經顳枕部腦溝入路側腦室三角區腦膜瘤的手術治療

王重韌，趙明，徐欣，尤宇，韓磊，趙四軍

（鄭州大學附屬腫瘤醫院神經外科，河南鄭州450008）

經顳枕部腦溝入路側腦室三角區腦膜瘤的手術治療

王重韌，趙明，徐欣，尤宇，韓磊，趙四軍

（鄭州大學附屬腫瘤醫院神經外科，河南鄭州450008）

目的探討經顳枕部腦溝入路手術治療側腦室三角區腦膜瘤的手術特點和治療效果。方法采用顳枕部腦溝入路對26例側腦室三角區腦膜瘤患者行顯微手術治療。結果所有患者腫瘤均達SimpsonⅠ級切除，術后1例出現梗阻性腦積水，給予側腦室腹腔分流術后癥狀緩解，2例出現癲癇大發作，給予服用丙戊酸鈉控制癥狀，2例出現不完全性感覺性失語，1例術后2d瘤腔出血，再次手術血腫清除后對側肢體輕癱，無手術死亡。結論經顳枕部腦溝入路減少了對周圍重要腦組織的損傷，顯露腫瘤充分，是治療側腦室三角區腦膜瘤較好的手術入路。

側腦室三角區；經腦溝入路；腦膜瘤

側腦室三角區是腦膜瘤的好發部位，盡管腫瘤位置深在，大多數腫瘤多可通過不同的手術入路成功切除。鄭州大學附屬腫瘤醫院神經外科2010年8月-2014年11月在神經導航的輔助下采用顳枕腦溝入路顯微手術治療26例側腦室三角區腦膜瘤，手術效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2010年8月-2014年11月鄭州大學附屬腫瘤醫院神經外科收治的經病理證實的側腦室三角區腦膜瘤26例。其中，男性11例，女性15例；年齡29～67歲，平均41.8歲；臨床表現頭暈13例，記憶力減退9例，頭痛5例，癲癇發作3例，肢體乏力2例，肢體麻木3例，偏盲3例，7例無明顯癥狀；26例術前均行頭顱MRI的平掃及薄層（層厚1 mm）增強、功能磁共振檢查，腫瘤位于左側腦室14例，右側腦室12例，腫瘤最大直徑2～3 cm者6例，3～4 cm者11例，4～5 cm者5例，5～6 cm者4例，腫瘤平均直徑4.8cm，腫瘤質地軟5例，軟硬不均勻10例，較韌11例，6例伴有局部腦室擴張，其中顳角擴張4例，枕角擴張2例。

1.2手術方法

全身麻醉成功后，側臥位，Mayfield頭架固定，神經導航指引下選定距離腫瘤路徑最短且避開功能區的顳枕部腦溝作為開顱點，手術切口多選用直切口，以開顱點為中心做3 cm大小骨窗，充分懸吊硬腦膜避免術中出現硬膜外血腫，剪開硬腦膜后充分打開顳枕部腦溝并沿神經導航實時指引下到達腫瘤，顯微鏡下對于腫瘤體積較小者沿腫瘤邊界分離后，在脈絡叢處將供血動脈離短后完整取出腫瘤，腫瘤體積較大且者，在超聲吸引器及變頻刀輔助下行囊內切除后，再分塊力爭將腫瘤完全切除。見圖1~3。

圖1　左側三角區巨大腦膜瘤軸位增強，腫瘤向外側生長靠近皮質表面

圖2　神經導航術前確定骨窗范圍及手術路徑（黃線），術中沿手術路徑進入

圖3　術后軸位增強

2 結果

術后MRI增強掃描證實所有患者腫瘤均達SimpsonⅠ級切除。術后1例術后出現梗阻性腦積水，給予側腦室腹腔分流術后癥狀緩解，2例出現癲癇大發作，給予服用丙戊酸鈉控制癥狀，2例出現不完全性感覺性失語，2例術后同向性偏盲，均在半年內恢復正常，1例術后2d瘤腔出血，再次手術血腫清除后對側肢體輕癱,無手術死亡。術后26例隨訪6～24個月，無腫瘤復發。

