胺碘酮對冠狀動脈旁路移植術后室性心律失常的療效評價

安景輝，馬千里，石鳳梧，劉蘇

（河北醫科大學第二醫院心臟外科，河北石家莊050000）

胺碘酮對冠狀動脈旁路移植術后室性心律失常的療效評價

安景輝，馬千里，石鳳梧，劉蘇

（河北醫科大學第二醫院心臟外科，河北石家莊050000）

目的探討胺碘酮對冠狀動脈旁路移植（CABG）術后室性心律失常的預防作用。方法125例CABG患者，隨機分為2組，即治療組68例圍手術期給予胺碘酮藥物治療；對照組57例給予常規抗心律失常治療。觀察兩組患者術后室性心律失常的發生情況及變化過程。結果治療組室性心律失常發生率為16.17%，對照組室性心律失常發生率為45.61%，差異有統計學意義（P=0.015<0.05）。治療組患者治療前后左室射血分數（52.5±8.2）vs（69.5±10.5），對照組患者手術前后左室射血分數（53.8±8.5）vs（60.5±9.8），兩組患者的左室射血分數治療后較治療前均有明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。其中治療組患者術后的左室射血分數較對照組（69.5±10.5）vs（60.5±9.8）也有提高，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后心率均較治療前減慢（62.8±7.48）vs（76.2±6.72），P<0.05；（64.5±7.42）vs（78.5±4.83），差異有統計學意義（P<0.05），治療患者住院時間和ICU監護時間均較對照組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。結論圍手術期應用胺碘酮可以有效的降低CABG術后室性心律失常的發生率。同時胺碘酮可明顯提高患者的術后心功能，縮短住院時間，減少住院費用。

胺碘酮；冠狀動脈旁路移植；室性心律失常

隨著冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的廣泛開展，術后室性心律失常是導致患者死亡的主要原因。目前室性心律失常的治療主要有兩種方式：藥物和非藥物治療兩種方式。非藥物治療包括射頻消融和埋藏式心臟轉復除顫器，雖然治療效果顯著，但其應用受到價格昂貴的限制，因此，室性心律失常的治療仍以藥物治療為主。近年來研究證實胺碘酮作為一種廣譜抗心律失常藥的安全性及有效性，特別是對其他抗心律失常藥無效的頑固性心律失常作用顯著。

1 資料與方法

1.1病例選擇

選取2014年3月-2015年6月于河北醫科大學第二醫院心臟外科患者行冠狀動脈旁路移植術的患者。其中，男性72例，女性53例，年齡39～78歲，中位年齡66.5歲。

1.1.1入選標準冠狀動脈旁路移植術的患者；竇性心律（術前均無心律失常發生）；無胺碘酮中毒史及過敏史；近4個月內未用過胺碘酮；近期未用除β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑及洋地黃類藥以外的抗心律失常藥；在未用減慢心律藥物的情況下，靜息狀態時心率不低于50次/min；無心力衰竭；谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶不超過正常高限的4倍。

1.1.2排除標準術前房顫；心動過緩（心率低于50次/min）；竇房傳導阻滯；嚴重的束支傳到阻滯，合并中度以上瓣膜病；甲狀腺功能異常；碘過敏試驗陽性；射血分數（ejection fraction，EF）<45%的患者，QT間期延長綜合征（QT prolongationsyndrome，QT）的患者。

1.1.3藥品及試劑胺碘酮片劑（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司），規格每片200 mg；胺碘酮針劑（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司），規格每支150mg。

1.1.4主要儀器心電監護儀SC7000購自德國西門子公司，麻醉機Dragger GE healthcare Aespire，呼吸機Servo-i購自德國MAQUET公司，心電圖機ECG-9130P購自日本光電公司，血氣分析儀stat profile M，購自德國NOVA公司，體外循環機S3購自德國STOCKERT公司。

