兒童泌尿系統(tǒng)感染病原菌分布及耐藥性分析

萬(wàn)言珍 徐洋 郭粉粉

[摘要] 目的 了解青島地區(qū)兒童泌尿系統(tǒng)感染的病原譜及其對(duì)常用抗生素的耐藥性，為臨床及時(shí)有效的治療提供科學(xué)實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 方法 收集2013年1月～2014年12月青島市婦女兒童醫(yī)院門(mén)診及住院疑似泌尿系統(tǒng)感染患兒的中段清潔尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離到的菌株經(jīng)VITEK 2 COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)分析。 結(jié)果 分離到433株病原菌，其中革蘭陰性菌263株（60.7%），革蘭陽(yáng)性菌153株（35.3%），真菌17株（4.0%）。位居首位的是大腸埃希菌110株，占總分離菌的25.4%，其次是屎腸球菌94株（21.7%），銅綠假單胞菌57株（13.2%），糞腸球菌30株（6.9%），肺炎克雷伯菌29株（6.7%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL檢出率分別為62.7%和72.4%。ESBL（+）菌株對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和氨曲南均高度耐藥，而對(duì)碳青酶烯類(lèi)抗生素、β內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑、氨基糖苷類(lèi)抗生素普遍敏感。銅綠假單胞菌對(duì)妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素等100%敏感；腸球菌對(duì)克林霉素、四環(huán)素、紅霉素普遍耐藥，而對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素均高度敏感。 結(jié)論 青島地區(qū)兒童泌尿系統(tǒng)感染病原譜很廣，耐藥性嚴(yán)重，臨床應(yīng)合理選用抗生素，減緩耐藥株的產(chǎn)生，并積極采取措施控制耐藥株的播散，減少醫(yī)源性感染發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 泌尿系統(tǒng)感染；病原譜；抗生素；耐藥性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0116-04

泌尿系統(tǒng)感染（urinary tract infection， UTI）是兒童時(shí)期的常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且嬰幼兒UTI常合并膀胱輸尿管反流等先天性尿路畸形，如治療不及時(shí)、反復(fù)性發(fā)作可導(dǎo)致腎瘢痕形成，引起腎臟實(shí)質(zhì)性損害，進(jìn)而最終導(dǎo)致高血壓和終末期腎病的發(fā)生[1-2]，同時(shí)UTI也是院內(nèi)感染的重要類(lèi)型。為了解本地區(qū)兒童UTI的病原菌分布及耐藥性特點(diǎn)，為臨床及時(shí)有效的治療提供科學(xué)實(shí)驗(yàn)依據(jù)，我們對(duì)本院2013年1月～2014年12月中段清潔尿分離培養(yǎng)的433株病原菌的分布及其常見(jiàn)抗生素耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

試驗(yàn)菌株：2013年1月～2014年12月青島市婦女兒童醫(yī)院收治的門(mén)診及住院疑似泌尿系統(tǒng)感染患兒，無(wú)菌方法留取中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)。分離得到433株病原菌。患兒男220例，女213例，年齡分布：≤28 d 31例；29 d～1歲 196例；1～3歲 75例；>3歲 131例。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、糞腸球菌 ATCC 25912，均購(gòu)自衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心[3]。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

菌株鑒定按照VITEK 2 COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀（梅里埃，法國(guó)）標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。革蘭陽(yáng)性球菌藥敏試驗(yàn)采用 AST-GP67、AST-GP68卡，革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)采用AST-GN16卡，酵母樣菌藥敏試驗(yàn)采用AST-YST卡[4-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

病原菌分布構(gòu)成比，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL檢出率，病原菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料用EXCEL軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，相對(duì)數(shù)用率、構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 433株病原菌分布

革蘭陰性菌263株（60.7%），革蘭陽(yáng)性菌153株（35.3%），真菌17株（4.0%）。其中以大腸埃希菌居首位110株，占總分離菌的25.4%，其次分別為屎腸球菌94株（21.7%），銅綠假單胞菌57株（13.2%），糞腸球菌30株（6.9%），肺炎克雷伯菌29株（6.7%），陰溝腸桿菌18株（4.2%）等。按患兒年齡段區(qū)分，≤1歲患兒UTI病原菌前三位分別為屎腸球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，而>1歲患兒前三位病原菌分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和屎腸球菌。見(jiàn)表1。