3 討論

側腦室三角區手術入路包括經顳中回后部入路，經顳頂部入路、經頂枕部入路，經縱裂-楔葉前回或扣帶回入路、經對側大腦鐮-楔葉前回入路，經側副溝入路等[1-4]。經顳枕部入路因其手術通道通常較短且多直對腫瘤的最長直徑，顯露腫瘤的角度最好而在臨床應用較早也較為廣泛，尤其適合腫瘤體積較大、腫瘤遠端靠近皮質或伴有局部腦室擴張的患者[5]。本組術中配合神經導航規劃目標腦溝位置，并實時指導皮質造瘺的方向，所有患者術中腫瘤顯露良好，均達SimpsonⅠ級切除。本組患者術后2例出現不完全感覺性失語，考慮開放腦溝前端距離角回過近，術中損傷所致，本院醫護人員正在考慮對優勢半球側病變術中配合術中喚醒及皮層電刺激確定韋尼克區（Wernick's area）語言區的范圍，以此減少此類并發癥的發生[6]。術后2例出現同向性偏盲考慮與術中直接損傷側腦室顳角外側壁或上壁的視放射纖維有關。

本院贊同大多數作者認為腦室內腫瘤的術后并發癥多與術中處理不當有關的觀點[7]。切除腫瘤過程中應根據腫瘤大小、質地、血供來選擇合適的切除方式，一般腫瘤最大直徑<3cm者，往往可以選擇分離后整塊切除的方式進行。但需要注意的是，此時的脈絡膜前動脈位于腫瘤的前下方，在電凝離斷前切勿過度向外牽拉，造成深部出血。隨著腫瘤的增大，腫瘤血供通常豐富甚至極為豐富，術前本組8例腫瘤直徑>3 cm患者術前TW2影像上可發現大量迂曲增生的流空血管。對于此類腫瘤較大的病例有文獻指出應快速行瘤內切除，直至腦脊液流出，顱內壓下降[8]。在實際手術操作中發現，采用快速減瘤的方式進行手術往往在短時間內會出現快速大量失血，術野不清楚，止血困難，容易產生失血性休克、急性腦膨出、重要神經組織及血管的損傷。術中應配合超聲吸引器和變頻刀采用邊切除邊止血的方法分塊切除，以確保手術安全。

本組術后并發癥發生率26.9%，其中1例術后出現梗阻性腦積水，1例術后2d瘤腔出血，嚴重并發癥的發生率為7.6%。為了減少手術并發癥的發生，本院體會在圍手術期過程中應注意以下幾點：①在暴露腫瘤過程中配合神經導航術中實時定位腫瘤位置；②切除腫瘤過程中積極有效地控制腫瘤出血同樣避免了盲目操作對腦組織的損傷，減少腦室內積血術后產生急性梗阻性腦積水的機會；③術后應高度重視發生腦水腫、腦室內出血、遠隔部位出血、梗阻性腦積水等嚴重并發癥的可能性，術后早期、定期復查CT對此至關重要。

[1]WANG S,SALMA A,AMMIRATI M.Posterior interhemispheric transfalx transprecuneus approach to the atrium of the lateral ventricle:a cadaveric study[J].J Neurosurg,2010,113(1):949-954.

[2]YASARGIL M G,ABDULRAUF S I.Surgery of intraventricular tumors[J].Neurosurgery,2008,3(Suppl):1029-1041.

[3]LUCAS T H,ELLENBOGEN R G.Approaches to the ventricular system[J].Neurosurg,2011,21(3):50-59.

[4]D'ANGELO V A,GALARZA M,CATAPANO D,et al.Lateral ventricle tumors:surgical strategies according to tumor origin anddevelopment-a series of 72 cases[J].Neurosurgery,2005,56(1): 36-45.

[5]尤彬生,張健,程彥昊,等.電磁導航輔助下顯微手術切除側腦室內腦膜瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志,2014,19(8):354.

[6]WINSTON G P,YOGARAJAH M,SYMMS M R,et al.Diffusion tensor imaging tractography to visualize the relationship of the optic radiation to epileptogenic lesions prior to neurosurgery[J]. Epilepsia,2011,52(8):1430-1438.

[7]FUSCO D J,SPETZLER R F.Surgical considerations for intraventricular meningiomas[J].World Neurosurg,2015,83(4):460-461.

[8]張義,趙衛東,羅青陽,等.側腦室三角區腫瘤的手術治療(附2l例報告)[J].中國神經精神疾病雜志,2007,33(11):691-693.

（張西倩編輯）

R 739.45

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.029

1005-8982（2016）18-0140-02

2016-01-25

趙明，主任醫師，E-mail：zm6392@sina.com