右美托咪啶復合布托啡諾在術后患者自控鎮痛中的應用

姚菊，黃賽賽

（南通大學附屬醫院麻醉科，江蘇南通226001）

右美托咪啶復合布托啡諾在術后患者自控鎮痛中的應用

姚菊，黃賽賽

（南通大學附屬醫院麻醉科，江蘇南通226001）

目的觀察并評價右美托咪啶復合布托啡諾用于腹腔鏡下膽囊切除術后患者自控靜脈鎮痛（PCIA）的臨床效果及安全性。方法選取ASAⅠ～Ⅱ級，擇期在全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術的患者90例，隨機分為3組，每組30例。A組采用布托啡諾10mg+阿扎司瓊10 mg，B組采用布托啡諾15mg+阿扎司瓊10 mg，C組采用布托啡諾10mg+右美托咪啶200μg+阿扎司瓊10mg；均用生理鹽水稀釋至100ml，背景輸注速率2ml/h，單次給藥劑量1ml，鎖定時間15min。所有患者均在手術結束前緩慢靜脈注射布托啡諾1mg，術后行PCIA。觀察并記錄術后4 h、12 h、24 h及48 h的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、VAS評分、R amsay鎮靜評分、追加補救鎮痛藥例數，48h鎮痛泵總按壓次數以及術后鎮痛期間不良反應發生情況，于術后48h評價患者滿意度。結果3組患者各時間點MAP和SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），C組患者的HR在術后4h、12h、24h及48h均顯著低于A組和B組（P<0.05）。B組和C組術后4h、12h及24h的VAS評分均明顯低于同時間點A組（P<0.05）；B組和C組鎮痛泵總按壓次數明顯少于A組，C組又明顯少于B組（P<0.05）；A、C組總不良反應發生率明顯低于B組（P<0.05），C組又明顯低于A組（P<0.05）；C組術后鎮痛的滿意度顯著高于A組和B組（P<0.05）。結論右美托咪啶復合布托啡諾用于腹腔鏡下膽囊切除術后患者自控鎮痛效果滿意，可減少布托啡諾用量，降低不良反應發生率，提高患者對術后鎮痛滿意度。

右美托咪啶；布托啡諾；自控鎮痛

安全有效的術后鎮痛長期以來都是麻醉醫師追求的目標。但根據以往臨床研究，單一模式或藥物術后鎮痛很難達到上述目的。因此提出多模式鎮痛[1]，即聯合應用不同作用機制的藥物或通過不同途徑給藥，以提高鎮痛效果并減少不良反應。高選擇性的α2受體激動劑右美托咪啶和阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾，具有鎮痛作用強、不良反應少等優點。兩者合用于術后鎮痛的研究報道目前較為少見。本研究觀察右美托咪啶復合布托啡諾用于術后靜脈鎮痛的效果，旨在為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月-2015年6月于南通大學附屬醫院擬在全身麻醉下擇期行腹腔鏡下膽囊切除術的患者90例。其中，男性52例，女性38例，年齡25～70歲，體重50～85 kg，身高150～180 cm，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均無嚴重的精神神經疾病、心血管疾病及內分泌疾病，心肺、肝腎功能及電解質正常，近期未服用鎮靜藥、鎮痛藥、抗抑郁藥、β受體阻滯劑，無慢性疼痛史。采用隨機數字表法將患者平均分為3組，即低劑量布托啡諾組（A組）、高劑量布托啡諾組（B組）、低劑量布托啡諾+右美托咪啶組（c組），每組30例。所有患者和麻醉醫師都不知分組情況。本研究經南通大學附屬醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法術前禁食8h，禁飲4h，術前30min給予長托寧0.5 mg肌肉注射。入室后監測心電圖（ECG）、無創血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）。麻醉誘導：靜脈推注咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，經口插入氣管導管后接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注異丙酚2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min），間斷靜脈注射順式阿曲庫銨。于手術結束前縫皮時停用異丙酚和瑞芬太尼，緩慢靜脈注射布托啡諾（批號：14042132，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）1mg。手術結束后連接PCIA泵（上海博創醫療設備有限公司）。A組采用布托啡諾10mg+阿扎司瓊10 mg，B組采用布托啡諾15 mg+阿扎司瓊10 mg，C組采用布托啡諾10 mg+右美托咪啶（批號14051332，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）200μg+阿扎司瓊10mg，均用生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注速率2ml/h，單次給藥劑量1ml，鎖定時間15min。