2.2 革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥性分析

大腸埃希菌耐藥性顯著，尤其是產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBL）（+） 菌株占62.7%（69/100），耐藥性明顯高于ESBL（-）菌株。ESBL（+）株對(duì)頭孢唑啉、頭孢吡肟、頭孢曲松、氨芐西林、氨曲南普遍耐藥，耐藥率在80%以上，其次對(duì)復(fù)方新諾明、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥性也很高，耐藥率在50%及以上，而對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、阿米卡星普遍敏感，耐藥率均在10%以下，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)厄他培南耐藥的菌株。相較之下，ESBL（-）株對(duì)頭孢吡肟、呋喃妥因、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、阿米卡星和氨曲南均較敏感，耐藥率在10%以下；銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明、頭孢唑啉、呋喃妥因、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢替坦100%耐藥，而對(duì)妥布霉素、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素、頭孢他啶100%敏感；肺炎克雷伯菌ESBL（+）株占72.4%（21/29），對(duì)環(huán)丙沙星、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、阿米卡星、頭孢替坦普遍敏感，而對(duì)其他抗生素耐藥性較高，ESBL（-）株除了對(duì)呋喃妥因和氨芐西林耐藥外，對(duì)其他常用抗生素均高度敏感。見(jiàn)表2。

2.3 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥性分析

革蘭陽(yáng)性菌中腸球菌占81%（124/153），其中又以屎腸球菌為主（屎腸球菌：糞腸球菌約為3∶1），二者均對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素高度敏感，而對(duì)克林霉素、四環(huán)素、紅霉素普遍耐藥，屎腸球菌耐藥性明顯高于糞腸球菌。見(jiàn)表3。

3 討論

UTI是兒童期最常見(jiàn)的感染性疾病之一，據(jù)報(bào)道在美國(guó)約有7%的女孩和2%的男孩在6歲之前至少有1次經(jīng)培養(yǎng)確診的UTI發(fā)生，而且發(fā)熱嬰幼兒中有將近7%存在UTI。UTI占兒童泌尿系統(tǒng)疾病的12.5%，易復(fù)發(fā)和再感染，如果治療不及時(shí)易造成腎臟器質(zhì)性改變，嚴(yán)重可引起腎功能衰竭[7]。另外，UTI是兒童先天性或獲得性尿路畸形的一個(gè)重要指征，而且嬰幼兒UTI可能與機(jī)體全身性菌血癥密切相關(guān)[8-9]。因此，對(duì)于臨床兒科醫(yī)生而言，如何能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療顯得至關(guān)重要。兒童UTI診治的目標(biāo)是盡早發(fā)現(xiàn)與UTI同時(shí)存在的菌血癥、腦膜炎等，尤其是對(duì)新生兒而言；盡早處理感染引起的急性癥狀，消滅病原菌，糾正尿路畸形，預(yù)防感染反復(fù)發(fā)作以盡量避免腎功能進(jìn)行性損害。抗菌治療開(kāi)始的越遲，腎臟瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)越大，這就需要在細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前，先行試驗(yàn)性抗菌治療，而如何正確選擇抗生素則要求臨床醫(yī)生了解本地區(qū)同年齡段患兒的病原菌分布特點(diǎn)以及優(yōu)勢(shì)病原菌對(duì)常用抗生素的藥物敏感性，這也正是本研究的目的所在。

我們收集了本院2013年1月～2014年12月疑似UTI患兒的尿液標(biāo)本，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定獲得433株病原菌，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)本地區(qū)兒童UTI的病原譜很廣，其中革蘭陰性菌占60.7%，革蘭陽(yáng)性菌占35.3%，真菌占4.0%。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌居首位，占25.4%（110/433），其次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌，分別占13.2%（57/433）、6.7%（29/433）、4.2%（18/433）、2.5%（11/433），還有個(gè)別感染其他少見(jiàn)菌，如檸檬酸桿菌屬、變形桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌等；革蘭陽(yáng)性菌中以屎腸球菌居首位，占21.7%（94/433），其次是糞腸球菌（6.9%）和表皮葡萄球菌（1.4%），另有極少數(shù)感染其他葡萄球菌屬和鏈球菌屬等；真菌主要是白假絲酵母菌，占3.0%（13/433）。這與Schlager TA[8]的報(bào)道基本相符。這種病原菌的分布特點(diǎn)反映了UTI主要是以上行性途徑引發(fā)感染，3個(gè)月以?xún)?nèi)的新生兒尿路感染可能繼發(fā)于血源性途徑，由全身性菌血癥引發(fā)。金黃色葡萄球菌極少在無(wú)內(nèi)置插管的患兒中引起UTI，如果從尿液標(biāo)本中分離到金黃色葡萄球菌則提示有其他感染病灶（如腎膿腫、骨髓炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）存在。腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和白假絲酵母菌與尿路器械操作等醫(yī)源性感染密切相關(guān)[10]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)有些患兒（主要是1歲以下嬰幼兒）存在多重感染或者不同菌株的繼發(fā)感染，這可能是由復(fù)雜性尿路感染特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染所引起。新生兒和嬰幼兒抗感染能力差，尿道口常受細(xì)菌污染，且局部防衛(wèi)能力差，易致病原菌上行感染，引發(fā)UTI。因此，兒童平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成多飲水、定時(shí)排尿的好習(xí)慣，注意外陰部衛(wèi)生；一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)開(kāi)始治療；盡量避免使用尿路器械檢查，嚴(yán)格掌握插尿管、置導(dǎo)尿管的指征，防止醫(yī)源性感染；對(duì)反復(fù)發(fā)作的UTI患兒應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)評(píng)價(jià)和及時(shí)治療。