1.2實驗方法

1.2.1分組入選患者隨機分為胺碘酮治療組和對照組，治療組服用胺碘酮，共68例，對照組不服用胺碘酮，共57例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2.2給藥方法治療組患者術前口服胺碘酮（商品名：可達龍，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司），規格每片（200 mg），2次/d，連服7 d后減為200 mg 1次/d。手術當天給予胺碘酮針劑300mg加生理鹽水50 ml微量泵入，12 h泵完，術后第1天能進食后改為口服胺碘酮200 mg（口服胺碘酮12 h后停用微量泵）1次/d，直到出院。對于術后出現室速患者，首劑靜脈用藥150 mg，稀釋后推注10 min，對于術后出現室顫患者，心肺復蘇中，2～3次除顫和血管升壓藥無效時，立即應用胺碘酮300 mg稀釋后快推，然后再次除顫，如無效10～15min后追加胺碘酮150mg，用法同前。室顫轉復后可靜脈滴注維持量。初始6 h以1 mg/min速度給藥，隨后18 h以0.5 mg/min速度給藥，第1個24h用藥總量包括追加量控制在2.0～2.2g以內，第2個24h根據心律失常發作情況酌情減量。對照組術前術中均不給予胺碘酮治療，術后如有心律失常發作給予抗心律失常藥物治療，包括利多卡因，心律平、補鉀及糾正電解質紊亂等措施。

1.2.3手術方法全身復合麻醉，氣管插管，前胸正中切口，非體外循環下（心臟不停跳）冠脈搭橋，術中常規以左乳內動脈-左前降支，主動脈-大隱靜脈-病變冠狀動脈血管搭橋。全部患者手術操作順利，安返監護室，手術時間兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2.4術后處理全部患者術畢回心外科重癥監護室，呼吸機輔助通氣，據具體情況調整呼吸機參數，心電監護儀監測血壓，心率，血氧飽和度，監測平均動脈壓，監測中心靜脈壓，查動脈血氣，調整酸堿平衡，維持電解質穩定，微量泵泵入血管活性藥物。拔出氣管插管后，常規給予擴冠，抗凝，控制血壓等綜合治療。

1.2.5觀察指標①所有患者術中，術后連續3d心電監測，記錄室性心律失常發生變化過程。注：室性心律失常嚴重程度以Lawn分級進行評估，即0級：無室性早搏；Ⅰ級：偶發室性早搏，早搏數<5個/min或<30個/h；Ⅱ級：頻發室性早搏，早搏數>5個/min或>30個/h；Ⅲ級：多源或多形性室性早搏；Ⅳ級：成對的室性早搏或短陣室性心動過速；Ⅴ級：R波落在其前1個QRS-T波群的T波上的室性早搏（R-on-T現象）。②術前術后查心臟彩超，通過左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）明確心功能改善情況。③術前術后監測血壓和心率。④監護室留觀時間，住院時間。⑤所有患者在用藥期間監測肝功能，甲狀腺功能，血壓，心率，胸片，若患者出現惡心，轉氨酶明顯升高，頭痛，共濟失調等神經系統癥狀，角膜微小顆粒沉著，QT間期明顯延長>0.55s等并發癥時，減少胺碘酮用量或停藥。

表1　兩組患者一般資料比較[例（%）±s]

注：與對照組比較，P>0.05

男例（%）LAD/mmEF值/%心胸比心功能/級手術時間搭橋支數/支治療組52.00±5.5241（0.603）47.35±4.9652.50±8.200.55±0.062.50±0.503.50±1.502.80±1.52對照組51.25±5.6039（0.684）46.50±4.3653.80±8.500.56±0.052.40±0.513.60±1.452.81±1.45 P值0.4540.3460.3150.3870.3190.2720.7070.970組別年齡/（歲，±s）

1.3統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者室性心律失常發生率的比較

治療組68例患者中有11例發生室性心律失常，總發生率為16.17%。其中，室性早搏5例，室早二聯律2例，室早三聯律1例，室速2例，室顫1例。對照組57例患者中有26例發生室性心律失常，總發生率為45.61%。其中，室性早搏14例，室早二聯律4例，室早三聯律3例，室速3例，室顫2例。通過SPSS軟件計算兩組患者室性心律失常總發生率比較，差異有統計學意義（χ2=12.289，P=0.015）。其中治療組1例和對照組2例患者終因術后頑固性惡性心律失常，室顫，多臟器功能衰竭而死亡。術中胺碘酮組有2例出現短陣室速，對照組有3例出現短陣室速，經過靜脈應用胺碘酮后室速終止發作。所以，可以看出胺碘酮治療組室性心律失常的總發生率明顯低于對照組（P<0.05）。表明CABG患者圍手術期預防性應用胺碘酮能明顯降低術后室性心律失常的發生率。見表2。