1.2.2監測指標及處理采用VAS評分評價疼痛程度，以0～10分表示。（0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛），若疼痛明顯（VAS>4分），則認為鎮痛效果差，追加布托啡諾1 mg作為補救；若5 min后仍不能達到滿意則退出本研究，改用其他鎮痛方法。采用Ramsay評分評價鎮靜程度（躁動不安為1分；清醒安靜合作為2分；嗜睡，指令反應敏捷為3分；淺睡眠，可喚醒為4分；入睡，對呼叫反應遲鈍為5分；深睡，刺激無反應為6分）。監測并記錄術后4h、12 h、24 h及48 h的MAP、HR、SpO2、VAS評分、Ramsay評分、追加鎮痛藥例數；于術后48 h記錄按壓鎮痛泵次數，評價患者對術后鎮痛的滿意度（優：自我感覺良好、舒適；良：沒有明顯的不適感；差：止痛不全或惡心嘔吐，或有其他不適感覺。優和良為滿意，差為不滿意）；記錄術后鎮痛期間不良反應，如惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、瘙癢、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等。如果出現惡心嘔吐時，靜脈注射阿扎司瓊2 mg；出現瘙癢時予靜脈注射苯海拉明10 mg；發生心動過緩（HR<50次/min）時，予阿托品0.5 mg靜脈注射，必要時重復；低血壓（收縮壓<80 mmHg或較基礎血壓降低>30%）時，加速輸液，同時予麻黃堿5 mg靜脈注射，必要時重復；過度鎮靜（Ramsay評分≥5分）、呼吸抑制（SpO2<90%或呼吸次數<10次/分)或需3種及以上藥物來治療惡心、嘔吐、瘙癢時停止鎮痛，退出研究。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，不同時間點的比較用重復測量設計的方差分析，同一時間點3組間比較用單因素方差分析；計數資料用率表示，計數資料比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.13組患者一般資料比較

3組患者一般狀況、年齡、性別、身高、體重，手術時間等無組間差異（P>0.05）。所有病例均取得較滿意的麻醉效果，無術中知曉，術后迅速蘇醒。所有患者均順利完成研究，未有退出研究。

2.23組患者各時間點生命體征、VAS、Ramsay評分比較

3組患者各時間點MAP、SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），C組患者的HR在術后4、12、24和48h均顯著低于A和B組（P<0.05）。與A組比較，B、C組在術后4、12和24 h的VAS評分明顯降低（P<0.05）。3組患者各時間點的Ramsay評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表13　組患者術后各時間點生命體征、VAS、Ramsay評分的比較（±s）

表13　組患者術后各時間點生命體征、VAS、Ramsay評分的比較（±s）

注：1）與A組比較，P<0.05；2）與B組比較，P<0.05

指標4h12h24h48hF值P值MAP/mmHg A組105.2±7.5103.7±4.3104.7±5.6105.6±6.82.2130.589 B組103.5±4.5104.3±5.8103.2±3.3104.1±3.52.5710.358 C組103.2±6.3104.2±5.2105.3±3.8103.5±5.51.8920.635 F值，P值0.93，0.8450.99，0.3231.22，0.5322.16，0.652 HR/（次/分）A組73.3±5.675.2±5.874.5±6.673.9±4.61.9300.456 B組72.2±4.474.8±6.774.9±6.373.2±4.90.9620.653 C組65.1±4.41）2）65.5±6.51）2）64.2±7.41）2）65.9±3.31）2）3.3220.326 F值，P值24.67，0.01234.21，0.02355.67，0.01260.01，0.015 SpO2/% A組97.5±5.696.2±5.396.5±5.897.1±3.23.2340.872 B組96.5±6.395.8±5.295.8±7.296.1±5.51.5630.563 C組96.9±3.396.1±5.896.7±4.897.2±5.70.9910.765 F值，P值0.36，0.6630.16，0.3831.65，0.5631.89，0.371 VAS/分A組3.5±0.83.1±0.92.8±0.51.9±0.39.8600.032 B組2.5±0.71）2.3±0.81）2.0±0.51）1.8±0.3121.3330.023 C組2.4±0.61）2.2±0.31）2.0±0.61）1.7±0.244.2120.012 F值，P值60.02，0.00331.23，0.02243.27，0.0133.56，0.292 Ramsay/分A組2.3±0.32.3±0.52.1±0.62.0±0.20.2310.010 B組2.5±0.52.4±0.32.2±0.32.1±0.51.4520.015 C組2.5±0.62.4±0.32.3±0.22.1±0.50.6910.023 F值，P值2.54，0.6750.98，0.4381.33，0.7620.91，0.539

