38）及58.8%（117/199），其中≥15年組接受營養支持治療率明顯升高（χ2=14.476，P<0.05）。見表1。

3 討論

許多研究證實[7，8]，營養不足是影響COPD患者結局的主要負面因素之一，未經糾正的營養不足還是導致醫療費用上升的重要原因；研究發現[9-11]：針對無法正常進食的老年患者及時給予合理的腸外腸內營養支持，能夠改善營養狀況并最終改善病死率、平均住院日、醫療經費及臨床結局。國內研究顯示.營養不足與慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者免疫功能低下、反復發生肺部感染等密切相關，不管是穩定期還是急性加重住院治療期，均有進行營養支持治療的必要[12]。因此，應用營養評估方法，進行及時的營養風險篩查和評估，根據結果早期給予營養支持干預措施，顯得非常必要[13，14]。目前的臨床工作中，因對營養風險篩查、評估并干預治療的重要性認識不足，營養風險篩查尚沒有形成規范化。

選擇簡便、易行、符合成本/效益特點的篩查工具是篩查成功的一部分。2008年中華醫學會腸外腸內營養指南中推薦NRS2002作為住院患者營養風險篩查的工具，將NRS≥3分定義為營養風險，同樣也適用于COPD住院患者[15，16]。三組營養不足的比例分別為4.3%、7.9%和35.7%，而營養風險比例分別為13.0%、47.4%和58.3%。用APACHEⅡ評分評估感染所致的病情嚴重程度，結果顯示，APACHEⅡ評分<10分（A組）與≥10分（B組）營養不足的發生率分別為25.2%、35.5%；營養風險的發生率分別為48.7%、60.3%，結果顯示：病史越長的COPD患者營養不足及營養風險的比例越高，COPD患病≥15年組與其他兩組比較，營養不足及營養風險的發生率差異有統計學意義（P<0.01），患病年限與營養不足及營養風險的發生相關。COPD患者多因咀嚼或吞咽障礙導致能量、蛋白質及其他營養素攝入不足，而疾病本身又導致能量消耗大，因而發生營養不足。APACHEⅡ評分越高，營養不足及風險發生率越高。感染所致的病情嚴重程度與營養風險及營養不足相關。由于感染可致機體內分泌紊亂，使機體處于嚴重的應急和高分解狀態，增加了機體對營養和能量的需求和消耗，加重了營養不足及營養風險的發生。

2013年老年患者腸外腸內營養支持中國專家共識指出，對于存在營養風險或營養不足的老年患者均應給予營養支持干預治療，并根據患者的情況選擇腸內或腸外營養治療，特別是對于病情允許、胃腸功能正常的患者應首選腸內營養，只有腸道不能耐受、無法進行或腸內營養不能到達目標量時才考慮選用腸外營養，以利于患者康復。本研究顯示，對于存在營養不足及營養風險的患者，給予營養支持治療比例為86.8%，其中單純接受腸外、腸內營養支持治療比例分別為42.0%、24.1%，單純腸外營養治療的比例較單純腸內營養比例高；同時接受腸內+腸外營養治療的比例為20.8%。

綜上所述，COPD患者因全身退行性改變及各臟器功能下降，發生急性加重后，營養不足或營養風險的比例升高。臨床醫生應采用營養篩查工具，對COPD患者進行營養風險篩查和評估，早期給予腸內或腸外的營養支持治療。

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（收稿日期：2015-11-30）