2.2兩組患者治療前后心功能情況的比較

治療組患者治療前后左室射血分數（52.5±8.2）vs（69.5±10.5），對照組患者治療前后左室射血分數（53.8±8.5）vs（60.5±9.8），兩組患者的左室射血分數治療后較治療前均有明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。其中治療組患者術后的左室射血分數較對照組（69.5±10.5）vs（60.5±9.8）也有提高，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組與對照組患者術前心功能（52.5±8.2）vs（53.8±8.5），差異無統計學意義（P=0.387）。治療后心功能均較治療前有明顯變化，表現為左室射血分數的提高（P<0.05）。見表3和附圖。

2.3兩組治療前后血壓和心率的比較

兩組患者治療后心率均較治療前減慢（62.8± 7.48）vs（76.2±6.72）（P<0.05），（64.5±7.42）vs（78.5± 4.83），差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療前后組間比較舒張壓有明顯變化，分別以（P=0.003，0.000），差異有統計學意義。見表4。

2.4兩組ICU監護時間和住院時間的比較

ICU監護時間，胺碘酮組為（1.8±0.6）d，對照組（2.9±1.5）d。結果顯示，胺碘酮組患者的ICU監護時間較對照組明顯縮短（t=5.545，P=0.000），差異有統計學意義。住院時間，胺碘酮組（11.5±2.5）d，對照組（17.6±3.2）d。胺碘酮組患者的住院時間較對照組明顯縮短（t=11.960，P=0.000），差異有統計學意義。

表3　兩組患者治療前后左室射血分數的比較（±s）

注：1）治療組和對照組治療前比較，t=0.868，P=0.387；2）治療組和對照組治療后比較，t=4.920，P=0.000

組別左室射血分數治療組治療前52.5±8.2治療后69.5±10.51）對照組治療前53.8±8.5治療后60.5±9.82）

附圖兩組治療前后左室射血分數的改變

表4　兩組患者治療前后血壓和心率的比較（±s）

表4　兩組患者治療前后血壓和心率的比較（±s）

注：（1mmHg=0.133kpa）。治療組治療前后心率比較，t=10.989，P=0.000。對照組治療前后心率比較，t=11.938，P=0.000。治療組和對照組治療前舒張壓：t=3.076，P=0.003。治療組和對照組治療后舒張壓：t=4.333，P=0.000。治療組及對照組組間、組內比較均為P>0.05

組別收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg心率/bpm治療組（n=68）治療前131.4±16.577.5±12.476.2±6.72治療后128±15.676.1±6.562.8±7.48對照組（n=57）治療前129.5±17.470.6±12.678.5±4.83治療后127.4±14.570.2±8.764.5±7.42

2.5藥物副作用

胺碘酮治療組口服胺碘酮后出現心率減慢至50次/min以下兩例，停藥后心率恢復正常范圍，未見房室傳導阻滯，無發生肺纖維化患者，監測T3、T4未見明顯異常變化，肝功能無明顯受損異常。兩組患者在治療過程中均沒有因心功能明顯減退而停藥的病例，未見QT間期異常而導致尖端扭轉型室速等心律失常的發生。沒有患者出現惡心，轉氨酶明顯升高，角膜微小顆粒沉著，頭痛，共濟失調等并發癥而停用胺碘酮的病例。