2.33組患者追加補救鎮痛藥例數及術后48h鎮痛泵按壓總次數比較

A組有1例患者追加補救鎮痛藥，B組和C組均無患者追加補救藥。A組術后鎮痛泵按壓總次數為（12.3±3.6）次，B組為（8.1±4.3）次，C組為（4.2± 2.3）次。B組和C組按壓總次數明顯少于A組，且C組少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.43組患者不良反應發生情況比較

與B組比較，A組和C組術后總不良反應發生率降低（P<0.05）；與A組比較，C組術后總不良反應發生率降低（P<0.05）。見表2。

表23　組患者術后不良反應的比較例

2.53組患者對術后鎮痛滿意度比較

與A組和B組比較，C組對術后鎮痛的總體滿意度升高（P<0.05）。見表3。

表33　組患者滿意度的比較例

3 討論

術后疼痛若處理不當，不僅影響患者的生理心理，還會增加術后并發癥，影響手術預后，延長住院時間；而良好的術后鎮痛，不但可消除患者緊張情緒及疼痛，使患者舒適度過術后恢復期，還可糾正術后高代謝及內分泌異常，促進患者康復。為了安全有效地進行術后鎮痛，使用不同類型鎮痛藥物行多模式鎮痛是當前推薦方案。

布托啡諾于21世紀初推廣應用于臨床，系新型阿片類鎮痛藥，屬μ受體部分激動劑、κ受體完全激動劑，其對δ阿片受體亦有優勢拮抗力,因此具有良好的鎮痛鎮靜作用，且呼吸抑制和藥物依賴發生率低，適用于術后靜脈自控鎮痛。但大劑量易導致嗜睡、頭暈、惡心及嘔吐等不良反應[2]。而右美托咪定是一種新型的選擇性α2腎上腺素受體激動劑，主要作用于中樞藍斑核及脊髓后腳突觸前的α2受體，具有明顯的鎮靜、鎮痛及抗交感作用[3]，而對呼吸幾乎沒有抑制作用[4]。但右美托咪啶僅具有中度鎮痛，故只用作術后鎮痛的輔助用藥。有研究表明，靜脈注射右美托咪啶可減少麻醉藥及阿片類藥物的用量[5]。因此，本研究將右美托咪啶復合布托啡諾用于PCIA，觀察其鎮痛效果及安全性。

結果顯示，3組患者各時間點MAP和SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明右美托咪啶有穩定血流動力學作用，且無明顯的呼吸抑制作用。C組患者的HR在術后4 h、12 h、24 h及48 h均顯著低于A組和B組（P<0.05），表明右美托咪啶有明顯的抗交感作用,與WIJEYSUNDERA等[6]研究結果一致。