隨著廣譜青霉素和頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，臨床大量出現(xiàn)由β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)的革蘭陰性菌的耐藥性問(wèn)題。1982年在法蘭克福首先分離到了耐三代頭孢菌素頭孢噻肟的克雷伯菌，研究證明是由ESBL引起的，它是一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的能夠破壞三代頭孢菌素和氨曲南的β內(nèi)酰胺酶[11-12]。本組檢出ESBL（+）菌90株，占革蘭陰性菌的34.2%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL檢出率分別為62.7%和72.4%。ESBL（+）菌株對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和氨曲南均高度耐藥，總體上ESBL（+）菌株的耐藥率明顯高于ESBL（-）菌株，ESBL（+）菌株對(duì)碳青酶烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、厄他培南）、β內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）、氨基糖苷類(lèi)抗生素（阿米卡星）普遍敏感，但已經(jīng)出現(xiàn)了耐亞胺培南的菌株，理應(yīng)引起臨床重視。質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs很容易通過(guò)接合作用轉(zhuǎn)移到其他菌株，在細(xì)菌間廣泛傳播，導(dǎo)致多種細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥，與多重耐藥密切相關(guān)，臨床上對(duì)此類(lèi)菌不僅要選用有效的藥物進(jìn)行治療，更應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離制度，防止耐藥菌的播散。另外，銅綠假單胞菌對(duì)妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素等100%敏感，但應(yīng)注意喹諾酮類(lèi)藥物副作用。

腸球菌是重要的醫(yī)院感染病原菌，多見(jiàn)于尿路感染，與尿路器械操作、留置導(dǎo)尿管、尿路生理結(jié)構(gòu)異常有關(guān)[13-14]。腸球菌是本地區(qū)UTI最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性病原菌，尤其是屎腸球菌占總分離株的21.7%，僅次于大腸埃希菌，位居第二。近年來(lái)，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使原本就對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物具有內(nèi)在抗藥性的腸球菌耐藥性進(jìn)一步擴(kuò)大，逐漸形成了多重耐藥菌。從藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析，我院分離所得腸球菌對(duì)克林霉素、四環(huán)素、紅霉素普遍耐藥，對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素均高度敏感，而對(duì)喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星）、青霉素類(lèi)（如青霉素、氨芐西林）和呋喃妥因等抗生素屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌。在我國(guó)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（vancomycin resistant enterococci，VRE）感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，該菌的傳播流行給醫(yī)院感染的控制和預(yù)防帶來(lái)極大困難[15-16]。我們分離到了4株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，應(yīng)引起臨床足夠重視。因此必須嚴(yán)格控制萬(wàn)古霉素應(yīng)用的適應(yīng)證，以延緩耐藥性的產(chǎn)生，同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員等進(jìn)行VRE感染流行的宣傳教育及采取感染控制措施，避免VRE引起嚴(yán)重的院內(nèi)感染和多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

綜上所述，根據(jù)本地區(qū)兒童UTI病原菌分布及其耐藥性特點(diǎn)指導(dǎo)臨床抗感染治療尤為重要。臨床應(yīng)積極送檢疑似泌尿道感染患兒尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，避免抗生素濫用以減少耐藥株的產(chǎn)生。此外，加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌理念，減少院內(nèi)感染，控制耐藥菌的播散同樣重要。

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（收稿日期：2015-12-30）