3 討論

隨著微創冠狀動脈搭橋技術的開展，避免體外循環的不良事件，但對麻醉要求及監護室治療提出更高要求，因術中及術后一旦并發室性心律失常將會產生嚴重不良后果，因此在心臟手術圍術期找到一種安全有效的抗心律失常藥物勢在必行。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，其藥動學特征：高度脂溶性，吸收后廣泛分布于脂肪，肌肉，皮膚，內臟等各種組織，清除半衰期極長（平均60 d左右），口服起效慢，因此一般給予較大負荷量后再給維持量維持。肝臟是其主要代謝器官。胺碘酮的電生理特征：它是一種多通道阻斷劑，其作為臨床上一種高效的抗心律失常藥物，主要是通過阻斷鈉通道（失活）及內向鈣通道，特別是失活狀態下達到預防或減少心肌缺血性心臟病引發心律失常[1]，可以有效抑制鉀離子通道的通透性，并阻礙鈉離子與鈣離子的通道，延長患者心房肌與心室肌的有效不應期[2]。

最新ACC/AHA急性心肌梗死指南指出，胺碘酮是室顫/無脈性室速患者的首選抗心律失常藥，越早使用，短期效益越大。如果心律失常復發或對治療首劑無效，可追加負荷量。靜脈使用宜選大靜脈，最好中心靜脈給藥，最好不要超過3～4d。在缺血性及非缺血性心臟病心臟性猝死一級預防中的應用，對有器質性心臟病同時伴有頻發性室早和短陣室速的患者，特別是復雜室早伴有心功能不全者是發生猝死的高危人群。薈萃分析提示，胺碘酮可使總病死率明顯下降[3]，急性冠狀動脈綜合征時，由于缺血性心電不穩定可出現室早，室速，室顫或加速室性自搏心律，也可出現各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇[4]。胺碘酮可使心肌復極過度延長，口服該藥后，心電圖結果顯示，QT間期延長，T波有一定程度的改變，可以減慢心率的程度大致為15%～20%，使QT間期和房室傳導間期延長的程度10%左右[5]。本組研究結果證實冠狀動脈搭橋圍術期應用適合劑量胺碘酮可以有效地預防和減少術后及術中室性心律失常的發生。這一點與國內郝嘉等[6]證實的相一致：胺碘酮在心臟手術中治療陣發性室性心動過速或室性早搏、快速性房顫有較好的效果。

胺碘酮治療室性心動過速等疾病效果良好，但該藥物給藥方式、用藥劑量存在一定的爭議[7]。根據我國最新的抗心律失常藥物指南建議，口服初始負荷劑量600 mg/d（平均分為3次/d口服），5～7 d后400mg/d（2次/d口服）維持5～7d，然后藥物可減至200mg/d（100～300 mg/d）維持。靜脈負荷量150mg（3～5 mg/kg），然后以1～1.5 mg/min靜脈滴注維持，6h后減至0.5～1mg/min，每日總量不超過1200mg，最大可達2200mg，以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮最好不超過3～4d。葉亮等[8]研究表明，胺碘酮24h內靜脈注射劑量在1200mg以下是安全的。本研究術前胺碘酮給藥劑量平均約2 800 mg左右，手術當天胺碘酮針劑用量約300 mg左右，對于出現室性心律失常患者最大劑量控制在2 000 mg以內，以防不良并發癥發生，通過研究證明上述使用劑量可以有效減少圍術期冠狀動脈搭橋術患者術后室性心律失常發生，本研究通過藥物副作用觀察，小劑量應用胺碘酮其副反應幾乎很少發生，這可能與胺碘酮劑量，應用時間短有關，需進一步研究證實。有相關研究證明胺碘酮主要不良反應如下[9]：肺毒性、心臟毒性、甲狀腺毒性、消化系統毒性以及神經系統毒性等。在本次實驗當中胺碘酮治療組沒有因上述副作用而停藥的病例。

基于上述胺碘酮的藥代動力學原理以及其在心律失常中的相關研究，證實胺碘酮作為一種廣譜抗心律失常藥物在臨床應用已經非常廣泛，特別是在圍手術期預防性應用胺碘酮能夠明顯減少術后各類心律失常的發生，幾乎無導致尖端扭轉型室速的發生。上述相關臨床研究已經證實小劑量應用胺碘酮不會影響血壓心率，而且有研究證實圍手術期應用能夠降低周圍血管阻力，擴張冠狀血管，從而增加左心室輸出量，改善患者心功能。本研究證實兩組患者術后心功能及血壓均較術前有所提高，可以看出胺碘酮治療組心功能改善較明顯，這一點與胺碘酮藥理代謝機制及相關研究相一致。