本研究發現，B組和C組在術后4 h、12 h及24 h的VAS評分均低于A組；B組和C組術后48 h鎮痛泵按壓總次數少于A組，且C組少于B組，可見右美托咪啶具有良好可靠的鎮痛效果，能減少阿片類藥物的用量。這與BELGRADE等[7]及SITILCI等[8]的實驗結果一致，原因可能為右美托咪啶與布托啡諾等阿片類藥物的作用機制不同，右美托咪啶通過激活腦內藍斑區域及脊髓α2腎上腺能受體而發揮鎮痛作用，將二者聯合應用時，作用于不同位點而產生了協同鎮痛效應。本研究結果顯示，C組在術后4 h、12 h及24 h VAS評分顯著低于A組，但兩組同時點Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義，可能與右美托咪啶類似于正常睡眠的“清醒鎮靜”特點有關。此外，右美托咪啶鎮靜呈劑量依賴性，而本研究中右美托咪啶是在與布托啡諾聯合用于靜脈自控鎮痛前提下,平均消耗量僅為0.07μg/（kg·h），遠低于推薦鎮靜劑量的0.2～0.7μg/（kg·h）。

有研究表明[9]，右美托咪啶有降低術后惡心嘔吐的作用。本研究結果也發現，將右美托咪啶與布托啡諾聯合應用，明顯降低術后鎮痛期間惡心、嘔吐、頭暈等不良反應發生率，提高患者滿意度。可能原因為：①右美托咪啶通過抑制交感神經興奮性而降低兒茶酚胺釋放。②右美托咪啶直接作用中樞的α2受體，通過突觸前機制調節胃酸分泌，從而產生明顯的抗嘔吐作用[10]。③右美托咪啶能減少阿片類藥物劑量。此外，右美托咪啶本身具有一定的鎮痛、鎮靜作用，能減輕疼痛引起的不適感，這可能也是鎮痛滿意度提高的原因之一。

綜上所述，右美托咪啶復合布托啡諾用于腹腔鏡下膽囊切除術后患者自控鎮痛，血流動力學平穩，鎮痛、鎮靜效果好，減少布托啡諾的用量，降低不良反應發生率，患者滿意度高，可為臨床選用。

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（張西倩編輯）

Effect of Dexmedetomidine combined with Butorphanol for postoperative patient-controlled intravenous analgesia

Ju Yao，Sai-sai Huang
（Department of Anesthesiology，Hospital Affiliated to Nantong University，Nantong，Jiangsu 226001，China）

Objective To evaluate the effect of Dexmedetomidine combined with Butorphanol for postoperative patient-controlled intravenous analgesia（PCIA）.Methods Ninety patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into three groups（30 in each）.The patients in the group A received Butorphanol 10 mg combined with Azasetron 10 mg，the patients in the group B received Butorphanol 15 mg combined with Azasetron 10 mg，the patients in the group C received Butorphanol 10 mg combined with Dexmedetomidine 200 μg and Azasetron 10 mg.The analgesic pump was set in all the groups as follows:background infusion rate 2 ml/h，single bolus dose 1 ml，lockout interval 15 min，with the total volume of 100 ml.Butorphanol 1 mg was given before the end of the operation and PCIA was performed in all the patients after operation.MAP，SpO2，HR，VAS scores，Ramsay sedation scores，and the number of patients requiring rescue analgesics were recorded at 4，12，24 and 48 h after operation.The total pressing times of the PCA button，the overall satisfaction of analgesia and postoperative complications were recorded 48 h after operation.Results There was no significant difference in MAP or SpO2at various time among the three groups（P＞0.05）.The HR in the group C was significantly lower than that in the groups A andB at 4，12，24 and 48 h after surgery（P＜0.05）.The VAS scores of the groups B and C at 4，12 and 24 h after surgery were lower than the corresponding ones of the group A（P＜0.05）.The total pressing times of the analgesic pump in the groups B and C were fewer than those in the group A（P＜0.05）.The overall incidence of adverse reactions in the group C was significantly lower than that in the group A which was in turn lower than the incidence in the group B（P＜0.05）.The postoperative analgesia satisfaction of the patients in the group C was significantly higher than that in the groups A and B（P＜0.05）.Conclusions Combination of Dexmedetomidine with Butorphanol has satisfactory analgesic effect for PCIA，can reduce the consumption of Butorphanol and decrease the incidence of adverse reactions.

Dexmedetomidine；Butorphanol；analgesia；patient-controlled analgesia

R 614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.027

1005-8982（2016）18-0131-05

2016-02-03