筆者通過研究證實，圍手術期應用一定劑量的胺碘酮可以明顯減少術后室性心律失常的發生，尤其減少室性早搏效果明顯，同時可以減少住院時間及明顯改善患者術后心功能。綜上得出CABG患者圍手術期應用胺碘酮治療對預防術后心律失常有一定預防作用，小劑量胺碘酮應用對術后患者血壓波動無明顯影響。

[1]閆文杰.靜脈注射胺碘酮治療心動過速的臨床效果[J].臨床誤診誤治,2014,10(5):95-97.

[2]陳青,孫偉,張鯉,等.胺碘酮治療35例慢性肺心病并發陣發性室上性心動過速的臨床觀察[J].中國保健營養,2014,24(5):2839.

[3]AHA.The most important change in the intermational ECC and CRP guideline[J].Circulation,2000,102(1):112-128.

[4]AASBO J D,LAWRENCE A T,KRISHNAN K,et al.Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery:a meta-analysis[J].Ann Intern Med,2005,143:327.

[5]劉家靈,董知國.胺碘酮聯合美托洛爾治療快速心律失常療效觀察[J].心血管病防治知識:學術版,2014,7(9):72-73.

[6]郝嘉,肖穎彬,劉健,等.心臟術后心律失常應用胺碘酮針的療效觀察[J].醫學臨床研究,2006,23(5):666.

[7]張本超,劉超亮.胺碘酮與維拉帕米治療陣發性室上性心動過速療效觀察[J].中國實用醫刊,2012,39(6):103.

[8]葉亮,吳君平.急診應用胺碘酮治療頑固性室性心動過速臨床分析[J].中國基層醫藥,2013,20(10):1541-1542.

[9]付麗娜.胺碘酮的副作用及其防治[J].醫學理論與實踐,2004,17(6): 650-651.

（張西倩編輯）

Efficacy of Amiodarone on ventricular arrhythmia after coronary artery bypass surgery

Jing-hui An，Qian-li Ma，Feng-wu Shi，Su Liu
（Department of Cardiac Surgery，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei 050000，China）

Objective To study the preventive effect of Amiodarone on ventricular arrhythmia after coronary artery bypass grafting（CABG）surgery.Methods One hundred and twenty five patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery were randomly divided into 2 groups.Among them the 68 patients in the treatment group accepted Amiodarone treatment during peri-operative period，The 57 patients in the control group were given conventional antiarrhythmic therapy.Ventricular arrhythmia was observed in two groups after operation.Results The incidence of ventricular arrhythmia was 16.17%in the treatment group and 45.61%in the control group，there was a significant difference between the 2 groups（P＜0.05）.The left ventricular ejection fraction（LVEF）before and after operation was（52.5±8.2）and（69.5±10.5）respectively in the treatment group，and（53.8±8.5）and（60.5±9.8）respectively in the control group，the LVEF in both groups was significantly improved after operation（P＜0.05）.The postoperative LVEF of the treatment group was significant better than that of the control group（P＜0.05）.The postoperative heart rate was significantly slower than the preoperative one in the two groups［（62.8±7.48）vs（76.2± 6.72），P＜0.05；（64.5±7.42）vs（78.5±4.83），P＜0.05］.Both the hospital stay and ICU intensive care time in the treatment group were shorter than those of the control group with significant differences between the two groups（P＜0.05）.Conclusions Application of Amiodarone in perioperative period can reduce the incidence of ventricular arrhythmia after CABG surgery.Meanwhile，Amiodarone can significantly improve patients'cardiac function，shorten the duration of hospital stay and reduce treatment costs.

Amiodarone；coronary artery bypass grafting；postoperative ventricular arrhythmia

R 547.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.025

1005-8982（2016）18-0123-05

2016-01-05

劉蘇，E-mail：sliu117@sina.com；Tel：0311-66002995